Нестабильность плечевого сустава. Как не навредить?

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Паталогоческая анатомия нестабильности плеча

Плечевой сустав образован тремя костями: плечевой костью, лопаткой и ключицей.

Головка плечевой кости, имеющая шаровидную форму, вставлена в неглубокую впадину на лопатке. Эта впадина называется суставной. Головка плечевой кости фиксируется по центру суставной впадины системой связок плеча – плечевой капсулой. Прочная соединительная ткань этой капсулы покрывает плечевой сустав и соединяет плечевую кость с лопаткой.

Также стабильность плеча обеспечивают прочные сухожилия и мышцы. Более подробно анатомия плечевого сустава и окружающих структур рассмотрена в статье Анатомия плеча

Вывих плеча может быть неполным, в этом случае головка плечевой кости частично выходит из впадины. Это называется подвывих. Полный вывих означает, что шар полностью вышел из впадины.

Когда сухожилия и мышцы вокруг плеча растянуты или разорваны, вывихи могут происходить постоянно. Хроническая нестабильность плечевого сустава – это устойчивая неспособность этих тканей держать головку плечевой кости по центру суставной впадины.

Причины нестабильности плеча

Плечевой сустав играет связующую роль между лопаткой и плечевой костью. Его относят к шаровидным соединениям, окруженным суставной сумкой, к которой крепятся связки. Головка плечевой кости входит в суставную впадину, а сверху прикреплена вращающаяся манжетка. Ее функция фиксировать соединения, вращать их и обеспечивать стабильность.

alt

Кроме манжетки, стабилизирующую функцию выполняют и такие суставные элементы, как головка кости, отросток лопатки и клювовидный, ключица, связочный аппарат и мышцы около соединения. Выделяют несколько причин возникновения такого патологического состояния, как нестабильность сустава:

  • смещение головки плечевой кости;
  • плохая реабилитация после травм;
  • усиленные физические нагрузки;
  • гиперподвижность;
  • нарушение осанки;
  • слаборазвитый связочно-мышечный аппарат;
  • проблемы с мышцами спины;
  • недостаточная гибкость мышечной системы;
  • дисплазия разной этиологии.

Существует три основных пути развития нестабильности плеча.

Вывих плеча

Сильное повреждение или травма часто являются причиной первичного вывиха плеча. Когда головка плечевой кости выходит из сустава, кость, суставная впадина и связки в передней части плеча часто бывают повреждены. Разрыв связок в передней части плеча называют повреждением Банкарта (рис. 3). Тяжелый первичный вывих может привести к повторным вывихам, неработоспособности или ощущению нестабильности.

У некоторых людей, страдающих плечевой нестабильностью, никогда не было вывихов. У большинства таких пациентов плечевые связки растянуты. Эта увеличенная растянутость иногда является их нормальной анатомией, а иногда — результатом постоянных действий над головой.

Плавание, теннис и волейбол являются примерами спорта с постоянными движениями над головой, которые могут растянуть связки плеча. Также постоянная работа выше уровня головы требуется во многих профессиях.

При растянутых связках сохранение плечевой стабильности может быть затруднено. Повторяющиеся или напряженные действия могут стать сложной задачей для ослабленного плеча. В результате плечо может быть болезненным и нестабильным.

У небольшого количества пациентов плечо может стать нестабильным без предшествующих травм или постоянных нагрузок. У таких пациентов плечо может ощущаться разболтанным или смещаться в разные стороны, что означает, что шар может быть вывихнут вперед, назад или вниз относительно плечевого сустава. Это называется разнонаправленная нестабильность. У таких людей связки очень эластичны от рождения во всем теле, делая их феноменально гибкими почти во всех суставах (рис. 4).

После операции плечо может быть временно обездвижено с помощью поддерживающей повязки.

После снятия повязки назначаются упражнения по реабилитации связок. Их выполнение увеличивает диапазон движений плеча и предотвращает образование рубцов по мере заживления связок. Постепенно в реабилитационный план добавляются упражнения по развитию силы мышц плечевого пояса.

Составленному врачом плану лечения необходимо четко следовать. Хотя это медленный процесс, участие пациента в физиотерапии является наиболее важным фактором возвращения пациента к нормальной активности.

Нестабильность плеча развивается постепенно. Стремительное развитие клинических симптомов может быть связан только с деструктивным процессом, который спровоцирован внутренними причинами. Напрмиер, при дисплазии сустава или хронической интоксикации возникает разрушение хрящевой ткани.

В большинстве случаев спусковым механизмом становится первичное травматическое воздействие. Это могут быть:

  • перелом головки плечевой кости с последующей длительной иммобилизации верхней конечности;
  • вывих плеча с растяжением суставной капсулы;
  • растяжение и микроразрывы связочной и сухожильной ткани;
  • миозит на фоне ушиба мягких тканей плеча.

При прямом сильном ударе в плечо может развиваться дислокация головки плечевой кости. Поэтому нестабильность является профессиональным заболеванием спортсменов, занимающихся борьбой, боксом и т.д. В зону риска входят футболисты, хоккеисты, регбисты.

Нестабильность плечевого сустава. Как не навредить?

Чрезмерная подвижность и ротационная активность на фоне абдукции во время чрезмерной физической активности приводит к постепенному растяжению всех соединительных и мышечных тканей. Гипермобильность может быть врожденной или приобретенной. Любые воспалительные процессы в области сустава приводит к деформации и истончению хрящевого синовиального слоя. В результате возникает нестабильное положение головки плечевой кости в суставной капсуле.

К потенциальным причинам развития нестабильности плечевого сустава можно отнести следующие факторы риска:

  • дислокации головки плечевой кости в процессе подвывиха или полного вывиха);
  • неправильное лечение после перенесенного перелома плеча;
  • дистрофия мышечной ткани на фоне нарушения процессов иннервации, в том числе и при шейном остеохондрозе с корешковым синдромом;
  • разрушение хрящевой ткани на фоне остеоартроза, артрита, гипоплазии и ангиопатии;
  • чрезмерные физические нагрузки на плечевые суставы, в том числе неправильное проведение силовых тренировок;
  • ригидность мышечного каркаса спины и воротниковой зоны;
  • туннельные синдромы верхней конечности (кубитальный, запястный, карпальный и т.д.);
  • последствия нарушения осанки, чаще всего причиной становится выраженный сколиоз в грудном отделе и формирование вдовьего горбика в области шестого шейного позвонка;
  • снижение эластичности связочной и сухожильной ткани на фоне биохимических патологических процессов в организме человека, в том числе и при гормональных нарушениях;
  • хронические воспалительный процессы в организме человека;
  • неправильная организация спального и рабочего места.

Устранение всех возможных причин развития нестабильности плечевого сустава – это предварительная мера, необходимая для успешного последующего лечения.

Острый вывих успешно устраняется консервативно в отделении экстренной медицинской помощи в условиях седации. Сразу после вправления назначают иммобилизацию поддерживающим брейсом в положении наружной ротации или «стрелка». Небольшие импакционные повреждения головки плечевой кости обычно не требуют оперативного лечения.

Оперативное лечение является резервным методом для пациентов с невправимыми вывихами или при рецидивирующей нестабильности.

Лечение нераспознанных и хронических задних вывихов является сложной задачей и часто требует открытого вмешательства. Наилучшим методом лечения при более старых вывихах с большими костными повреждениями является артропластика. В редких случаях предпочтение при лечении хронического вывиха может быть отдано консервативному лечению.

Рецидивирующий задний подвывих и многоплоскостная нестабильность

Рецидивирующий задний подвывих встречается чаще заднего вывиха. В большинстве случаев такое состояние является результатом однократного или многократного травматического воздействия, что особенно характерно для тяжелоатлетов.

Жалобы

Обычной жалобой пациентов при многоплоскостной нестабильности является боль в плечевой суставе. В некоторых случаях пациенты могут упоминать наличие подвывиха или вывиха в прошлом, часто самостоятельно вправившегося.

Симптомы развиваются постепенно, однако без травматического провоцирующего фактора. Иногда у пациента могут определяться неврологические симптомы в пораженной конечности, что может быть результатом натяжения плечевого сплетения головкой плечевой кости, находящейся в положении нижнего подвывиха.

Важно отличать гипермобильность от нестабильности. Нестабильность представляет собой гипермобильность, приводящую к нарушению функции. При многоплоскостной нестабильности пациент часто описывает симптомы различной интенсивности применительно к одному и другому плечевым суставам.

Классификация

Нестабильность обычно классифицируется с учётом её направления. Нестабильность может быть:

  • Однонаправленной (передней или задней)
  • Двунаправленной (передней или задней и нижней)
  • Многоплоскостной

Патология также может быть классифицирована по механизму нестабильности, которая бывает:

  • Непроизвольная
  • Позиционная
  • Произвольная

Больные с непроизвольной нестабильностью не могут продемонстрировать её в кабинете врача. Она проявляется на фоне травмы и часто во время занятий спортом.

При позиционной нестабильности пациенты могут продемонстрировать её во время осмотра при определенном положении конечности.

Пациенты с произвольной нестабильностью могут продемонстрировать её в кабинете врача не испытывая при этом особого дискомфорта. Часто такая нестабильность либо привычная, либо имеется корыстная цель. Здесь следует избегать хирургического лечения.

Клинический осмотр

Клинический осмотр следует начинать с визуального исследования области пораженного плечевого сустава для выявления изменений кожи, отёка и атрофии. Пальпация позволяет выявить локальные зоны болезненности. Производится оценка силы мышц, поскольку многие пациенты с многоплоскостной нестабильностью могут иметь снижение показателей на фоне неврологических повреждений.

Часто в процессе исследования плечевого сустава лопатка остаётся без внимания. Крыловидная лопатка может ассоциироваться с нестабильностью. В таком случае, крыловидность лопатки часто вторична и является результатом болевого синдрома и угнетения стабилизаторов лопатки.

Нестабильность плечевого сустава. Как не навредить?

Тест борозды – при выполнении этого теста к приведённой конечности прикладывают силу, направленную вниз. Тест считается положительным, если при смещении головки плечевой кости вниз остаётся свободное пространство или «борозда» между ней и латеральным краем акромиального отростка.

Передняя нестабильность оценивается с помощью теста предчувствия и теста релокации Джоба (Jobe relocation test), которые выполняются в положении лежа на спине. Исследуемое плечо отводится до 90° и ротируется  кнаружи. При положительном тесте появляется предчувствие нестабильности.

Виды отклонения

alt
Сочленение может быть нестабильным в горизонтальной плоскости.
  • горизонтальная;
  • вертикальная;
  • комбинированная.

Выделяют три основные пути развития отклонения:

  • повторяющиеся растяжения;
  • травматический;
  • разнонаправленная нестабильность.

Как распознать?

alt
Обнаружить патологию можно по щелчку в сочленении при поднятии руки вверх.

Если плечевое соединение подвергалось вывиху, то в дальнейшем оно становится уязвимым. Привычный вывих — это состояние, когда человек ощущает неплотность прилегания сустава, плечо постоянно выскальзывает со своего места. Нестабильность соединения можно распознать по таким признакам:

  • резкий болевой синдром после травмы;
  • появление выпуклости на плечевом суставе;
  • смещение соединения после движения;
  • ощущение слабости в конечности;
  • щелчок после поднятия руки;
  • постоянные вывихи или подвывихи.

Хроническая нестабильность: когда выскакивает плечевой сустав

На начальной стадии никаких клинических симптомов нестабильности плечевого сустава может не проявляться. Болезненность может быть только при травматической этиологии развития заболевания. Первичные признаки могут появиться случайным образом, когда при выполнении определённых движений пациент замечает избыточную подвижность головки плечевой кости.

По мере деформации суставной хрящевой ткани возникать болезненность. В большинстве случаев боль является симптомом развития вторичных форм заболеваний опорно-двигательного аппарата. Часто диагностика начинается с обращения пациента к ортопеду по поводу развития артрита, артроза или плече-лопаточного периартрита. В ходе проведения обследований выявляется случайным образом нестабильность плечевого сустава.

Второй вариант развития клинической картины:

  1. Постепенное повреждение суставной капсулы и её чрезмерное растяжение;
  2. Увеличением амплитуды подвижности;
  3. Ослабление мышечного волокна вращательной манжеты;
  4. Развитие острого вывиха при совершении неловкого или чрезмерного движения верхней конечностью.

Второй вариант встречается примерно в 40 % клинических случаев. Остальные 60 % пациентов длительное время испытывают неприятные ощущения в области плеча. Они могут возникать в утренние часы или усиливаться в вечернее время при отходе ко сну. К этому могут присоединяться посторонние звуки в виде щелчков и хруста при совершении вращательных движений рукой.

При длительном развитии патологии снижается активность мышечного волокна, нарушается его кровоснабжение. Начинается дистрофия с утратой физиологических функций. Ощущение мышечной слабости, усиливающейся при поднятии руки вверх – неблагоприятный клинический признак. Он говорит о серьезной степени избыточного растяжения суставной капсулы.

Для диагностики достаточно осмотра, проведенного опытным врачом ортопедом. Рентгенографические снимки и МРТ назначаются с целью исключения сопутствующих заболеваний, связанных с разрушением хрящевой, мышечной, костной и связочной ткани.

  • Боль, вызванная травмой плеча;
  • Повторные вывихи плеча;
  • Повторные случаи вылета плеча;
  • Настойчивое ощущение разболтанности плеча, выскакивания руки из сустава и обратно, или просто «висения».

Первоначально хроническая нестабильность плеча обычно лечится консервативными методами. Если они не снимают боль и нестабильность, может потребоваться операция.

Модификация поведения. Пациент должен изменить свой стиль жизни и избегать действий, могущих усугубить симптомы.

Нестероидные противовоспалительные препараты. Такие лекарства, как аспирин, ибупрофен и кетопрофен, ослабляют боль и уменьшают опухоль.

Физиотерапевтическое лечение и ЛФК. Укрепление мышц плеча и работа над управлением плечом могут увеличить стабильность. Терапевт создает комплекс упражнений для занятий дома.

Рис. 5
Повреждение Банкарта может быть вылечено хирургическим путем. Для присоединения связки к кости используются швы и фиксаторы.

Операция часто необходима для восстановления порванных или растянутых связок, чтобы улучшить фиксацию ими плечевого сустава в правильном положении.

Артроскопия. Мягкие ткани плеча могут быть восстановлены с использованием крошечных инструментов и через маленькие надрезы. Эта операция проводится одним днем или амбулаторно. Артроскопия является минимально инвазивной операцией. Хирург осматривает плечо изнутри при помощи крошечной камеры и проводит операцию с помощью очень тонких инструментов.

Открытая операция. Некоторым пациентам может потребоваться проведение открытой операции. В этом случае делаются разрезы большего размера, и лечение осуществляется с прямым осмотром оперируемой области.

Лечение патологии

alt
В некоторых случаях больной нужно какое-то время носить ортез.

Терапия нестабильности соединения включает в себя несколько комплексов воздействия. В первую очередь назначается ряд лечебных упражнений, которые должен выполнять пациент. Они направлены на укрепление мышц, особенно в области лопатки и груди. Упражнения, которые назначает врач, не должны приносить боль во время исполнения.

В противном случае на это нужно обратить внимание специалиста. Иногда врач устанавливает ортез для препятствия повторных вывихов. При сильном болевом синдроме назначается дополнительное медикаментозное лечение. Если консервативные методы не дали результатов, то назначается проведение операции.

Медицинское обследование

После обсуждения симптомов и изучения истории болезни, врач обследует плечо. Определенные тесты помогают врачу оценить нестабильность плечевого сустава. Врач может также исследовать растянутость связок в целом. Например, попросив пациента попытаться дотронуться большим пальцем руки до внутренней стороны предплечья той же руки.

Томография

Врач может назначить прохождение различных диагностических процедур визуализации вашей травмы, чтобы подтвердить диагноз и определить наличие других проблем.

Рентген. На рентгеновском снимке видны повреждения костей, составляющих плечевой сустав, и их взаимное расположение.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Этим способом получаются качественные изображения мягких тканей. Это может помочь врачу обнаружить травму связок или/и сухожилий, окружающих плечевой сустав.



Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*