Вправление костей при переломах, репозиция костных отломков

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Когда выполняется репозиция переломов

Простой перелом и перелом со смещением

Сопоставление отломков (репозиция) необходима во всех случаях, когда происходит смещение отломков. Внешне это проявляется деформацией конечности, ее укорочением, нарастанием отека и выраженным болевым синдромом. В таких случаях пострадавшему сразу накладывают иммобилизирующую шину и направляют в специализированное травматологическое отделение, где под рентген-контролем и обезболиванием выполнят репозицию и фиксацию.

В случаях переломов без смещения по типу трещины в сопоставлении нет необходимости, а лишь в иммобилизации – наложении шины. Примером является перелом лучевой кости в типичном месте без смещения. Также репозиция не выполняется при компрессионных переломах позвонков (уменьшение высоты). Если же разрушение позвонков значительное, выполняется вертебропластика позвоночника – открытое вправление и фиксация, или же удаление раздробленного позвонка с замещением титановым протезом.

Обезболивание

Обезболивание при переломах обеспечивают
введением в гематому в области перелома
раствора прокаина, лидокаина, тримекаина.
Для этого кожу в зоне перелома обрабатывают
спиртовым раствором йода. В шприц
вместимостью 10 мл набирают раствор
прокаина, инфильтрируют кожу и продвигают
длинную иглу к месту перелома (рис.

71),
вводят 3-5 мл прокаина и путём потягивания
поршня шприца определяют наличие крови.
Появление струйки крови в шприце
свидетельствует о положении иглы в
гематоме в месте перелома. Вводят 20 мл
1-2% раствора прокаина, что обеспечивает
достаточное обезболивание места перелома
на 1,5-2 ч. Если при пункции не удалось
попасть в гематому, иглу извлекают,
определяют более точно место перелома
и пунктируют повторно. Введение раствора
прокаина вне гематомы не обеспечивает
анестезии места перелома.

Рис. 71. Обезболивание при
переломе бедра.

Если ввести анестетический препарат в
место перелома не удаётся, можно применить
футлярную блокаду конечности выше этого
места или проводниковую анестезию,
блокаду нервного сплетения. При
недостаточности местной анестезии
применяют наркоз.

Какие бывают виды репозиции

Скелетное вытяжение

Вправление костей при переломах, репозиция костных отломков

По времени сопоставление переломов может быть одномоментным и постепенным. Одномоментное выполняется в течение одной процедуры, заканчивается фиксацией кости тем или иным методом. Но бывают случаи, когда одномоментно выполнить репозицию невозможно. Тогда применяется метод постепенного сопоставления. Примером являются компрессионные переломы позвоночника, когда выполняют постепенную поэтапную его реклинацию (разгибание) на кровати, периодически меняя ее угол. То есть через определенное время увеличивают высоту клина, подкладываемого под спину больного.

Другим примером постепенной или динамической репозиции является скелетное вытяжение, когда в проксимальный и дистальный отделы кости поперечно проводятся спицы, к ним крепятся скобы, а к скобам шнуры с системой блоков и грузами. Постепенно увеличивая груз, вызывают расслабление мышц конечности и параллельно с этим отломки возвращаются на свое место.

Закрытое сопоставление выполняется под рентген-контролем, при небольших смещениях отломков, путем их ручного вправления. Открытая репозиция – это сопоставление хирургическим методом, когда открывают кость, укладывают на место отломки и фиксируют их. При внутрисуставных переломах возможна малотравматичная операция – артроскопия суставов, выполняемая через зонд с видеокамерой, когда отломки фиксируют к своему месту с помощью инструментов, вводимых через небольшие надрезы кожи.

Вывих голени

Вывих бедра характеризуется клиническими
признаками вывихов с типичным положением
конечности. Задний вывих встречается
чаще, чем передний, при нём нога ротирована
кнутри (при переднем вывихе — кнаружи).
Самый частый вывих подвздошный, при нём
головка бедренной кости смещена кзади
и кверху от вертлужной впадины. Вправление
производят под наркозом по методу
Кохера.

Рис. 90. Вправление вывиха плеча
по методу Мота.

Рис. 91. Вправление вывиха бедра
по методу Джанелидзе: а — положение
больного перед вправлением; б — вправление
вывиха.

Для вправления вывиха бедра по методу
Джанелидзе больного укладывают на
стол со свободно свисающей ногой на
15-20 мин. Помощник фиксирует таз больного
руками, прижимая его к столу, а хирург,
надавливая коленом на голень согнутой
ноги больного при небольшом отведении
кнаружи, производит устранение вывиха
(рис. 91).

После устранения вывиха по любому из
способов производят рентгенологический
контроль и назначают постельный режим
до 3-4 нед, после чего в течение 4 нед ходят
с помощью костылей.

Вывих голени сопровождается повреждением
связочного аппарата и характеризуется
определённым положением голени.
Вправление вывиха голени производят
под общим обезболиванием, обеспечивая
тягу конечности по длине. После вправления
накладывают гипсовую повязку от лодыжек
до средней трети бедра. Если вправить
вывих при условии хорошего обезболивания
не удалось (ущемление в суставе мягких
тканей или отломка кости), показана
срочная операция — открытое устранение
вывиха.

Когда назначается

По существу репозиция — это восстановление анатомического строения кости, воссоединение отломков для их правильного сращения и заживления травмы. Именно с этого начинается лечение перелома. Репозиция или вправление сломанной кости назначается при вероятности смещения, которое можно заподозрить по нескольким признакам:

  • деформация конечности;
  • выраженный болевой синдром;
  • нарастание отека;
  • ограничение подвижности;
  • появление подвижности там, где ее быть не должно.

При подозрении на перелом с вероятным смещением костных отломков очень важно вовремя осуществить репозицию, так как отсутствие экстренной медицинской помощи чревато множеством осложнений, например, некроз мягких тканей, нарушение кровообращения, снижение чувствительности, паралич и т.д. Процедура проводится в травматологическом отделении после рентгенологического обследования под местной анестезией. После вправления вновь осуществляется рентген-контроль, и при необходимости репозиция проводится повторно.

Разновидности

По времени репозиция может быть одномоментной или постепенной. По методу осуществления выделяют открытое и закрытое вправление травмированной кости. Одномоментное совмещение отломков вручную или с использованием специальных аппаратов выполняется за одну процедуру, после которой поврежденная конечность фиксируется гипсовой повязкой. Если за один раз вправить кость не удается, то используется способ постепенной репозиции.

Одномоментное вправление назначается в следующих случаях:

  1. Перелом ключицы.
  2. Травмы кистей.
  3. Нарушение целостности костей стоп.
  4. Переломы длинных трубчатых костей.
  5. Травмирование лучевой кости.

Постепенное вправление осуществляется при помощи вне очагового компрессионно-дистракционного остеосинтеза, а также способом скелетного вытяжения.

Если у пациента диагностирован внутрисуставной перелом, то ему показана малоинвазивная операция под названием артроскопия, которая проводится при помощи зонда с видеокамерой. В случаях, когда травма сопровождается нарушением целостности кожного покрова, либо установлен множественный или не вправляемый перелом, то тогда назначается открытая репозиция, относящаяся к хирургическим операциям. В ходе оперативного вмешательства используются специальные фиксирующие конструкции из металла.

Показания для открытого вправления:

  • образование ложных суставов;
  • открытые травмы;
  • дисфункции из-за неправильного сращения кости;
  • повреждение кровеносных сосудов или внутренних органов отломками сломанной кости;
  • сухожилия или мышцы между фрагментами поврежденной кости.

При всех указанных случаях проведение закрытой репозиции невозможно, поэтому проводится открытая. Ее основные преимущества – это возможность наиболее правильного совмещения и тщательной фиксации. Однако имеются и недостатки:

  1. Риск остеомиелита.
  2. Травмы мягких тканей в процессе операции.
  3. Необходимость повторной операции для удаления фиксирующих приспособлений.

Выделяют открытую и закрытую репозицию, а также одномоментную и постепенную.

Открытая

Для открытого вправления необходимо обнажить место перелома. Поэтому выполняется оно во время оперативного вмешательства. Вначале осуществляется анестезия, а затем травматолог приступает к осуществлению доступа к перелому.

Репозиция костных отломков выполняется с помощью специальных костодержателей. Обычно применяют тракцию конечности по оси, для которой используют ассистента или механические растягивающие приспособления. После устранения смещения отломков производят их фиксацию металлическими  конструкциями.

При наличии диастаза (расстояния между отломками) сломанную кость поворачивают по своей оси, стараясь как можно плотнее сопоставить куски костной ткани.

Закрытая

Для выполнения закрытого вправления не требуется выполнять разрез кожи и обнажать кости. Производится оно обычно вручную, но иногда применяют различные тракционные аппараты.

Существует много способов репозиции перелома, а для каждой локализации есть свои особенности. Главным моментом любой подобной манипуляции является растяжение сегмента конечности по оси и выполнение движений, которые обратны механизму травмы.

Вправление костей при переломах, репозиция костных отломков

Проводится вправление под местной, проводниковой или внутривенной анестезией. Обычно выполняется не более двух или трех попыток. В конце необходима иммобилизация гипсовой лонгетой и рентген-контроль.

Суть одномоментной репозиции заключается в том, что выполняется она за несколько последовательных непродолжительных движений. Одномоментное репонирование чаще выполняют вручную с помощью физической силы травматолога и ассистента. Также можно использовать репозиционные аппараты и приспособления, которые позволяют более прочно и длительно удерживать отломки без особых усилий.

Постепенная

Постепенное вправление предполагает длительное тракционное воздействие на поврежденную конечность. Для этого в травматологии используют скелетное вытяжение. Это метод вправления перелома с помощью грузов определенного веса.

Исходя из локализации повреждения, проводят спицу через выбранную точку в кости. При переломах плеча или надплечья чаще вводят спицу через локтевой отросток, а при разрывах крестцово-подвздошного сочленения, травмах таза и нижних конечностей через мыщелки бедра, апофиз большеберцовой кости и пяточную кость. Выполняется манипуляция под местной анестезией. Срок пребывания в постели и неподвижного положения конечности составляет около 1-2 месяцев.

Основной метод фиксации конечностей после закрытой одномоментной репозиции или после скелетного вытяжения –это гипсовая иммобилизация. В некоторых случаях гипс можно заменить специальным ортезом, который очень удобен для фиксации суставов. Заменителем гипса также может служить материал турбокаст.

Реже применяются различные мягкие повязки (бинтовая, лейкопластырная). После удачной репозиции гипсовая лонгетная повязка должна накладываться в физиологическом положении или в положении гиперкоррекции.

Выделяют следующие виды гипсовых повязок:

  • циркулярная;
  • лонгетная;
  • глубокая U-образная;
  • окончатая;
  • шарнирная.

Во время операции при открытом вправлении для фиксации костных отломков используют различные виды остеосинтеза. К ним относят накостный остеосинтез пластиной с винтами, внутрикостный остеосинтез штифтами, а также фиксацию винтами, спицами, металлической проволокой.

При открытых повреждениях очень часто применяют аппараты внешней фиксации. Наиболее популярны стержневые конструкции и аппарат Илизарова. При стабильном остеосинтезе дополнительная фиксация не требуется.

Так как это очень сложная операция, которая требует высокой точности выполнения, лучше всего проводить манипуляцию в первые сутки после травмы. Но не всегда это возможно, поэтому остеосинтез можно разделить на 2 вида с учетом времени выполнения: первичный и отсроченный. Последняя разновидность требует более точной диагностики, ведь бывают случаи образования ложного сустава или неправильного сращивания костей. В любом случае операция будет проведена только после диагностирования и осмотра. Для этого используют УЗИ, рентген и компьютерную томографию.

Следующий способ классификации видов этой операции зависит от метода введения фиксирующих элементов. Различают всего 2 варианта: погружной и наружный.

Первый еще называют внутренним остеосинтезом. Для его проведения пользуются следующими фиксаторами:

  • спицами;
  • штифтами;
  • пластинами;
  • винтами.

Внутрикостный остеосинтез — разновидность погружного способа, при котором фиксатор (гвозди или штифты) вводят под контролем рентгена внутрь кости. Медики осуществляют закрытую и открытую операцию с помощью этой методики, что зависит от зоны и характера перелома. Еще одна методика — накостный остеосинтез. Такая вариация дает возможность соединить кость. Основные фиксаторы:

  • кольца;
  • шурупы;
  • винты;
  • проволока;
  • металлическая лента.

Чрескостный остеосинтез назначают, если фиксатор нужно ввести через стенку трубки кости в поперечном или косопоперечном направлении. Для этого травматолог-ортопед использует спицы или винты. Наружный чрескостный способ репозиции отломков проводится после обнажения зоны перелома.

Для этой операции медики используют специальные дистракционно-компрессионные аппараты, которые стабильно фиксируют пораженный участок. Вариант сращивания позволяет пациенту быстрее восстановиться после операции и обойтись без гипсовой иммобилизации. Отдельно стоит упомянуть об ультразвуковой процедуре. Это новая методика проведения остеосинтеза, которую используют еще не так часто.

Оперативное лечение

К оперативному лечению вывихов прибегают
крайне редко. Показаниями к операции
считают открытые вывихи. При этом
выполняют первичную хирургическую
обработку раны, устраняют вывих,
восстанавливают капсулу сустава,
зашивают рану.

При интерпозиции мягких тканей операция
предусматривает открытое (хирургическое)
вправление вывиха с устранением
интерпозиции тканей и восстановлением
капсулы сустава.

При застарелых вывихах производят
открытое вправление вывиха и восстановление
капсулы сустава.

При привычном вывихе выполняют
пластическую операцию на капсуле
сустава, связках, сухожилиях. Для
укрепления капсулы сустава применяют
местные ткани и синтетические материалы.

Классификация ожогов

1.В зависимости от причины
возникновения: а) термические; б)
химические; в) электрические; г) лучевые.

Вправление костей при переломах, репозиция костных отломков

У взрослых ориентировочно имеет значение
правило «сотни» (возраст общая
площадь ожога, в процентах): до 60 — прогноз
благоприятный, 61-80 — относительно
благоприятный, 81-100 — сомнительный, 101 и
более — неблагоприятный.

Более точным является индекс Франка.
При его вычислении учитывают площадь
и глубину поражения. Индекс Франка
основан на предположении, что глубокий
ожог втрое утяжеляет состояние больного
по сравнению с поверхностным ожогом,
поэтому если 1% поверхностного ожога
приравнивается к 1 ед., то глубокий ожог
— к 3 ед. Сумма показателей поверхностного
и глубокого ожогов составляет индекс
Франка.

Оценка площади поражения

I степень — поражение эпидермиса;

II степень — поражение эпителия до
росткового слоя;

III степень — поражение дермы;

IIIа — некроз эпителия и частично ростковой
зоны с сохранением волосяных луковиц,
сальных и потовых желёз;

III — некроз всей толщи дермы, росткового
слоя, частично подкожной клетчатки;

Вправление костей при переломах, репозиция костных отломков

IV степень — некроз всей толщи кожи и
глубжележащих тканей.

Патогенез

В основе повреждения тканей при ожогах
лежит перегревание, обусловленное
воздействием пламени, пара, кипятка,
раскалённого металла и т.д. Степень
перегревания зависит от температуры
травмирующего агента и времени его
воздействия. Так, воспламенение бензина,
продолжающееся доли секунды, приводит
к перегреванию тканей в течение долей
минуты, действие горячего пара в течение
20 с — к перегреванию их в течение 3 мин.

Термические ожоги кожи появляются при
воздействии термических факторов и
зависят от его продолжительности. Так,
длительное воздействие термических
агентов с более низкой температурой
вызывает такие же повреждения, что и
кратковременное действие термических
агентов высокой температуры. Ожог
возможен при длительном контакте тканей
с термическим агентом невысоких
температур.

Так, действие температуры
42 °С в течение 6 ч приводит к некрозу
кожи. Подобная ситуация возможна при
обкладывании грелками больных, находящихся
в бессознательном состоянии. Термический
агент, температура которого 50 °С, через
3 мин может вызвать некроз кожи. Эта
температура считается пороговой для
эпидермиса, лейкоциты и остеобласты
погибают при температуре 44- 46 °С. Тяжесть
ожога зависит от площади и глубины
поражения.

Правильная оценка способствует
рациональному выбору метода лечения.
Из известных многочисленных схем и
расчётов практическое значение имеют
следующие.

Простой перелом и перелом со смещением

1. Правило «девяток» (рис. 92). Согласно
этому правилу, площадь отдельных областей
тела равна или кратна 9: голова и шея —
9%, верхняя конечность — 9%, передняя
поверхность туловища — 18%, задняя
поверхность туловища — 18%, нижняя
конечность — 18% (бедро — 9%, голень и стопа
— 9%), наружные половые органы — 1%.

2. Правило «ладони», применяемое при
ограниченных ожогах, особенно расположенных
в различных участках тела, для определения
площади глубокого поражения на фоне
поверхностных ожогов. Размер ладони
взрослого человека составляет 1% всей
поверхности кожи.

3. Правила «девяток» и «ладони» дают
ориентировочную информацию о площади
ожога. Более точно её определяют методами,
основанными на непосредственном
измерении площади (контуры ожога отмечают
на прикладываемой к нему стерильной
прозрачной плёнке, которую накладывают
на сетку с известной площадью, например
на миллиметровую бумагу). Этот метод
позволяет получить данные об абсолютной
площади ожога.

4. Можно пользоваться специальными
таблицами площадей (в см2) отдельных
частей тела: лицо — 500 (3,1%), волосистая
часть головы — 480 (3,0%), грудь и живот — 2990
(18,0%), кисть — 360 (2,25%), спина — 2560 (16,0%) и т.д.

Репозиция отломков при переломах ключицы

При переломах ключицы в средней трети наступает типичное смещение отломков. Чтобы установить периферический отломок (наружный) в оси центрального (внутреннего), необходимо отвести его кнаружи, вверх и кзади.

Для удержания отломков после вправления применяют ватно-марлевую повязку, шину Кузьминского и Чижина, Ситенко и др.

При травмах ключицы периферический отломок подводят под центральный с помощью подъема надплечий и максимального их отведения назад. Выполняют вправление ключицы обычно под местным обезболиванием, при этом пациент сидит.

Ассистент стоит позади пациента и старается развести и поднять надплечья. Травматолог в это время выполняет репозицию путем надавливания на проксимальный отломок. В конце необходимо зафиксировать надплечья в правильном положении с помощью восьмиобразной бинтовой (гипсовой) повязки.

Остеосинтез для сращивания костей

При наложении повязки нельзя ослаблять тягу, иначе процедура окажется малоэффективной.

Репозиция отломков при переломах хирургической шейки плечевой кости

Переломы хирургической шейки плеча делятся на абдукционные (смещение отломков под углом, открытым кнаружи) и аддукционные (смещение отломков под углом, открытым кнутри).

Репозиция отломков при абдукционных переломах. Помощник захватывает дистальный отдел плеча и локтевой сустав, согнутый под острым углом, и производит вытяжение по оси конечности. Одновременно он приводит руку к передней поверхности грудной клетки и придает плечу положение небольшой наружной ротации.

Врач берет сзади плечо пострадавшего на уровне перелома и большим пальцем производит давление на наружную поверхность головки плечевой кости кнутри, а остальными четырьмя пальцами оттягивает дистальный конец плеча кнаружи. Помощник постепенно ослабляет вытяжение за плечо; происходит сближение костных фрагментов. Накладывают глубокий задний гипсовый лонгет от пястно-фаланговых сочленений до противоположной лопатки. Конечность закрепляют на отводящей подушке.

Репозиция отломков при аддукционных переломах. Помощник, взяв руку больного за предплечье и локоть, производит тракцию по длине. Врач фиксирует большим пальцем головку плечевой кости, а другой рукой одновременно с помощником отводит руку больного на 70-80°, а затем, приводя к середине грудной клетки, заканчивает вправление. Накладывают торако-брахиальную гипсовую повязку.

Смещение отломков плечевой кости в значительной мере зависит от уровня перелома.

Техника ручного сопоставления отломков плечевой кости слагается из вытяжения и противовытяжения, установки периферического отломка в оси центрального.

Наряду с ручным способом репозиции отломков при переломах плечевой кости пользуются различными аппаратами (Соколовского, Самарина и др.). Преимущество аппаратного вправления отломков перед ручным заключается в том, что вытяжение производится более плавно с меньшей затратой физических усилий врача. Кроме того, после репозиции отломков повязку накладывают, не нарушая вытяжения до полного затвердевания гипса.

Выполняется чаще под общим наркозом, но допускаются и другие виды. Больной в это время лежит на операционном столе на спине. Различают два принципиально разных варианта перелома хирургической шейки плеча:

  • абдукционный;
  • аддукционный.

Помощник держит руку за согнутое под прямым углом предплечье и осуществляет тракцию конечности по оси. Затем он приводит и немного поворачивает плечо наружу. Врач давит большим пальцем на головку плеча, а оставшимися пальцами отводит дистальный отломок в наружном направлении. Иммобилизируют конечность гипсовой лонгетой по Волковичу или повязкой Дезо.

При вправлении аддукционного перелома ассистент начинает смещать руку вперед до угла 30-40 градусов и параллельно отводит ее до прямого угла. Затем он вращает плечо наружу и сильно тянет по оси. Травматолог исправляет деформацию в области перелома. В конце конечность фиксируют в положении отведения и приведения вперед на 30 градусов с согнутым на 90 градусов предплечьем.

Существует несколько вариантов смещения отломков при данном виде переломов. Особенности смещения зависят от локализации линии излома и тяги конкретной группы мышц. Репозиция в основном выполняется под внутривенной или проводниковой анестезией. Пациент сидит на стуле.

Поврежденное плечо отводят до прямого угла и вперед на 30 градусов. Для вправления переломов диафиза возможно применение специальных аппаратов, которые обеспечивают более точное и надежное сопоставление отломков. Иммобилизацию производят торакобрахиальной повязкой в выгодном положении руки пациента сроком до 2-3 месяцев.



Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*