Перелом шейки плечевого сустава

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Главные причины травмы

Практически все переломы происходят по похожим причинам. Не исключение и травма шейки плеча, которая случается вследствие падения с высоты, автодорожных происшествий. При падении человека на руку, совершается давление на кость по оси.

Перелом шейки плечевой кости, произошедший в результате заболевания костной системы – остеопороза, случается из-за хрупкости и пористости костной ткани.

Кости здорового человека достаточно прочные и выдерживают большие нагрузки. Заболевания, способствующие разрушению костной ткани (нарушение обмена веществ, заболевания почек, гормональные и генетические изменения), приводят к нарушению структуры и их прочности.

Переломы, произошедшие вследствие заболеваний кости, чаще всего наблюдаются у пожилых людей. Достаточно получить непрямой удар и у них происходят травмы шейки плеча, связанные с возрастной гормональной перестройкой и прекращением роста метафиза на плечевой кости.

У пожилых женщин изменения в костной структуре связывают с наступлением менопаузы.

Немаловажное значение имеет здоровый образ жизни. Вредные привычки, воздействие радиации и химических веществ оказывает отрицательное влияние не только на организм в целом, но на структуру и состояние костных тканей.

Основной причиной переломов такого характера считается непрямое механическое воздействие. Например, при падении на кисть или локоть.

При этом происходит сгибание плечевой кости и одновременное увеличение давления на нее по оси. В редких случаях повреждение является следствием прямого физического воздействия.

Перелом шейки плечевого сустава

Перелом хирургической шейки плеча особенно часто встречается у женщин престарелого возраста. Дамы старше 50 лет подвержены высокому риску травматизации в силу нескольких факторов:

  • климактерический период и развивающийся на его фоне остеопороз костей;
  • изменение структуры костей.

Характер повреждения определяется расположением конечности непосредственно в момент падения. С учетом этого перелом шейки плеча бывает вколоченным, аддукционным и абдукционным. Рассмотрим, что представляет собой каждый из вариантов.

Нельзя сказать, что внутрисуставные переломы плечевой кости встречаются очень часто. Скорее наоборот, и страдают, как правило, люди пожилого возраста.

К перелому может привести падение на руку, при котором основной точкой приложения будет локоть, а вектор действующей силы будет направлен в сторону плечевого сустава.

Для этого варианта характерен перелом анатомической шейки с вклинением дистальной части кости в головку плеча (компрессионный перелом).

При действии травмирующей силы непосредственно на плечевой сустав спереди или сбоку перелом сопровождается отрывом головки плеча от суставной поверхности с полным или частичным ее смещением.

В отличии от компрессионного перелома, такой перелом чреват развитием асептического некроза в плечевом суставе и требует иной тактики лечения. Перелом шейки плечевого сустава (или анатомической шейки плечевой кости) внешне проявляется выраженным отеком области поражения и гиперемией кожных покровов над суставом.

Сустав увеличен в объеме, объем движений в нем резко ограничен, сильнее всего это заметно при попытке пациента поднять руку вверх и отвести кнаружи. При пальпации мы обнаруживаем выраженную болезненность, характерным симптомом будет боль в плечевом суставепри поколачивании по согнутому локтю.

Диагноз надбугоркового перелома плечевой кости не так очевиден, как может показаться. Это состояние приходится дифференцировать с вывихом плечевой кости, переломом плечевой кости в области хирургической шейки (это внесуставной перелом), ушибом плечевого сустава и переломом лопаточной кости.

Помогают уточнить характер повреждения рентгенологические методы обследования.

В процессе обследования пациента мы не только подтверждаем наличие перелома, но и определяем его характер — имеет ли место смещение и отрыв суставной поверхности плечевой кости, либо же мы столкнулись с компрессионным переломом (речь об это шла выше).

Классификация переломов

Плечевой сустав отличается сложным строением, так как представлен в виде сочленения трех лопаточных костей, ключицы и трубчатой кости. Причем переломы могут случаться как в дистальной, так и проксимальной части. Но самыми сложными травмами являются переломы плечевого сустава.

Перелом плечевого сустава: лечение и реабилитационные процедуры

Травму принято классифицировать по области локализации:

Виды переломов данного участка тела могут различаться в зависимости от множества факторов. Так, например, в зависимости о расположения линии перелома по отношению к суставу врачи выделяют внутрисуставные и внесуставные переломы.

Внутрисуставные переломы происходят в той части кости, которая принимает участие в формировании сустава и покрыта суставной капсулой. Также врачи выделяют переломы без смещения и со смещением.

Если речь идет о переломе плечевого сустава со смещением, то врачи диагностируют смещение отломков кости относительно их изначального положения. Для нормализации самочувствия больного отломки надо вернуть на место.

Нередко для этих целей врачи проводят операцию. Переломы без смещения поддаются лечению гораздо быстрее и проще.

Среди таких травм выделяют одиночные и множественные, открытые и закрытые. В зависимости от места расположения повреждения бывают переломы головки, анатомической или хирургической шейки, чрезмыщелковый или тела кости.

По виду повреждения они бывают неосложненными, оскольчатыми или со смещением. Самыми сложными являются переломы со смещением или вколоченные, когда часть одного участка кости входит внутрь другого участка.

Лечение перелома без признаков смещения

При неосложненном переломе рекомендуется амбулаторная терапия. Сначала в место гематомы врач вводит анестетик, а после приступает к наложению гипсовой лонгеты по Турнеру. Грамотная иммобилизация сломанной конечности предупреждает развитие контрактур. Ношение лонгеты рекомендуется в течение 4 недель.

Перелом плечевой кости. Перелом плеча. Перелом шейки плеча.

Следующий этап терапии подразумевает назначение обезболивающих препаратов и УВЧ. На протяжении первого месяца больному рекомендуется комплекс упражнений статического типа. Для прямого воздействия на область перелома применяют фонофорез и электрофорез с медикаментами.

После четырех недель иммобилизации приступают к активной реабилитации. С этой целью можно обратиться в любой центр восстановительного лечения, где специалисты смогут подобрать индивидуальную программу мероприятий. Обычно при неосложненном переломе рекомендуются следующие процедуры:

  • массаж;
  • лазеротерапия;
  • аппликации с парафином;
  • ЛФК;
  • УФ-облучение;
  • бальнеотерапия;
  • ДДТ.

Трудоспособность после такого рода повреждений восстанавливается уже через 2 месяца.

Симптоматика недуга

Переломы шейки плеча характеризуются:

  • умеренной болью, которая обостряется при подвижности и нажатии сустава;
  • при осмотре заметным видоизменением плеча;
  • уменьшением размера плеча;
  • ограничением его двигательных функций и травмированием малого и большого бугорка;
  • при ощупывании в подмышечной зоне выявлением костных осколков;
  • отечностью;
  • наличием гематом при отрыве мягких тканей;
  • наличие синевы из-за сместившегося венозного оттока.

Симптомы перелома плеча довольно яркие и не могут быть не замечены пострадавшим.

Артроскопия плечевого сустава цена, остеосинтез

Чтобы правильно оказать пострадавшему помощь, необходимо знать признаки, которыми сопровождается перелом плеча. При их обнаружении желательно не двигать рукой, чтобы не привести к осложнениям: повреждению сосудов, нервов или смещению костей. Какие симптомы указывают на необходимость обращения к врачу:

  • сильная боль, которая усиливается при движении или постукивании по локтю;
  • ограничение подвижности пострадавшей конечности;
  • наблюдается отек и покраснение мягких тканей;
  • часто видна деформация руки или укорачивание ее;
  • при осмотре и ощупывании конечности врач слышит характерный звук лопающихся пузырьков воздуха.

К признакам перелома шейки плечевой кости относят:

  1. укорочение плеча;
  2. болевые ощущения в месте повреждения;
  3. кровоподтек, отечность в области травмы;
  4. деформирование плеча, если перелом со смещением;
  5. ограничение двигательной функции сустава;
  6. крепитация в области травмы (при пальпации можно нащупать треск осколков кости).

В некоторых случаях при вколоченных переломах, когда один костный отломок вколачивается в другой, вследствие чего получается крепкая фиксация, боль и прочие признаки часто выражены слабо. Поэтому человек, получивший такую травму, может еще пару дней не обращать на нее внимание.

Переломы шейки кости плеча, как и повреждение лучезапястного сустава, зачастую закрытые. Они часто осложняются повреждением нервов, что проявляется в нарушении чувствительности в области кисти и затруднительных движениях в пальцах и кисти.

Признаки перелома большого бугорка заключаются в болевых ощущениях над суставом плеча и хрусте в зоне повреждения при пальпации. При этом сустав практически не опухает, а визуальных проявлений деформации нет.

Также наблюдается ограниченная подвижность, особенно, если отвести плечо в сторону. Причем отведение часто отсутствует полностью, что свидетельствует о травмировании сухожилий надкостной мышцы.

При этом сосуды и нервы при таком типе перелома повреждаются нечасто. Как правило, травмируется надкостная мышца, после чего может произойти внезапное нарушение двигательной функции плеча.

Методы диагностики

При подозрении на перелом необходимо обратиться в травматологическое отделение ближайшей больницы. Первоначально врач должен осмотреть пострадавшего, уточнить имеющиеся жалобы и обстоятельства повреждения. После этого назначается ряд дополнительных обследований для постановки точного диагноза.

Перелом плечевого сустава - лечение и смиптомы

Наибольшей информативностью характеризуется рентгенография плечевого пояса. Снимки обязательно выполняются в двух проекциях: аксиальной и прямой. В случае сомнительных результатов дополнительно может потребоваться КТ. При подозрении на внутрисуставной перелом назначается ультразвуковое исследование.

В медицинском учреждении врач осматривает больного. Чтобы точно определить вид перелома и место повреждения кости, делается рентгенография.

Снимки нужно делать в двух проекциях, чтобы точно рассмотреть месторасположение всех отломков костей. Для определения особенностей внутрисуставных переломов делают УЗИ или МРТ.

Эти методы помогают вовремя выявить повреждение мышц, сосудов и нервов.

Лечение

Для выяснения обстоятельств получения травмы и установки диагноза врач, прежде всего, проводит осмотр, составляет анамнез и назначает дополнительные диагностические мероприятия – компьютерную томографию или МРТ.

Перед началом лечения обязательно прописывается рентгенография, чтобы определить вид перелома, состояние кости малого и большого бугорка.

Различают перелом хирургической шейки плеча нескольких видов:

  • вколоченный;
  • полученный при падении на согнутую руку (аддукционный);
  • полученный при падении на отведенную в сторону (абдукционный).

Перелом шейки плеча предполагает лечение, устранение нарушения общности плечевой кости, находящейся возле сустава. Она бывает со смещением костных отломков или без него.

При лечении перелома плеча без смещения пострадавшему закрепляют конечность в установленном положении и накладывают обычную повязку из гипса, которая используется в течение периода лечения, 4-8 недель.

При лечении перелома плеча со смещением пострадавшему под воздействием местной анестезии проводят репозицию (сопоставление фрагментов кости) и плотно фиксируют совмещенные отломки, затем накладывают гипсовую повязку.

При сложном переломе со смещением отломков и невозможности их быстрого сопоставления применяется хирургическое лечение (эндопротезирование) под полным наркозом с использованием фиксирующих приспособлений из медицинских сплавов.

Вторичное хирургическое вмешательство при переломе плечевой кости со смещением проводят через 4 месяца, чтобы удалить вспомогательные приспособления, используемые при операции.

Специалисты выделяют хирургическое и консервативное лечение вышеописанного явления.

Первичное эндопротезирование плечевого сустава

Способы лечения выбирает врач после тщательнейшего осмотра.

Учитывается возраст, состояние здоровья и вид травмы. Консервативное лечение проводится тогда, когда после травмы наблюдается несильное смещение или его нет совсем.

В этом случае на поврежденную конечность накладывается гипс. Хирургическое лечение предполагает использование различных устройств для фиксации отломков.

В более серьезных ситуациях врачами могут быть использованы интрамедуллярные штифты или специальные пластины. Сильный болевой синдром лечат с помощью обезболивающих лекарств, которые могут вводиться непосредственно в полость сустава.

Самостоятельно принимать препараты для снятия боли нельзя, это может привести к непредсказуемым последствиям. Хирургическое лечение нередко приводит к появлению различных осложнений.

Долгое нахождение конечности в одном и том же положении очень плохо отражается на мышцах и суставах. Когда самочувствие улучшится, пациент может приступать к разработке поврежденного плеча. Все последующие действия, как правило, сопровождаются болевым синдромом, поэтому медиками выписываются обезболивающие препараты.Разработку должен контролировать лечащий врач. В этот период специалисты время от времени назначают прохождение рентгена, после которого могут назначаться или отменятся те или иные физические упражнения.Перелом плечевого сустава подразумевает выполнение следующих упражнений:

При таком повреждении требуется лечение в условиях стационара. В большинстве случаев оно также осуществляется посредством консервативных методик.

Врач с использованием местной или общей анестезии сначала выполняет закрытую ручную репозицию. Она осуществляется в обратном направлении от механизма травмы.

При этом периферический элемент кости сопоставляется с центральным отломком.

Сама процедура осуществляется в положении лежа. Хирург поэтапно выполняет все манипуляции и руководит действиями ассистентов. После их завершения на поврежденную конечность накладывается повязка или гипсовая лонгета.

Продолжительность иммобилизации при переломе со смещением составляет примерно 2 месяца. Врач должен контролировать процесс восстановления.

Для этого пациенту необходимо периодически делать снимки плеча. Платный рентген позволяет получить мгновенный результат.

В бесплатных медицинских учреждениях снимок можно забрать на следующий день. Трудоспособность обычно приходит в норму через 10 недель.

В большинстве случаев для устранения перелома шейки плеча у престарелых пациентов применяются консервативные методики. При аддукционной травме показана ранняя фиксация конечности на 4 недели.

При абдукционном повреждении сначала выполняются мероприятия по вытяжению, после чего приступают к иммобилизации. В некоторых случаях требуется хирургическое вмешательство.

Что касается обезболивания пораженной области, здесь также действуют некоторые ограничения. Например, дозу анестетика следует выбирать наименьшую.

В противном случае увеличивается вероятность развития нежелательных побочных реакций в виде гипотензии или головокружения. Лечение также подразумевает назначение всем пациентам без исключения ряда медикаментозных средств.

Прежде всего, это препараты кальция и лекарства для улучшения кровообращения. Положительный эффект от них становится заметен, когда начинает срастаться перелом шейки плеча.

У пожилых людей сроки восстановления после неосложненной травмы составляют примерно 2-3 месяца. Длительность периода реабилитации во многом определяется общим состоянием больного, достаточной двигательной активностью.

Этот срок существенно увеличивается, если у пострадавшего присутствуют серьезные проблемы со здоровьем. Среди большого числа хронических патологий наибольшую опасность представляет сахарный диабет.

При переломе хирургической шейки плеча существует определенная категория больных – это люди преклонного возраста, получившие травму плечевого сустава с небольшим смещением отломков.

Врачи — травматологи очень часто им не накладывают фиксирующую повязку и пренебрегают манипуляцией сопоставления отломков. Пожилым людям трудно носить отводящую шину или фиксирующую гипсовую повязку в течение 6 недель.

В интересах жизни и здоровья больного преклонного возраста врач-травматолог оставляет руку свободной для срастания перелома.

Применяется несколько методов терапии таких повреждений:

  • хирургическое вмешательство нужно при образовании смещения, мелких осколков или защемления мягких тканей;
  • консервативное лечение заключается в наложении гипсовой повязки, приеме препаратов кальция, НПВП и физиопроцедурах;
  • при сложных травмах нужно специальное вытяжение для установки всех отломков костей в правильном положении.

Если травма неосложненная или наблюдается просто трещина кости, то врач накладывает гипсовую повязку, фиксируя конечность. Перелом без смещения все равно требует полной иммобилизации руки. Поэтому гипс начинается от лопатки, фиксирует плечевой и локтевой сустав и захватывает предплечье.

Сложнее лечить перелом плечевой кости со смещением. При такой травме обязательно проводится репозиция отломков, чаще всего открытым способом под общим наркозом.

В некоторых случаях требуется дополнительная операция, если кость срастается неправильно. Мелкие осколки часто мешают заживлению, поэтому их удаляют.

Сложные переломы плеча перед наложением гипса требуют использования специальных вытяжных конструкций. Это нужно при сильном смещении отломков, защемлении между осколками мягких тканей или заболевании костной ткани.

Чаще используются винты, стержни, аппарат Илизарова и другие. При сильном повреждении головки плечевой кости требуется эндопротезирование сустава.

Перелом плечевого сустава или верхней трети кости очень сложно зафиксировать, чтобы отломки расположились в правильном положении. Поэтому часто используют торакобрахиальную гипсовую повязку или повязку Уитмена-Громова.

Они фиксируют руку в приподнятом и полусогнутом положении. Такие травмы, особенно перелом шейки плеча, требуют длительного, не менее 2-3 месяцев, лечения.

Перелом плеча

При сложных переломах плеча со смещением отломки костей фиксируют металлическими конструкциями с винтами

Выделяют 3 способа терапии переломов плечевого и лучезапястного сустава:

  • консервативная;
  • скелетное вытяжение;
  • хирургическая.

Простые переломы плеча и смещенные повреждения сустава исправляют с помощью одномоментной репозиции, то есть вправления. Лечение производится посредством наложения гипса, повязок либо специальных фиксирующих шин.

Лечение повреждений большого бугорка кости плеча, как правило, осуществляется с помощью накладывания гипсовой повязки. В качестве дополнительной терапии используется отводящая шина, препятствующая развитию тугоподвижности в плечевом соединении.

Кроме того, шина способствует сращиванию надостной мышцы, которая зачастую повреждается в процессе перелома большого бугорка.

В случае переломов со смещением используется хирургическое лечение, в ходе которого обломок кости закрепляется с помощью винтов либо спиц, удаляющихся после нескольких месяцев терапии. В основном реабилитация длится от 2 до 3 месяцев, а гипсовая иммобилизация продолжается максимум до 6 недель.

В случае перелома хирургической шейки без смещения на больной участок накладывается гипс на 1 месяц, а после поводится восстановление, при котором следует разрабатывать руку.

Если повреждение было со смещением и его удалось вправить, тогда лечение с помощью гипсовой иммобилизации затягивается на 6 недель.

Если перелом плечевого сустава, так же, как и лучезапястного, неправильный, тогда осуществляется оперативное вмешательство. Причем такое хирургическое лечение подразумевает фиксацию пластинами.

При переломах большого бугорка и вколоченных повреждениях применяется консервативное лечение, во время которого руку фиксируют на отводящей подушке, если повреждена надкостная мышца, либо по типу косынки. Реабилитация длится 4 недели, причем гипс в таком случае не налаживается.

Затем используется лечебная физкультура и физиотерапевтическое лечение. Продолжительность такой терапии занимается до трех месяцев.

Переломы тела кости плеча без смещения лечатся посредством накладывания гипсовой шины на 2 месяца. Переломы со смещением оперируют, а после руку фиксируют винтами, пластинами либо внутрикостными стержнями.

Затем на 1 – 1.5 месяца накладывается гипс, но, если перелом зафиксирован хорошо, тогда можно обойтись обычной повязкой – косынкой. После устранения гипса наступает восстановление, которое длится до 4 месяцев.

Мы уточнили диагноз, наши дальнейшие действия — лечение перелома плечевого сустава. Более благоприятен прогноз при втором варианте, когда нижняя (дистальная) часть плечевой кости вклинивается в головку.

В этом случае вероятность смещения и осложнений резко уменьшается, потому можно ограничиться фиксацией плеча при помощи специальной повязки (Дезо) и нет необходимости в операции.

Фиксация плеча производится в положении отведения, для чего между плечом и телом помещают специальный валик.

Для уменьшения боли показано введение в полость сустава 20 мл новокаина, а уже со второго дня больной должен начать выполнять поврежденной рукой минимальные действия.

Сначала это будут простые движения пальцами, с третьего-пятого дня — движения в лучезапястном и локтевом суставах, а к концу второй недели уже пора разрабатывать и сустав плечевой.

Сложнее лечится перелом плечевого сустава со смещением головки плечевой кости. В этом случае требуется операция, в процессе которой головку возвращают на место, сопоставляют с суставной поверхностью лопатки и фиксируют швами, которые со временем самостоятельно рассосутся.

Далее мероприятия во многом схожи с теми, что были описаны выше — фиксация, постепенное наращивание двигательной активности.

Разработка плечевого сустава после перелома занимает в курсе лечения такое же важное место, как и фиксация поврежденной конечности. Поскольку в норме плечевой сустав является самым подвижным суставом человеческого тела, и движения в нем осуществляются во всех плоскостях, при переломе анатомической шейки наша задача сводится не только к восстановлению целостности костных структур, но к возвращению максимальной подвижности.

С этой целью назначают специальные комплексы упражнений с ассистенцией (помощью) и вспомогательными предметами (мяч и т.п.), которые помогают плавно и постепенно наращивать объем и амплитуду движений.

Гимнастический комплекс подбирает лечащий врач или врач кабинета лечебной физкультуры. В его обязанности входит также научить вас правильно выполнять все упражнения и корректировать комплекс по мере восстановления двигательных функций.

​ отмечают абдукционный или​ к внутрисуставным. Более​В свою очередь, эпифизы​ области. В отдельных​ туловища, однако фиксация​ разворачивается кнаружи. При​ области практически не​ болезней суставов Под​ лечение Сегодня мы​ после перелома такого​ полное смещение этой​ особых проблем, если​ и пальцы полусогнуть.​ этого, различаютаддукционные, абдукционные​ бугорка, то применяют​ например остеопороз, но​ чтобы убедиться в​ репозиция с последующей​

Классификация переломов

​ пальцы. Однако для​ аддукционный перелом кости,​

  • ​ глубокая классификация выделяет​ имеют сложное строение,​
  • ​ случаях при вколоченных​ локтевого сустава (как​
  • ​ этом периферический отломок​ встречаются. При высокоэнергетических​
  • ​ определением лечебная блокада​
  • ​ поговорим о том,​

​ типа начинается практически​ головки. Данная травма​ у пациента не​ Нельзя фиксировать пальцы​ и вколоченные переломы.

​ фиксирующую проволоку со​ и травмы. Чаще​ восстановлении правильного положения​ иммобилизацией.

В одних​ исследования характера повреждения​ при среднем положении​ сгибательный и разгибательный​ так как именно​ аддукционных переломах с​ при вывихе) отсутствует,​ поворачивается внутрь, смещается​ воздействиях возможны сочетания​ сустава подразумевается введения​.

Симптомы и первая помощь

​ какие симптомы свойственны​ после 3 дней​ происходит в результате​ было сопутствующих осложнений.​ в выпрямленном положении.​ Между отломками при​ специальным винтом. В​ это падение на​ суставных поверхностей и​ случаях достаточно установки​ нужен рентгеновский снимок.​ конечности может получиться​ надмыщелковый, а также​ они входят в​

​ угловым смещением и​ симптом пружинящего сопротивления​ кпереди и кнаружи.​ с переломами других​ одного или нескольких​ артриту плечевого сустава,​ состояния покоя. От​ сильного удара на​

​ шине.​ из-за боли и​ дистального фрагмента внедряется​ повреждением почки и​ часто беспокоит профессиональных​ сустава. Периартрит плечелопаточный:​ имеет более длительный​ могут подвергнуться отмиранию.​ практике, поскольку плечо​ подушечки на заднюю​ момент повреждения рука​ и подвижность в​После травмы человек чувствует​ сопоставления костных отломков​ УВЧ и магнитотерапию,​ плечевой кости). Нарушения​ на два-четыре фрагмента.​ шейка верхнего отдела,​ под головкой. Они​Хирургическое лечение показано при​ иногда сопровождаются костным​ в головку, образуется​ т/д Лечение​ спортсменов, людей с​

Первая помощь пострадавшему

При оказании доврачебной помощи пострадавшему с травмой плеча, прежде всего надо:

  • дать обезболивающее и успокаивающее средство;
  • обездвижить пострадавшую конечность с помощью шины или повязки Дезо (повязка, фиксирующая руку человека к телу);
  • приложить холод.

Не нужно пытаться вправить поврежденный сустав самостоятельно. Неточные действия могут усугубить состояние пострадавшего, и увеличить срок лечения.

Дальнейшая помощь должна проходить только в медицинском учреждении, поэтому не нужно откладывать, а как можно скорее важно доставить травмированного в лечебное учреждение.

Основная цель оказания первой помощи пострадавшему — купирование болевого синдрома. Также необходимо постараться обездвижить травмированную конечность.

В первом случае без помощи анальгетиков не обойтись. Практически в каждой домашней аптечке есть «Кетерол», «Анальгин» или «Нимесулид».

Дозировку лекарства следует подобрать в соответствии с прилагаемой к медикаменту инструкцией.

Перелом шейки плеча | Центр Остеопороза

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*