Мозговая грыжа у детей

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

1. Грыжи головного мозга у детей.

Куратор : асс. к.м.н. Ткачева Н.В.

Докладчик: интерн Мурадханова М.К

Черепномозговые грыжи представляет собой

сочетанный порок развития мозга и черепа в ре

зультате дефекта закрытия переднего конца нервной

Задняя черепно-мозговая грыжа

трубки.

Частота этого вида грыж составляет

примерно один случай на 5000

новорожденных.

При энцефалоцеле летальность достигает 44 %, при

менингоцеле — не наблюдается. Нормальное

интеллектуальное развитие установлено только у 9 %

детей с энцефалоцеле и у 60 % — с менингоцеле.

держаться за голову

Черепно-мозговые грыжи возникают вследствие неправильной

закладки нервной трубки во внутриутробном развитии,

причины для этого могут быть самые разные: перенесенные

инфекции во время беременности (токсоплазмоз,краснуха и

др.), внезапные нарушения эмбрионального развития.

ГРЫЖИ ГОЛОВНОГО МОЗГА У

ДЕТЕЙ.

• Черепно-мозговая грыжа — довольно

редкий порок развития (встречается у 1

из 4000—8000 новорожденных), при

котором через дефекты в костях черепа

(арафии, дизрафии) пролабируют

оболочки мозга, а иногда и его вещество.

СУЩЕСТВУЕТ ДВА СПОСОБА ОПЕРАТИВНОГО

• экстракраниальный (внечерепной) — заключается в удалении грыжевого

мешка и закрытии дефекта кости без вскрытия полости черепа. Его

применяют при отшнуровавшихся грыжах и небольших дефектах кости

Мозговая грыжа у детей

у детей в возрасте до 1 года.

• В 1881 г. Н. В. Склифосовский впервые

предпринял экстракраниальное

иссечение мозговой грыжи, закончившееся выздоровлением. С этого

времени хирургическая мысль пошла по

пути радикального оперирования

Мозговая грыжа у детей

врожденных мозговых грыж.

• В зависимости от величины грыжи и

состояния кожных покровов над ней

производят линейный, овальный или

окаймляющий разрез с удалением

излишних участков кожи. После этого

отсепаровывают грыжевой мешок,

выделяют его вплоть до на- ружного

Мозговая грыжа у детей

костного отверстия и после прошивания и

перевязывания шейки прочной лигатурой

отсекают. Небольшой костный дефект

закрывают путем послойного ушивания

над ним мягких тканей. При диаметре

наружного отверстия грыжевого канала

более 1 см его закрывают либо костным

лоскутом, выкраиваемым из наружной

Мозговая грыжа у детей

пластинки костей черепа, либо путем

введения в костный грыжевой канал

соответствую- щей величины штифта из

органического стекла, после чего послойно

зашивают мягкие ткани.

• Однако частые неудачи при этой операции привели к тому, что в

последние десятилетия внечерепной способ стал применяться лишь

Мозговая грыжа у детей

при небольших грыжах с маленьким костным дефектом при условии

полного отшнурования грыжевого мешка от ликворных пространств головного мозга. В случаях сообщения грыжевого мешка с ликворными

пространствами при экстракраниальном подходе создается опасность

инфицирования полости черепа с развитием ликворных свищей и

менингита.

• Интракраниальный способ — закрытие внутреннего отверстия

костного дефекта с подходом к нему из полости черепа — применяют

у детей старше 1 года. Операцию производят в два этапа: первый этап

— интракраниальная пластика дефекта костей черепа, второй —

удаление грыжевого мешка и пластика носа (выполняют через 3—6

месяцев). Метод впервые предложен П. А. Герценом (1926).

• Кожный разрез в виде дуги

проводят по границе

волосистой части лба и обоих

висков. Большой кожноапоневротический лоскут

отворачивают кпереди в

сторону носа. Надкостницу

рассекают по краю костного

разреза , затем по

стреловидному шву и

параллельно верхнему краю

орбит с обеих сторон.

Фрезевые отверстия накладывают по

линии разреза надкостницы с таким

расчетом, чтобы после пропила кости

Задняя черепно-мозговая грыжа симптомы

образовалось два костных лоскута,

каждый из которых мог бы на ножке из

височной мышцы мог быть отвернут в

сторону ( в виде двух створок). Передний

пропил должен быть расположен как

можно ближе к краю орбиты, что бы

можно было легче подойти к шейке

грыжевого мешка. Срединный пропил

кости лучше проводить, чуть отступя от

срединной линии, чтобы не повредить

сагитальный синус. Повреждений лобных

пазух остерегаться не следует, так как

при передних грыжах они рудиментарны,

либо вовсе отсутствуют.

• После обнажения твердой мозговой оболочки, последнюю широким

шпателем или распатором постепенно отделяют от кости, оттесняя обе

лобных доли кзади. Шаг за шагом таким способом подходят к шейке

Задняя черепно-мозговая грыжа диагностика

грыжевого мешка и начинают отделять ее от внутреннего отверстия

костного грыжевого канала при помощи изогнутого распатора.

Оттеснение лобных долей и выделение шейки грыжевого мешка

проходит легче, если предварительно эвакуировать 20-30 мл ликвора

люмбальным или вентрикулярным путем.

• Производить отделение шейки нужно осторожно, что бы не повредить

твердую мозговую оболочку, которая очень тонка и может быть

припаяна к кости.

После выделения шейки грыжевого мешка

ТМО в области этой шейки осторожно

рассекают циркулярным разрезом, отступя

на 2-3 см от костного деффекта, а затем

Задняя черепно-мозговая грыжа лечится хирургическим путем

отсекают.

ТМО со стороны лобной доли тщательно

зашивают узловыми швом. Затем

приступают к закрытию грыжевого костного

отверстия со стороны полости черепа.

Исполюзуют костную пластину

выкраеваемую из лобной кости, либо

пластика из органического стекла.

• Через месяц или позже проводят второй этап операции с целью

удаления отсеченного при первом этапе грыжевого мешка с его

содержимым ( как при внечерепном способе). Иногда второй этап

оказывается излишним так как грыжевой мешок и его содержимое с

течением времени атрофируется , рубцуется и западает.

Мозговая грыжа у детей

ДЕТЕЙ.

менингита.

припаяна к кости.

отсекают.

8. По содержимому грыжевого мешка

ПО СОДЕРЖИМОМУ ГРЫЖЕВОГО МЕШКА

Менингоцеле — форма, при

которой содержимым грыжевого

мешка являются только оболочки

мозга (мягкая и паутинная) и

мозговая жидкость. Твердая

мозговая оболочка и мозговое

вещество остаются интактными.

Твердая мозговая оболочка, не

принимая участия в образовании

грыжевого выпячивания,

прикрепляется к краям дефекта

Мозговая грыжа у детей

кости со стороны полости черепа.

Истинная мозговая грыжа,

или менингоэнцефалоцеле,

в мешке которой находится

мозговые оболочки и

мозговая ткань.

• Энцефалоцистоцеле наиб

Ученые раскрыли загадку, почему у нервов бывают дегенеративные патологии

олее тяжелая форма, при

которой содержимым

грыжевого мешка

является мозговое

вещество с частью

расширенного желудочка

мозга.

• Величина мозговых грыж бывает

весьма различной и может иногда

превышать величину головки ребенка.

Величина костного дефекта, через

которое грыжа выпячивается, так же

бывает различной, но все же чаще не

превышает нескольких сантиметров.

Грыжа не всегда бывает прикрыта

кожей. Это является показанием для

срочного оперативного лечения.

мозговая ткань.

грыжевого мешка

является мозговое

вещество с частью

мозга.

12. Клиническая картина.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА.

. При осмотре ребенка определяется опухолевидное образование,

располагающееся чаще в области переносицы, у внутреннего угла глаза или

Гипербарическая камера позволяет восстановить и улучшить функции мозга

реже в затылочной области. Кожа над опухолью не изменена, пальпация

безболезненна. При передних грыжах обращает на себя внимание истинный

гипертелоризм. Консистенция грыжевого выпячивания мягкоэластичная,

иногда определяется флюктуация. При беспокойстве ребенка образование

становится более напряженным, иногда удается определить флюктуацию, что

свидетельствует о сообщении с полостью черепа. Значительно реже

определяются края костного дефекта черепа.

При передних черепно-мозговых грыжах на первый план выступают

деформации лицевого скелета, уплощение переносицы, широко

расставленные глаза, косоглазие. Задние мозговые грыжи, при которых

головной мозг страдает сильнее, часто сопровождаются микроцефалией и

умственной отсталостью.

Симптомы нарушения центральной нервной системы могут отсутствовать, но

если они нерезко выражены, особенно у новорожденных, их трудно выявить.

В более старшем возрасте у детей обнаруживают поражения черепных

нервов, асимметрию сухожильных рефлексов, патологические рефлексы;

иногда наблюдаются парезы конечностей, эпилептические припадки.

Дети с менингоцеле развиваются сравнительно нормально как физически, так

и интеллектуально, в то время как при ис-тинной мозговой грыже появляются

выраженные нарушения со стороны центральной нервной системы.

14. Дифференциальная диагностика.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА.

Дифференциальный диагноз передних

черепно-мозговых грыж проводят

главным образом с дермоидными

Опасный белок hnRNP A2/B1

кистами, которые иногда располагаются у

внутреннего угла глаза. В отличие от

мозговых грыж дермоидные кисты

обычно бывают небольшими (редко

более 1—1,5 см), имеют плотную

консистенцию. Причиной

диагностической ошибки может явиться

узурация (процесс образования щели в

костной пластинке) костной пластинки,

выявляемая при рентгенографическом

исследовании и принимаемая за дефект

кости при мозговой грыже

• Реже черепно-мозговую грыжу приходится дифференцировать от

липомы, гемангиомы и лимфангиомы. При опухолевидных

образованиях мягких тканей никогда не определяются костный дефект

и пульсация, характерные для черепно-мозговой грыжи.

• Отличить внутриносовую мозговую

Мобильные датчики помогут исследовать болезнь Паркинсона

грыжу от полипа носа позволяют

следующие симптомы: своеобразная

деформация носового скелета в виде

широкого переносья, выбухание одной

из его сторон. Носовая перегородка

резко отдавлена в противоположную

сторону. Цвет грыжи голубоватый в

Болезнь Паркинсона теперь можно лечить новым способом

отличие от серого цвета полипа носа.

Грыжи, как правило, односторонние,

имеют широкое основание. При

пункции грыжевого образования в

пунктате обнаруживается церебральная

жидкость.

Юбилейная операция в медицинской клинике «Рамбам»

жидкость.

20. Показания и противопоказания для оперативного лечения.

ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ ДЛЯ

ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ.

• Если нет срочных жизненных показаний (как например при быстром росте

припухлости и опасности разрыва истонченных тканей оперировать необходимо в

первые дни после рождения) , то грыжу у детей выгоднее оперировать в возрасте не

ранее 5-6 (2-3) лет. . Нередко к хирургическому вмешательству прибегают у

взрослых, когда больные решаются на операцию с косметической целью. При

сочетании грыжи с водянкой головного мозга вначале излечивают водянку и лишь

после этого оперируют грыжу. Поступать наоборот недопустимо, так как после

закрытия дефекта и закрытия грыжевого мешка водянка иногда может

прогрессировать или появляются резкие головные боли. Плеоцитоз в ликворе и

наличие оболочечных симптомов является противопоказанием для любого метода

оперативного вмешательства.

IV степень — угол искривления более 40°, выражена стойкая дефор- k мация с наличием переднего и заднего рёберных горбов, скован-

менингита.

припаяна к кости.

отсекают.

менингита.

припаяна к кости.

отсекают.

Этиология и патогенез

Основными
причинами левостороннего варикоцеле
считают анатомические особенности:
левая яичковая вена впадает в левую
почечную вену, а правая соединяется с
нижней полой веной ниже правой почечной
вены. В результате действовать могут
несколько факторов: отсутствие клапанов
в вене приводит к формированию
патологического ретроградного кровотока
при повышении давления в левой почечной
вене;


Нарушение
кровотока, гипоксия приводят к
дегенеративным изменениям клеток
Сертоли (образование сперматозоидов)
и Ляйдига (выработка тестостерона).
Одновременное повышение температуры
также нарушает сперматогенез


Изолированное
варикоцеле справа развивается, как
правило, в результате сдавления опухолью
правой почки (правостороннее варикоцеле
считают патогномоничным симптомом
опухоли).

Классификация
этого заболевания основывается на
изменениях трофики яичка и выраженности
увеличения вен гроздьевидного сплетения:

  • первая
    стадия заболевания — варикоз вен
    выявляется лишь пальпаторно при
    натуживании пациента в вертикальном
    положении;

  • вторая
    стадия заболевания — расширенные вены
    определяются визуально, консистенция
    и размеры яичка не изменены;

  • третья
    стадия заболевания — увеличение вен
    гроздьевидного сплетения, изменение
    консистенции яичка, уменьшение в
    размерах.

Открытая операция (проводится по Иваниссевичу).

Операция
заключается в изолированной перевязке
вен яичка. Перевязка осуществляется
выше внутренней окружности пахового
канала. В подвздошной области производится
разрез, после того как хирург рассек
кожу и подкожную клетчатку, он производит
разрез сухожильного слоя и мышечного
слоя. Завершается операция перевязкой
вены яичка.

Этот
вид операции на протяжении не одного
года пользуется успехом. Притом
используется для лечения самых разных
заболеваний. Эффект наблюдался и при
лечении варикоцеле.

Осуществляется
операция через 3 прокола, каждый из
которых по 5 мм.

Один
прокол делается в области пупка, потом
через него вводят крохотную телекамеру,
соединенную с видеомонитором, благодаря
которому хирург может наблюдать за
ходом операции и видеть все, что делается
в зоне оперативного вмешательства при
увеличении до 10 раз и отличном освещении.

Два
других прокола необходимы для введения
миниатюрных зажимов и ножниц, которые
необходимы чтобы из-под брюшины выделить
артерию и вену яичка. Далее хирургом
тщательно выделяются элементы сосудистого
пучка. Потом вены яичка перевязываются
хирургической нитью или накладываются
специальные титановые скобки. Операция
длится не более 30 минут.

Микрохирургическая реваскуляризация яичка.

Операция
основана на восстановлении через
яичковую вену от яичка нормального
оттока крови. В процессе операции
яичковая вена пересаживается в надчревную.

Травматология
и ортопедия

1.
Анатомо-физиологические особенности
костной ткани. Классификация
травматических повреждений мягких
тканей и костей у детей. Особые виды
переломов у детей. Принципы диагностики.
Клинико-рентгенологические признаки.
Способа лечения переломов костей в
травматологии детского возраста.
Сроки иммобилизации, консолидации
переломов.

У
грудного ребёнка костная ткань имеет
волокнистое строение, обильно
васкуляризирована, содержит мало минер,
веществ, богата водой и органич.
веществами. Существенными отличиями
костной ткани у детей являются малая
её плотность, порозность и гибкость.
Обильное кровоснабжение создаёт условия
для роста и активных метаболических
процессов. В костной ткани детей
относительно легко возникают воспалительные
процессы.

Повреждения
мягких тканей

К
ним относятся сотрясения, ушибы,
растяжения, разрывы, сдавления мягких
тканей.

Сотрясение (commotio)
– повреждение тканей без нарушения их
целостности с кратковременным нарушением
функции. Характеризуется болями в
поврежденной области, проходящими
самостоятельно.

Часто
повторяющиеся сотрясения мягких тканей
могут привести к так называемым
вибрационной болезни (например, при
длительной работе с отбойным молотком).

Ушиб (contusio)
– повреждение мягких тканей и органов
без нарушения их целостности, но со
стойким нарушением функции. Ушиб
наступает от удара тупым предметом, или
от удара тела о тупой предмет, от воздушной
волны, от контрудара и т.д.

Клиника
ушиба зависит от локализации поражения;
от силы удара; от вида, массы и скорости
воздействия повреждающего агента.
Наиболее чувствительны ушибам подкожная
клетчатка, мышцы, паренхиматозные
органы. Менее чувствительны кожа, фасции,
апоневроз, сухожилия.

Ушиб
характеризуется болью, припухлостью,
кровоизлиянием, нарушением функции.

Боль
возникает в момент травмы, затем
постепенно стихает.

Припухлость
обусловлена отеком тканей, и более
выражена в тканях с богатой клетчаткой,
например на лице.

Кровоизлияния
в ткани обусловлено повреждением мелких
сосудов, большое скопление крови приводит
к образованию гематом.

Нарушение
функции выражено по разному, в зависимости
от поврежденного органа.

Лечение:
В первые часы нужен
покой, местная гипотермия (лед, снег,
холодный компресс),
давящаяповязка. На 2–3 день после ушиба
назначают рассасывающую терапию
(физиолечение, тепловые процедуры, при
больших гематомах производят ее пункцию).

Растяжение (distorsio)
– повреждение тканей без нарушения
анатомической непрерывности в результате
действия двух сил в противоположных
направлениях.

Разрыв (ruptura)
– повреждение тканей с нарушением
анатомической непрерывности. Механизм
травмы такой же, как при растяжении.

Растяжения
и разрывы чаще всего происходят в области
связочного аппарата суставов, сухожилий
мышц, самих мышц. Различают неполный и
полный разрыв тканей. Растяжения и
разрывы чаще всего возникают при беге,
прыжках, падении, неудачных движениях,
поднятии тяжести и др.

Лечение:
при растяжении и частичном разрыве –
покой, давящая повязка,
иммобилизация, в последующем назначают
физиолечение, массаж.

При
полных разрывах лечение оперативное:
производят сшивание разорванного органа
или его пластику.

Сдавление (compressio)
– это длительное воздействие травмирующего
агента на ткани. Небольшие сдавления
протекают без клинических проявлений.
Если сдавленный орган лишается
кровообращения, то возникают некрозы
кожи и пролежни.

У
детей редко бывают переломы костей,
несмотря на частые падения во время
подвижных игр, тем не менее, кроме обычных
переломов, наблюдающихся у взрослых,
возникают некоторые виды переломов,
характерные только для детского возраста,
что объясняется особенностями
анатомического строения костной системы
и её физиологическими свойствами у
детей.


Меньшая масса тела и хорошо развитый
покров мягких тканей ребёнка ослабляют
силу удара при падении.

Кости тоньше, менее прочные, но более
эластичные. Эластичность и гибкость
обусловлены меньшим содержанием
минеральных солей в костях.

Надкостница более толстая и обильно
кровоснабжается, что придаёт кости
большую гибкость и защищает её при
травме.


Эпифизы на концах трубчатых костей
соединены с метафи-зами широким эластичным
ростковым хрящом, ослабляющим силу
удара.
Типичные
переломы

Надломы и переломы по типу зелёной ветки
или ивового прута обусловлены гибкостью
костей.

Поднадкостничные переломы чаще возникают
при воздействии силы вдоль продольной
оси кости.

Сломанная кость покрыта
неповреждённой надкостницей.

Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы —
травматический отрыв и смещение эпифиза
по отношению к метафизу или с частью
метафиза по линии росткового хряща до
окончания процесса окостенения.
Эпифизеолиз возникает в результате
прямого действия силы на эпифиз.

Имеет
значение место прикрепления суставной
капсулы к суставным концам кости:
эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы
возникают там, где суставная сумка
прикрепляется к эпифизарному хрящу
кости, например, на лучезапястном и
голеностопном суставах, дистальном
эпифизе бедренной кости.

В местах, где
сумка прикрепляется к метафизу так, что
ростковый хрящ покрыт ею и не служит
местом её прикрепления (например,
тазобедренный сустав), эпифизеолиза не
бывает.

Апофизеолиз — отрыв апофиза по линии
росткового хряща. Пример: смещение
внутреннего и наружного надмыщелков
плечевой кости.

Особенности клинической
картины

При надломах отсутствуют симптомы,
характерные для полного перелома:
движения ограниченны, патологическая
подвижность отсутствует, контуры
повреждённой конечности не изменяются,
при пальпации — локальная болезненность.
Диагностике помогает рентгенологическое
исследование.

В первые дни после травмы у детей
наблюдают повышение температуры до
37-38 °С, что связано с всасыванием
содержимого гематомы.

Диагностика

• У
новорождённых и детей грудного возраста
отсутствуют или слабо выражены ядра
окостенения в эпифизах, поэтому затруднена
рентгенологическая диагностика
поднадкостничных переломов, эпифизеолиза
и остеоэпифизеолиза без смещения.
Смещение ядра окостенения по отношению
к диафизу кости удаётся выявить только
при сравнении со здоровой конечностью
на рентгенограммах в двух проекциях.

У
более старших детей остеоэпифизеолиз
диагностируется легче: на рентгенограммах
находят отрыв костного фрагмента
метафиза
трубчатой кости

У маленьких детей невозможность полного
сбора анамнеза, хорошо выраженная
подкожная клетчатка, затрудняющая
пальпацию, и отсутствие смещения отломков
при поднадкостничных переломах затрудняют
распознавание и приводят к диагностическим
ошибкам

Припухлость, болезненность, нарушение
функции конечности, повышение температуры
тела напоминают клиническую картину
остеомиелита.

применяют фиксирующую повязку,
иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой
в функционально выгодном положении с
охватом 2/3 окружности конечности и
фиксацией двух соседних суставов.
Циркулярную гипсовую повязку при свежих
переломах не применяют, т.к существует
опасность возникновения расстройств
кровообращения из-за нарастающего
отёка.


Скелетное вытяжение применяют обычно
у детей старше 4-5 лет.

При переломах со смещением рекомендуют
одномоментную закрытую репозицию в
возможно более ранние сроки после
травмы.

У детей младшего возраста при репозиции
следует применять общее обезболивание.

У детей младше 7-8 лет допустимы смещения
при диафизарных переломах по ширине на
2/3 диаметра при правильной оси конечности.

В процессе роста происходит самоисправление
таких деформаций.

Открытую репозицию производят с особой
тщательностью, щадящим оперативным
доступом, с минимальной травмати-зацией
мягких тканей и костных фрагментов и
часто заканчивают простыми методами
остеосинтеза — спицы Киршне-ра,
экстрамедуллярный остеосинтез.

Сроки консолидации переломов у здоровых
детей значительно более короткие.

ЛЕЧЕНИЕ

В
связи с достаточно быстрым сращением
костей у детей, особенно в возрасте до
7 лет, ведущим методом лечения переломов
является консервативный. Переломы без
смещения костных отломков лечат путем
наложения гипсовой лонгеты (вариант
гипсовой повязки, охватывающей не всю
окружность конечности, а лишь ее часть).

Как правило, переломы костей без смещения
лечатся амбулаторно и не требуют
госпитализации. Амбулаторное лечение
осуществляется под контролем травматолога.
Частота посещения врача при нормальном
течении периода срастания перелома
составляет 1 раз в 5 — 7 дней. Критерием
правильно наложенной гипсовой повязки
является стихание болей, отсутствие
нарушения чувствительности и движений
в пальцах кисти или стопы.

«Тревожными»
симптомами того, что повязка сдавливает
конечность являются боль, выраженный
отек, нарушение чувствительности и
движений в пальцах кисти или стопы. При
появлении этих симптомов необходимо
срочно обратиться к травматологу.
Лечение переломов путем наложения
гипсовой повязки является простым,
безопасным и эффективным методом, но,
к сожалению, не все переломы можно лечит
только таким образом.

При
переломах со смещением, при тяжелых
оскольчатых, внутрисуставных переломах
проводится операция под общим наркозом
— закрытая репозиция костных отломков
с последующим наложением гипсовой
повязки. Длительность хирургической
манипуляции — несколько минут. Однако,
проведение наркоза не позволяет сразу
отпустить ребенка домой. Пострадавший
должен быть оставлен в стационаре на
несколько дней под наблюдением врача.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*