Синдром хронических тазовых болей у женщин – симптомы и лечение

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Актуальность проблемы и распространенность

Хронический простатит представляет актуальную, далеко не решенную проблему в современной урологической практике и является наиболее распространенным заболеванием среди мужчин в возрасте от 20 до 40 лет (Глыбочко П.В., Аляев Ю.Г., 2012) и третьим по частоте заболеванием у лиц старше 50 лет (Ефремов Е.А. и соавт., 2005). По данным различных зарубежных исследований клинические проявления простатита имеются у 5–9 % мужчин старше 18 лет и крайне редко встречаются в препубертатном возрасте (Moon TD. et al., 1997; Roberts RO. et al., 1997).

Из всех пациентов, обратившихся за помощью к урологу с различными проблемами мочеполовых путей, простатит диагностируется у 8–25 % (Collins MM. et al., 1998). По данным Nickel JC. и соавт. (1998), каждый канадский уролог в год в среднем наблюдает 268 пациентов с простатитом, причем впервые этот диагноз выставляется в 38 % случаев.

Частота распространения простатита одинакова в Северной Америке, Европе и Азии (Krieger JN., 2004), а в России варьирует в зависимости от климатических условий регионов – от 35 % – в условиях «мягкого» климата и достигает 72,2 % – на территориях с низкими сезонными температурами (Аляев Ю.Г. и соавт., 2005). При этом за медицинской помощью обращается до 60 % пациентов (Nickel JC. et al., 2001).

Хронический простатит в 85 % случаев сопровождает доброкачественную гиперплазию предстательной железы (Капто А.А., 2006). В среднем, около 30% мужчин в возрасте от 20 до 50 лет имеют в анамнезе по крайней мере один эпизод простатита, что является поводом почти 25% всех зарегистрированных обращений к урологу (Feldman HA. et al., 1994).

Общие сведения

Болевой синдром характерен для многих гинекологических и негинекологических заболеваний, диагностируемых у женщин. По данным исследований в сфере гинекологии, на тазовую боль жалуются более 60% пациенток, обратившихся за специализированной помощью. Около 14% диагностических гистероскопий и 40% лапароскопий назначают именно пациенткам с болями внизу живота.

При этом синдром хронической тазовой боли (СХТБ) устанавливают не во всех случаях, а лишь при наличии определённых диагностических критериев. Заболевание обычно выявляют у женщин репродуктивного и климактерического возраста с определённым складом характера — склонных к ипохондрии, тревожности, бурному эмоциональному реагированию. По мнению гинекологов, этим расстройством страдает до 5-15% пациенток в возрасте 18-50 лет.

Синдром хронической тазовой боли у женщин

Синдром хронической тазовой боли у женщин

Классификация

Расстройство развивается постепенно и имеет стадийный характер. Различают три стадии хронических тазовых болей у женщин.

  • I стадия (органная). Болезненные ощущения локализованы внизу живота. Интенсивность боли соответствует выраженности заболевания, послужившего причиной её возникновения, или несколько превышает её. Психоэмоциональные нарушения минимальны.
  • II стадия (надорганная). Боль в тазовой области дополняется отражёнными болями в верхней части живота. Патологический процесс распространяется на паравертебральные и парааортальные нервные образования. На этой стадии допускается большинство диагностических ошибок.
  • III стадия (полисистемная). В процесс вовлечены различные участки нервной системы. Нарушены менструальная, секреторная и половая функции, пищеварение, обмен веществ. Боли отличаются высокой интенсивностью, сопровождаются выраженными психоэмоциональными расстройствами.

1. острый бактериальный простатит;

2. хронический бактериальный простатит

3. небактериальный простатит;

4. простатодиния.

По мнению GW. Drach и соавт. (1978), острый бактериальный простатит характеризуется внезапным ярким началом; хронический бактериальный простатит – длительной персистенцией возбудителя в секрете простаты и ремиттирующим течением; при небактериальном простатите в секрете простаты выявляется повышенное содержание воспалительных клеток при отсутствии бактериальной флоры;

Категория I. Острый простатит.

Категория II. Хронический бактериальный простатит.

Категория III. Хронический абактериальный простатит – синдром хронической тазовой боли (СХТБ).

Категория III А. Воспалительный синдром хронической тазовой боли.

Категория III В. Невоспалительный синдром хронической тазовой боли.

Категория IV. Бессимптомный воспалительный простатит (гистологический простатит).

Клинические и лабораторные критерии различных категорий хронического простатита, утвержденные NIDDK, представлены в табл. 1.

Таблица 1. Классификация синдрома хронического простатита/СХТБ

Причины СХТБ у женщин

Болевые ощущения в области таза обычно возникают на фоне реально существующих патологий тазовых органов, в первую очередь — репродуктивных. Существуют гинекологические и негинекологические причины хронической тазовой боли у женщин. У 75-77% пациенток морфологической основой становятся следующие заболевания женской половой сферы:

  • Воспалительные патологии. Периодическим и постоянным болевым синдромом сопровождаются хронические эндометриты, сальпингиты, аднекситы, оофориты.
  • Спаечные процессы. Боль в тазу — один из характерных признаков пластического пельвиоперитонита и спаек маточных труб.
  • Объёмные новообразования. Болевые ощущения возникают при сактосальпинксе, кисте яичника, субмукозной миоме, раке яичника или тела матки, других доброкачественных и злокачественных неоплазиях.
  • Генитальный и экстрагенитальный эндометриоз. Асептическое воспаление тканей вследствие циклического отторжения эндометриоидных разрастаний способно провоцировать боль.
  • Варикоз тазовых вен. Патологическое расширение сосудов таза и возникающий на его фоне венозный застой оказывают стимулирующий эффект на нервные окончания, расположенные в тазовой полости.
  • Синдром Аллена-Мастерса. Характерные тазовые боли появляются у женщин, перенесших во время родов травму с разрывом связок матки.

В 21-22% случаев хронические боли имеют органическую негинекологическую основу. К числу таких причин принадлежат:

  • Урологическая патология. Боль наблюдается при мочекаменной болезни, опущении почек, их дистопии и аномалиях развития, хроническом цистите.
  • Патология периферической нервной системы. Хроническая боль характерна для воспалительных и других поражений внутритазовых нервных сплетений.
  • Болезни ЖКТ. Болезненные ощущения выражены при синдроме раздражённого кишечника, хроническом колите и проктите, аппендикулярно-генитальном синдроме, спаечной болезни.
  • Забрюшинные неоплазии. Боли в тазу возникают при новообразованиях почек, ганглионевромах и других объёмных процессах, локализованных за брюшиной.
  • Заболевания костно-суставного аппарата. Болевым синдромом проявляются пояснично-крестцовый остеохондроз, повреждения лонного симфиза, опухоли и метастазы в тазовых костях, костный туберкулёз и др.

У 1,1-1,4% пациенток причины хронического болевого синдрома являются неорганическими: боли могут беспокоить при психических и некоторых других нарушениях — абдоминальной эпилепсии, депрессивных состояниях, психогениях, гипервентиляционном синдроме, спазмофилии. Менее чем в 2% клинических случаев конкретные причины хронических тазовых болей у женщин остаются неустановленными.

Тазовой болью называют боль, локализующуюся в нижних отделах живота ниже пупка, в нижней части спины и крестце, а также в промежности, в области наружных половых органов, влагалища, прямой кишки. Нередко наблюдается ее иррадиация по передне-внутренней поверхности бедер и нижнему краю ягодиц. Обычно пациенты не могут указать точную локализацию боли, так как зачастую она носит разлитой характер, и не всегда просто отделить эпицентр болезненности от зоны иррадиации [13].

Согласно определению из классификации хронических болевых синдромов, предложенной IASP [16], под хронической тазовой болью понимают патологическое состояние, проявляющееся постоянными или циклическими болями в нижних отделах живота и пояснице, существующими не менее 6 месяцев. Она подразделяется на следующие варианты: 1) ХТБ, сопутствующая четко определенным заболеваниям; 2) ХТБ в отсутствие таковых.

Для 1-го варианта IASP предложено определение «тазовая боль, связанная с конкретным заболеванием»; для 2-го — «синдром ХТБ» [16, 17].

- соматическими, исходящими из соматических структур, находящихся между париетальной брюшиной и кожей стенок таза;

- висцеральными, исходящими от внутренних органов таза и брюшной полости;

- нейрогенными, возникающими вследствие механического раздражения или поражения компонентов периферической или центральной нервной системы;

- психогенными, обусловленными поражениями психической сферы.

Для этиологии хронических тазовых болей характерна многофакторность. Справедливо высказывание А.В. Болотова о том, что количество причин тазовой боли сопоставимо с количеством причин головных болей [15].

- гинекологическими заболеваниями — эндометриозом; хроническими воспалительными заболеваниями органов малого таза; овариальными кистами; миомами и др.;

- патологией тазовой васкулярной системы;

- проблемами гастроинтестинального тракта — синдромом раздраженного кишечника, колитом, болезнью Крона и др.;

- урологическими нарушениями — интерстициальным циститом; нефролитиазом, нефроптозом и др.;

- соматической дисфункцией;

- патологией тазовой мышечно-скелетной системы — миофасциальным болевым синдромом;

- неврологическими заболеваниями (невралгия, вертебральный синдром и др.);

- психогенной болью (на фоне стресса или депрессии).

- эпизодические, рецидивирующие боли: при диспареунии (болезненность при половом акте), интромиссии, рубцовых изменениях влагалища, вестибулите, сексуальном насилии, вагините, дисменорее, овуляционной боли, хроническом спаечном процессе, эндометриозе, аденомиозе, синдроме раздраженного кишечника, болезни Крона;

- постоянные или персистирующие боли: при спайках, существенных анатомических изменениях половых органов, гидросальпинксе, ретроверсии матки, выпадении половых органов, синдроме венозного застоя в малом тазу, синдроме Аллена — Мастерса, синдроме культи яичников, постстерилизационном синдроме, опухоли матки, яичников, мочевого пузыря, кишечника, синдроме раздраженного кишечника, метастазах злокачественных опухолей в малом тазу, лимфоме, эндометриозе, аденомиозе, болезни Крона;

- психофизиологические боли: при постоянном физическом или сексуальном насилии, конверсионной истерии, депрессии, ипохондрии, шизофрении, неврологической патологии (редко), опухоли спинного мозга, фантомных болях при тетраплегии.

Некоторые из этих гетерогенных состояний легко диагностируются, но в других случаях причины ХТБ чрезвычайно сложно выявить. В целом около 60 % женщин с ХТБ не имеют специфического диагноза и свыше 20 % больных не проходят какое-либо обследование [12]. Проведение лапароскопического исследования у пациенток с ХТБ приблизительно в трети случаев не выявляет какой-либо патологии со стороны органов брюшной полости и малого таза.

Этиология и патогенез

Инфекционная теория происхождения хронического простатита предполагает развитие заболевания вследствие внедрения микроорганизмов в ткань предстательной железы. Выделяют следующие возможные пути инфицирования предстательной железы (Domingue GJ., 1999):

  • восходящий уретрогенный путь;
  • уретро-простатический рефлюкс;
  • уретро-венозный рефлюкс;
  • гематогенный;
  • лимфогенный;
  • прямая инвазия бактерий из прямой кишки.

В настоящее время общепризнано, что ведущими возбудителями бактериального простатита являются грамотрицательные энтеробактерии, в частности, Escherichia coli, которая определяется при культуральном исследовании в 50–80 % случаев (Lipsky BA. et al., 2010). При этом штаммы E. coli, являющиеся возбудителями простатита, обладают таким же профилем уропатогенных свойств, что и штаммы, вызывающие острые неосложненные инфекции мочевыводящих путей у женщин, с аналогичными факторами патогенности (Andreu A. et al., 1997).

Этиологическая роль грамположительных микроорганизмов, особенно Enterococcus spp., Staphylococcus aureus, Staphylococcus saprophyticus, в развитии простатита в настоящее время остается дискутабельной. Сложности представляет ответ на вопрос, являются ли данные микроорганизмы контаминатами исследуемых образцов или этиологически значимыми бактериальными возбудителями у пациентов с соответствующими симптомами (Nickel JC. еt al., 2005).

Данные, полученные в NIH США, показали высокую распространенность грамположительных микроорганизмов в специфических для предстательной железы образцах у пациентов с клиническим диагнозом хронический простатит/СХТБ (Nickel JC. еt al., 2003). С другой стороны, локализация грамположительных бактерий в мочевыводящих путях редко воспроизводима, и исследователям при проведении повторных исследований по методу Meares – Stamey не удалось получить подтверждения локализации грамположительных бактерий у 94% пациентов (Krieger JN. еt al., 2005).

Этиология хронического простатита категории III, а это практически 85–90% всех форм заболевания, несмотря на современные возможности микробиологической диагностики до настоящего времени остается неизвестной. Многие авторы придерживаются мнения о возможности бактериальной природы этого заболевания. Культивация данных бактерий рутинными методами, используемыми в клинических микробиологических лабораториях, невозможна в силу небольшой микробной концентрации и измененных микробиологических характеристик в результате длительного паразитирования в организме пациента (образование L-форм и фиксация на биопленках) (Domingue GJ., 1999; Choi YS. et al., 2013; Лоран О.Б., Сегал А.С., 2003).

При этом данные патогены могут приобретать устойчивость к антибиотикотерапии. Эффективный ответ на эмпирическую антибактериальную терапию пациентов с синдромом хронической тазовой боли обратно пропорционален длительности заболевания и составляет от выраженного (75%) до сопоставимого с плацебо (20%) (Nickel JC. еt al., 2005).

Среди возможных возбудителей хронического простатита/СХТБ рассматривается целый ряд микроорганизмов: Cl.trachomatis, T.vaginalis, U.urealyticum, M. genitalium, N.gonorrhoeae,коринеформные бактерии, некоторые вирусы. Их участие в этиологии простатита активно обсуждается уже более тридцати лет (Doble A. et al., 1991; Riegel P. et al.,1995; Domingue GJ., 1999; Wise GJ. et al., 2008).

Особое внимание уделяется возможности участия в развитии хронического простатита/СХТБ Chlamydia trachomatis как микроорганизма, обладающего высоким патогенным потенциалом в отношении репродуктивной системы (Ostaszewska I., 2000). Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium являются частыми, но редко выявляемыми возбудителями хронического простатита (Potts JM. et al., 2000).

По данным YS. Choi (2013), при бактериологическом исследовании 105 пациентов с хроническим простатитом в стационарах общего профиля у 11,4% пациентов выявлен рост микроорганизмов (Escherichiacoli, Streptococcusfaecalis, Staphylococcusepidermidis, Staphylococcushаemolyticus, Staphylococcusaureus,Pseudomonasspp). При проведении диагностики методом ПЦР у 35,2 % пациентов обнаружены атипичные микроорганизмы (C.trachomatis (49%), U.urealyticum (24%), M.genitalium (16%), M.hominis(10%) (рис. 2).

Рисунок 2. Атипичные микроорганизмы в этиологии хронического простатита (ChoiYS., 2013)

А. Radonic с соавт. (2009) провели анализ 3029 обследований пациентов с хроническим простатитом. Среди обследованных пациентов у 64,5% был отмечен хронический воспалительный простатит (с подтвержденной этиологией – II, с неподтвержденной этиологией – III A); у 35,5% – хронический невоспалительный простатит, III B. Выявление атипичных возбудителей показало следующие результаты. U.

urealyticum определялась в 8,09% случаев при воспалительном простатите, в 5,86% при невоспалительном простатите; С.trachomatis – в 15,46% и 43,26%, соответственно; E.coli – 10,9% и 1,86%, соответственно; сочетание двух или более микроорганизмов – 3,79% и 2,88%, соответственно; микроорганизмы не выявлены – 33,62% и 30,42%, соответственно (рис. 3).

Рисунок 3. Исследование популяции больных с ХП/СХТБ: Radonicetal., 1999-2008 гг, n=3029

V. Skerk и соавт. (2004) при обследовании 1442 пациентов с симптомами хронического простатита/синдрома хронической тазовой боли при комбинированном применении культурального и ПЦР-исследовании секрета простаты/постмассажной мочи выявили инфекционный фактор у 1070 пациентов. При этом частота выявления «атипичных» возбудителей простатита, таких как C.

Синдром хронической тазовой боли

trachomatis (в 536 случаях), T.vaginalis (в 151 случае) и U.urealyticum (у 72 пациентов) была значительно выше выявляемости «типичных» уропатогенов. Установлено, что простатит, вызванный «атипичными» микроорганизмами, характеризуется более легким, бессимптомным течением, а эрадикация атипичной флоры, в том числе Ureaplasma urealyticum, увеличивает шанс выздоровления (Skerk V. еt al., 2006).

Еще одно исследование, проведенное Lin HP. и Lu HX. в 2007 г., указывает на роль атипичных микроорганизмов в качестве этиологического фактора хронического простатита в ассоциации с мужским фактором бесплодия. При исследовании стимулированного простатического секрета у 1186 бесплодных мужчин с симптомами хронического простатита бактериальная инфекция была выявлена более чем у половины мужчин (51,9%).

Рисунок 4. Распределение микроорганизмов у мужчин с бесплодием на фоне хронического простатита (LinHP., LuHX., 2007)

Возможной этиологической ролью в развитии простатита обладают трудно культивируемые коринеформные бактерии, в частности Corynebacterium minitussimum и Corynebacterium группы ANF, которые часто не обнаруживаются при рутинном бактериологическом исследовании (Domingue GJ., 1997).

Среди факторов риска развития хронического воспалительного процесса в предстательной железе/синдрома хронической боли со стороны малого таза необходимо отметить (Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 2013):

  • нарушение кровообращения в органах малого таза (сосудистые заболевания, гиподинамия);
  • частые переохлаждения и перегревания;
  • особенности полового поведения;
  • психосоматические факторы (дистресс-синдром, депрессия).

Причины хронизации воспалительного процесса в предстательной железе и длительного наличия симптомов хронической тазовой боли у пациентов в настоящее время до конца не установлены. Можно выделить следующие основные патогенетические механизмы хронического простатита:

  • уретропростатический рефлюкс мочи, сопровождающийся химическим асептическим воспалением (по мнению многих авторов один из самых важных механизмов патогенеза хронического простатита любого генеза);
  • нарушенное мочеиспускание (диссинергия при мочеиспускании вследствие анатомической аномалии шейки мочевого пузыря, простаты или уретры, сопровождающаяся повышением давления и дисфункциональными нарушениями потока мочи, может привести у части больных к интрапростатическому рефлюксу);
  • нарушение местных защитных механизмов предстательной железы (в результате изменения состава секрета: снижения уровня цинка, лимонной кислоты, фруктозы, кислой фосфатазы);
  • патология мышц тазового дна (дисфункция вследствие нарушения их периферической иннервации);
  • иммунологические факторы (активизация местного иммунитета, сопровождающаяся появлением секреторных иммуноглобулинов, аутоиммунный фактор);
  • нарушение микроциркуляции в предстательной железе, возникающее вследствие застойных явлений в мочеполовом венозном сплетении;
  • нейрогенный фактор (нарушение чувствительности и моторики из-за нейрогенной дисрегуляции нижних мочевых путей).

В случае хронического бактериального простатита рефлюкс инфицированной мочи в протоки простаты приводит к воспалению, отеку и последующей их окклюзии. Патогенные микроорганизмы попадают в условия, благоприятные для формирования биопленок в терминальных протоках предстательной железы.

Nickel CJ. (2000) определяет заболевание «синдром хронической тазовой боли» как «мультифакторный каскад» патологических превращений, которые инициируются тем или иным агентом (событием или процессом) и приводят к возникновению симптомов и боли. Первичным инициаторным фактором может являться любой этиологический агент. Происходит развитие воспаления и/или нейрогенное повреждение предстательной железы, мышц, сухожилий и нервов области малого таза.

При этом не исключена роль генетической предрасположенности мужчин. Развивается первичная сенсибилизация и генерализованный нейроэндокринный каскад процессов, приводящие к сенсибилизации нервной системы. В дальнейшем происходит вовлечение в процесс центров головного и спинного мозга с формированием хронического нейропатического болевого синдрома.

Пациенты в итоге страдают от боли, локализованной в предстательной железе, при сохранении первичной альтерации и гиперальгезии, характеризующейся снижением болевого порога чувствительности рецепторов и усилением боли при минимальных раздражителях. Происходит формирование так называемых «бессознательных» и «беспричинных» болей и в дальнейшем развивается генерализованный синдром тазовой боли. В конечном итоге присоединяются психосоматические факторы: депрессия, страх, подавленность, разочарование в результатах лечения (рис. 5).

Антибактериальная терапия

1. Высокая эффективность в отношении основных возбудителей простатита.

Препараты должны быть эффективны против грамотрицательных энтеробактерий – E.coli, Klebsiella spp. и др.; эмпирически назначаемый антибактериальный препарат должен иметь высокую активность в отношении энтерококка и атипичных микроорганизмов, таких как хламидии, микоплазмы, уреаплазмы, являющихся возможными возбудителями заболевания.

2. Хорошая биодоступность – способность хорошо проникать в ткань предстательной железы и накапливаться в ней в высоких концентрациях.

Предстательная железа благодаря своим анатомо-физиологическим особенностям является крайне сложным органом для проникновения и накопления антибактериальных препаратов, что резко сужает перечень эффективных терапевтических средств. В области стенок ацинусов имеется недостаточное количество мышечной ткани, что делает их дренирование пассивным, и, в случае инфицирования, предрасполагает к персистированию инфекции (Johnson JR. et al., 2005).

Инфекционный процесс развивается в просвете ацинусов, а не в интерстиции предстательной железы, способствуя формированию биопленок, усиливающих устойчивость возбудителя к действию естественных защитных механизмов. Причина плохого проник­новения в предстательную железу многих антибиактериальных препаратов кроется в отсутствии активного механизма их транспорта из сосудистого русла в просвет ацинуса, где и локализуется воспаление.

3. Хорошая переносимость при длительном применении.

Так как при простатите минимальная продолжительность курса антибактериального лечения составляет 4 недели и при этом препарат назначается в большой дозировке, крайне важно, чтобы его переносимость была превосходной.

Исходя из этого лишь немногие группы антибактериальных препаратов харак­теризуются необходимыми для эрадикации возбудителя свойствами. Согласно рекомендациям Европейского общества урологов (2014), для лечения хронического простатита целесообразно применять фторхинолоны, триметоприм, тетрациклины и макролиды (табл. 5).

Таблица 5. Антибактериальные препараты для лечения хронического бактериального простатита

(EAU, 2014)

Препаратами выбора при бактериальном простатите являются фторхинолоны, такие как ципрофлоксацин и левофлоксацин. Данная группа препаратов обладает благоприятной фармакокинетикой, имеет широкий охват спектра типичных возбудителей и достаточный профиль безопасности; эффективность и безопасность лечения изучены в большинстве исследований (Lipsky BA. et al., 2010).

Фторхинолоны назначаются в достаточно больших концентрациях (ципрофлоксацин по 500 мг 2 раза в сутки; левофлоксацин по 500 мг 1 раз в сутки), длительность курса составляет 4–6 недель (Naber KG., 2002). При этом предпочтительным является пероральный прием препаратов. Сокращение сроков антибактериальной терапии меньше 4 недель приводит к увеличению числа клинических рецидивов хронического простатита (Naber KG., 2003).

Препятствием для широкого применения фторхинолонов в странах бывшего СНГ может являться нарастающая антибактериальная резистентность кишечной палочки и других уропатогенов (Johnson JR. et al., 2013), вызванная широким использованием данных препаратов для лечения инфекционно-воспалительных заболеваний других локализаций.

В России количество резистентных к фторхинолонам внебольничных штаммов кишечной палочки приближается к 20 %, занимая при этом первое место в Европе, что требует более рационального их применения (Палагин И.С. и др., 2012). Вместе с тем, фторхинолоны обладают минимальной активностью против внутриклеточных возбудителей, играющих значительную роль в развитии ХП/СХТБ, как было указано выше. При длительном приеме ограничением может быть профиль безопасности данной группы препаратов.

Тетрациклины и макролиды рассматриваются как препараты резерва, используемые в случае ХП/СХТБ с подтвержденной или предполагаемой хламидийной и/или микоплазменной этиологией, верифицированной чувствительности к данным группам и резистентности к фторхинолонам, а также при наличии противопоказаний к применению фторхинолонов (EAU, 2014).

Тетрациклины хорошо накапливаются в ткани предстательной железы и обладают высокой эффективностью в отношении хламидий и микоплазм (EAU, 2014). Несмотря на нечувствительность большинства энтеробактерий к тетрациклинам, они могут быть потенциальной альтернативой фторхинолонам даже при лечении больных инфекционно-воспалительными заболеваниями, вызванными E.

Синдром хронических тазовых болей у женщин – симптомы и лечение

сoli (Johnson JR. et al., 2013). При наличии первичного или рецидивного хронического бактериального простатита и бактериологически подтвержденной чувствительности возбудителя к тетрациклинам может рассматриваться вопрос об использовании этих препаратов в качестве терапевтических средств первой линии, что должно способствовать снижению общепопуляционной резистентности к фторхинолонам.

Эффективность терапии в таких случаях следует оценивать по динамике клинической и лабораторной картины заболевания, а также признакам микробиологической эрадикации возбудителя (Skerk V. et al., 2006). Среди тетрациклинов предпочтительным к применению является доксициклина моногидрат, который в отличие от доксициклина гидрохлорида не подвергается гидролизу и не повышает кислотность среды при растворении.

Антибактериальные препараты группы макролидов обладают высокой эффективностью в отношении хламидий и грамположительной микрофлоры, активны в отношении M.genitalium (джозамицин), хорошо проникают и накапливаются в ткани предстательной железы и относительно нетоксичны (EAU, 2014). Среди макролидов рекомендованы к применению джозамицин, который принимается по 500 мг 3 раза в сутки и азитромицин (500 мг 1 раз в сутки). Общий курс приема препаратов 4–6 недель.

Триметоприм сульфаметоксазол является потенциальной альтернативой фторхинолонам в связи с благоприятной фармакокинетикой (концентрации в интерстиции простаты и секрете железы очень высоки). Препарат применяется в дозировке 960 мг 2 раза в сутки, длительность курса составляет 12 недель. Однако применение препарата огра­ничивается быстро растущей резистентностью и достаточно высокой токсичностью (риск развития синдрома Стивена-Джонсона, нарушения почечной и печеночной функций при длительном применении) (Naber KG. et al., 2010).

Пациентам с хроническим простатитом/СХТБ, также как и при хроническом бактериальном простатите категории II, показана антибактериальная терапия в тех же дозировках. Данная терапия оправдана, так как может иметь место бактериальная инфекция, не выявленная при стандартном культуральном исследовании. В трех исследованиях, оценивавших эффективность антибактериальной терапии при хроническом простатите/СХТБ по сравнению с плацебо (Alexander et al.

, 2004, Nickel et al, 2003, Zhou et al, 2008) показано снижение выраженности симптомов по шкале CPSI в среднем на 6 баллов в группе антибактериальной терапии (Anothaisintawee T. et al., 2010). Прием антибактериальных препаратов следует проводить в течение 2 недель, затем проводится повторная оценка состояния пациента. При положительном культуральном исследовании диагностического материала специфического для простаты или при выраженном улучшении самочувствия пациента антибактериальная терапия продлевается до 4–6 недель.

При хроническом простатите/СХТБ четких схем терапии не разработано, что и является причиной неудовлетворительных результатов лечения. Если принимать во внимание, что вероятным этиологическим фактором являются «атипичные» микроорганизмы, подтвержденные применением ПЦР-диагностики простатического материала, то приоритеты назначения антибактериальных препаратов могут несколько меняться.

Препаратами выбора больных негонококковым уретритом являются как раз тетрациклины, так как обладают выраженной активностью в отношении хламидий, микоплазм и уреаплазм (Винаров А.З. и др., 2009; Lipsky BA. et al., 2010). При этом тетрациклины обладают эффектом прямого противовоспалительного действия, что может иметь значение при комплексной терапии больных хроническим простатитом/СХТБ воспалительного типа (Yan ZH. et al., 2003).

V. Skerk с соавт. (2006) и E. Vicari (2000) при лечении мужчин с простатитом и фактором бесплодия выявляли их инфицирование в том числе C.trachomatis и U.urealyticum, причем наблюдалась высокая резистентность к ципрофлоксацину. Показатели устойчивости к доксициклину и джозамицину были наименьшими (0,0–1,7%). ZH. Yan с соавт.

(2003) выявил низкую чувствительность микоплазм к офлоксацину и эритромицину (29,4 и 54,8%), причем чувствительность данных патогенов к доксициклину и джозамицину сохранялась на высоком уровне (94,3 и 96,6 % соответственно). При наличии хронического простатита, вызванного «атипичными» возбудителями или микст-инфекцией, в протоколах лечения может быть рас­смотрен вопрос о применении альтернативных фторхинолонам групп противомикробных средств, а именно макролидов (джозамицин, Вильпрафен®) и тетрациклинов (доксициклина моногидрат, Юнидокс Солютаб®), однако прямое соотношение их эффективности с фторхинолонами требует проведения многоцентровых исследований (табл. 6).

Таблица 6

Ряд исследователей в качестве основного доказательства этиологического значения

Появляются работы об эффективности последовательной комбинации препаратов группы макролидов и тетрациклинов в лечении хронического простатита при наличии хламидийной инфекции (Smelov V. et al., 2004). Показано, что назначение комбинации из двух антибиотиков (последовательно, из разных фармакологических групп) позволяет улучшить результаты лечения больных с хроническим простатитом при хламидийной инфекции по сравнению с моноантибактериальной терапией.

При отсутствии антибактериальных препаратов, вызывающих полное подавление хламидий (например, в случае предшествующей неэффективной терапии), назначение моноантибактериальной терапии неэффективно, при этом комбинированная терапия двумя антибиотиками из разных групп переносится лучше, чем монотерапия (Смелов В.Е., 2008).

Осложнения

Переход СХТБ в полиорганную стадию сопровождается гормональными расстройствами, нарушением менструальной и половой функций, функциональной недостаточностью разных органов и систем. Однако основным последствием хронической тазовой боли является нарастающая социальная дезадаптация с признаками поведенческих расстройств. Пациентка становится замкнутой, раздражительной, плаксивой, ограничивает физическую активность.

Другие методы лечения

Применение нестероидных противовоспалительных препаратов при хроническом простатите/СХТБ в общем оценивается как умеренно эффективное. Среди НПВС целесообразно применение целекоксиба. Препарат оказывает статистически достоверное снижение боли у пациентов, но длительность приема ограничена в связи с возможным развитием выборочных эффектов (Zhao WP et al., 2009).

Опиаты вызывают незначительное облегчение симптомов при СХТБ, но имеются ограниченные данные их применения, при этом существует риск побочных эффектов наркомании и вторичного снижения качества жизни (Nickel JC. et al., 2006).

Ингибиторы 5-альфа-редуктазы (дутастерид, финастерид) на основании последних исследований не могут быть рекомендованы для использования в лечении хронического простатите/СХТБ в целом, но они могут снижать выраженность симптомов у отдельных групп пожилых мужчин с повышенным уровнем ПСА (Nickel JC. et al., 2011).

Интерес к использованию препарата аллопуринол возник на основании гипотезы о том, что воспаление предстательной железы вызывает рефлюкс мочи с высокой концентрацией пуриновых и пиримидиновых оснований. Тем не менее, положительные результаты эффективности аллопуринола не были подтверждены, кроме того, рандомизированное плацебо-контролируемое исследование аллопуринола в комбинации с офлоксацином не показало достоверного снижения симптомов (McNaughton CO, Wilt T., 2002).

Синдром хронических тазовых болей у женщин – симптомы и лечение

Применение некоторых фитопрепаратов оказывало положительное действие. Экстракт пыльцы (Prostat/Poltit) показал значительное улучшение симптомов при СХТБ у мужчин. Рандомизированное плацебо-контролируемое исследование препарата Cernilton, другого экстракта пыльцы, показало клинически значимое улучшение симптомов в течение 12-недельного периода у пациентов с СХТБ IIIA.

Имеются статистически достоверные данные, что высокие дозы пентозана полисульфата (3 x 300 мг/сут) значительно улучшают общее клиническое состояние и качество жизни по сравнению с плацебо у мужчин с СХТБ (Nickel JC. et al., 2005).

Роль миорелаксантов (диазепам, баклофен) и противоэпилептического препарата прегабалин при лечении хронического простатита/СХТБ не отличалась от плацебо, поэтому данные препараты признаны неэффективными (Tugcu V. et al., 2007; Aboumarzouk OM. et al., 2012).

Периуретральные инъекции ботулинического токсина (BTX-A) снижают давление в проксимальном отделе уретры путем воздействия на афферентные ноцицептивные пути, что оказывает положительное действие на симптоматику у пациентов (Gottsch HP. et al., 2011).

Среди физических методов лечения СХТБ рекомендованными для применения могут считаться промежностная экстракорпоральная ударно-волновая терапия (Zimmermann R. et al., 2009), электроакупунктура (Lee SH. et al., 2009), стимуляция задних большеберцовых нервов (Kabay S. et al., 2009).

Хирургическое лечение, в том числе ТУР шейки мочевого пузыря, радикальная трансуретральная резекция предстательной железы, или, в частности, радикальная простатэктомия, имеет очень ограниченную роль и требует дополнительного изучения (Leskinen MJ et al., 2002).

Следует отметить, что качество жизни пациентов с хроническим простатитом/СХТБ резко уменьшается по мере увеличения или сохранения симптомов в течение длительного времени. Психологическое состояние пациентов также должно быть скорректировано путем целенаправленного лечения, особенно у пациентов, рефрактерных к медикаментозному лечению (Tripp DA et al., 2011).

 Приложение 1 

Прогноз и профилактика

СХТБ отличается длительным, устойчивым к терапии течением. Его прогноз определяется особенностями основного заболевания. Адекватное комплексное лечение позволяет существенно уменьшить болевые расстройства и улучшить качество жизни пациентки. Для предотвращения хронизации боли рекомендуется своевременная терапия нарушений, приводящих к развитию болевого синдрома.

ИНДЕКС ШКАЛЫ СИМПТОМОВ ХРОНИЧЕСКОГО ПРОСТАТИТА И СИНДРОМА ТАЗОВЫХ БОЛЕЙ У МУЖЧИН (NIH-CPSI)

Для женщин, страдающих тазовой болью, характерны такие жалобы, ­как:

  • тяжесть, неприятные ощущения, боли внизу живота или поясничной области
  • болезненные менструации (дисменорея)
  • диспареуния (боль при половом акте, непосредственно перед ним или после него)
  • вульводиния (жгучая или колющая боль в области промежности и предверия во влагалище)

Боли могут иметь циклический или постоянный характер. Связь с менструальным циклом с наибольшей вероятностью указывает на гинекологическую патологию (часто это эндометриоз или воспалительные заболевания). Овуляторная боль регулярно появляется в середине менструального цикла, дисменорея иногда бывает настолько выражена, что лишает женщину трудоспособности в эти дни. Однако, в связи с наличием висцеро-висцеральных связей, циклический характер боли не всегда исключает патологию соседних ­органов.

Особое внимание обращают на образ жизни пациентки, социальный статус, материальное положение, акушерский анамнез, оперативные вмешательства, сексуальные расстройства. При длительном существовании тазовой боли женщины становятся раздражительными, появляются нарушения сна, снижается работоспособность, в конечном итоге теряется интерес к жизни, вплоть до развития депрессивных, ипохондрических состояний, снижения качества жизни и социальной дезадаптации [8, 9].

(Litwin M. S., McNaughton-Collins M, 1999)

Домен I. Боль или дискомфорт.

1. За последнюю неделю испытывали ли Вы боль или дискомфорт в следующих местах?

Да

Нет

1а. Область между прямой кишкой и яичками (промежность)

1

0

1б. Яички

1

0

1в. Головка полового члена, вне связи с мочеиспусканием

1

0

1г. Ниже пояса, в области лобка, мочевого пузыря, в паху

1

0

2. За последнюю неделю испытывали ли Вы:

Да

Нет

2а. Боль или жжение при мочеиспускании?

1

0

2б. Боль или дискомфорт во время или после семяизвержения (оргазма)?

1

0

3. Как часто Вы испытываете дискомфорт в областях, указанных в пункте 1 домена I?

 

Никогда

0

 

Редко

1

 

Иногда

2

 

Часто

3

 

Обычно

4

 

Всегда

5

 

4. Какому номеру соответствует интенсивность боли, которую Вы испытывали за последнюю неделю?

 

0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Нет

боли

Тяжелейшая боль

Сумма баллов по домену I:

                       

Домен II. Мочеиспускание.

5. Как часто за последнюю неделю Вы испытывали чувство неполного опорожнения мочевого пузыря после мочеиспускания?

 

Никогда

0

Меньше чем в 1 случае из 5

1

Меньше чем в половине случаев

2

Примерно в половине случаев

3

Более чем в половине случаев

4

Почти всегда

5

Таблица модифицирована с разрешения Litwin MS, McNaughton-Collins M ‘ Fowler FJ, et al. The NIH Chronic Prostatitis Symptom index (NIH-CPSI). Development and validation of a new outcomes measure. J Urol. In press.

6. Как часто в течение последней недели Вам приходилось мочиться чаще чем каждые 2 часа?

 

Никогда

0

Менее чем 1 раз из 5

1

Менее чем в половине случаев

2

В половине случаев

3

Более чем в половине случаев

4

Почти всегда

5

Сумма баллов по домену II:

Домен III. Влияние симптомов на Вашу жизнь.

7. Как часто за последнюю неделю имеющиеся у Вас симптомы мешали Вам делать то, чем Вы обычно занимаетесь (работа, досуг и т.д.)?

 

Никогда

0

Незначительно

1

Умеренно или некоторой степени

2

Очень сильно

3

8. Как часто за последнюю неделю Вы думали об имеющихся у Вас симптомах?

 

Никогда

0

Незначительно

1

Умеренно или некоторой степени

2

Очень сильно

3

Сумма баллов по домену III:

Домен IV. Качество жизни.

9. Как бы Вы чувствовали себя, если бы Вам довелось провести остаток жизни с теми симптомами, которые наблюдались у Вас в течение последней недели?

 

Замечательно

0

Удовлетворенным

1

В большей степени удовлетворенным

2

Смешанно (наполовину удовлетворенным, наполовину нет)

3

В большей степени неудовлетворенным

4

Несчастным

5

Ужасно

6

Сумма баллов по доменам Индекса шкалы симптомов

Боль: Сумма подпунктов 1а, 1б, 1в, 1 г, 2а, 2б, 3 и пункта 4

 

Симптомы, связанные с мочеиспусканием: Сумма пунктов 5 и 6

 

Влияние на качество жизни: Сумма пунктов 7, 8, и 9

 

Боль и мочеиспускание: Сумма пунктов от 1 до 6

 

Общая сумма баллов:

 

(1) Подсчитайте отдельно сумму баллов по доменам (боль, мочеиспускание, влияние на Вашу жизнь, качество жизни).

(2) Сложите сумму баллов по доменам боль и мочеиспускание (интервал 0-31), получив при этом “оценку выраженности симптомов”.

Незначительно выраженные симптомы = 0-9

Средневыраженные симптомы =10-18

Тяжелые симптомы =19-31.

Конец формы

(3) Рассчитайте и запишите общую сумму баллов (интервал 0-43), которая определяется как “общая оценка”. Оцените пациента по данной шкале при первом визите и затем периодически проводите оценку в ходе лечения или наблюдения, сравнивая с изначальным показателем и с установленными нормами.

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

1. Aboumarzouk OM, Nelson RL. Pregabalin for chronic prostatitis. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Aug; 8: CD009063.

Синдром хронических тазовых болей у женщин – симптомы и лечение

2. Aleander RB., Trissel D. Chronic prostatitis: results of an Internet survey // Urology. – 1996. Oct; 48(4): 568–74.

3. Andreu A., Stapleton AE., Fennell C., et al. Urovirulence determinants in Escherichia coli strains causing prostatitis. J Infect Dis 1997; 176:464–9.

4. Anothaisintawee T, Attia J, Nickel JC, Thammakraisorn S, Numthavaj P, McEvoy M, Thakkinstian A. Management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome: a systematic review and network meta-analysis JAMA. 2011 Jan 5;305(1):78–86. doi: 10.1001/jama.2010.1913.

5. Arakawa S., Matsui T., Gohji K., et al. Prostatitis – the Japanese viewpoint. Int J Antimicrob Agents 1999; 11:201–3.



Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*