Как выявляется свободный газ в брюшной полости

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Анатомия желудка и двенадцатиперстной кишки

Фото. Органы верхнего этажа брюшной полости: Желудок — stomach, селезенка — spleen, поджелудочная железа — pancreas, проток поджелудочной железы — pancreatic duct, печень — liver, желчный пузырь — gall bladder, пузырный проток — cystic duct, общий желчный проток — bile duct, большой сосочек — major duodenal papilla, двенадцатиперстная кишка — duodenum, тощая кишка — jejunum.
Фото. Желудок состоит из нескольких частей. Кардиа начинается отверстием, через ко­торое желудок сообщается с пищево­дом. Слева располагается выпуклое кверху дно желудка. Тело желудка постепенно су­жаясь, переходит в пилорическую часть, которая через привратник (мышечный жом) сообщается с просветом двенадцатиперстной кишки. В пилорической части выделяют пещеру (antrum) и канал привратника. Двенадцитеперстную кишку делят на части:  луковица — 1, нисходящая  — 2, горизонтальная — 3, восходящая — 4.

Рентгенологическое исследование

В современных условиях ультразвуковое сканирование — наиболее доступный, информативный и безопасный метод неинвазивной диагностики. Задача УЗИ — выявление повреждений, уточнение характера поражения и степени его выраженности, а также выделение основного и сопутствующих повреждений. При обследовании пострадавших в результате травмы целесообразно использовать ультразвуковые приборы, работающие в режиме реального времени и имеющие конвексный или механический датчик с рабочей частотой 2,5-5,0 МГц и поверхностный датчик с рабочей частотой 5,0-7,5 МГц.

Выполнение УЗИ больным с травмой живота при поступлении позволяет выявить пациентов, подлежащих немедленной лапаротомии (тяжесть травмы не влияет на точность метода). Важную роль в установлении показаний к хирургическому вмешательству играет объём свободной жидкости в брюшной полости, методом выбора при этом становится УЗИ.

УЗИ используют в качестве скринингового метода, чтобы выявить разобщение листков брюшины. Разработаны критерии, соответствующие объёму жидкости более 500 мл (критический объём гидроперитонеума, требующий экстренных диагностических или хирургических вмешательств). При наличии такого объёма свободной жидкости в одной анатомической области разобщение листков брюшины составляет более 4 см, в двух областях — более 2 см, в трёх областях — более 1 см.

В настоящее время УЗИ стало основным скрининговым методом неотложной диагностики при абдоминальной травме. Исследование проводят сразу при поступлении пострадавшего в стационар в приёмном или реанимационном отделении, наряду с первоначальными реанимационными мероприятиями, а иногда и на операционном столе. Чувствительность УЗИ в выявлении внутрибрюшных повреждений при травме живота достигает 41-98,5%, специфичность — 97,5-100%, а точность — 96-98%. Положительный предсказательный результат УЗИ при закрытой травме живота достигает 84-100%, а отрицательный — 95-99%, вероятность ошибки при этом равна 1,2%.

УЗИ позволяет визуализировать и те повреждения органов, которые ещё не привели к возникновению внутрибрюшного кровотечения (например, подкапсульные или внутрипаренхиматозные гематомы печени или селезёнки, повреждения почек и поджелудочной железы). При консервативном ведении больных с закрытой травмой живота большое значение имеет своевременное выявление осложнений и продолжающегося кровотечения с помощью ультразвукового мониторинга. Используя УЗИ, можно осуществить наблюдение за изменением состояния органов в динамике и вовремя определить показания к оперативному лечению.

Опыт исследователя — главный фактор, определяющий информативность УЗИ. Чтобы свести к минимуму случаи диагностических ошибок, важно помнить об ограничении возможностей этого метода. Ошибки могут возникать как при проведении УЗИ, так и при интерпретации полученных данных. Объективные причины ошибок — особенности физической сущности метода (экранирование анатомических структур скоплением газа и костями, низкий градиент акустического сопротивления на границе нормальной и патологической ткани, недостаточная разрешающая способность диагностической аппаратуры), возможность быстрой динамики патологического процесса и многообразие вариантов патологии.

Информативность УЗИ снижается у тучных пациентов, при двигательном возбуждении пострадавшего. Кроме того, метод малоинформативен в диагностике повреждений полых органов, что может задержать выполнение оперативного вмешательства и привести к развитию перитонита. Очевидно, данной группе пациентов необходимо повторное УЗИ или другие виды инструментальной диагностики.

Если УЗИ производят без использования цветной допплерографии, недиагностированными могут остаться травматические повреждения сосудов, особенно при отсутствии кровотечения. Кроме того, у части больных при закрытой травме живота, не сопровождаемой гемоперитонеумом, УЗИ патологии не обнаруживает.

Точность, с которой УЗИ определяет повреждения паренхиматозных органов, варьирует в зависимости от травмированного органа и технических возможностей приборов. УЗИ считают ненадёжным в оценке повреждений диафрагмы и тонкой кишки. Кроме того, метод не позволяет обнаружить повреждения надпочечников и мезентериальных сосудов.

Рентгенологическое исследование — основной метод лучевой диагностики повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства при открытой и закрытой травме живота, в том числе при огнестрельной и минно- взрывной.

Рентгенологическое исследование позволяет:

  • определить характер огнестрельного ранения живота или таза;
  • выявить повреждения внутренних органов брюшной полости, таза и забрюшинного пространства;
  • обнаружить инородные тела и определить их локализацию;
  • осуществить рентгенологический контроль во время хирургического вмешательства, а также в послеоперационном периоде;
  • исключить или установить наличие сочетанных повреждений органов грудной полости;
  • своевременно распознать осложнения.
  • Обзорная рентгенография живота и таза в двух проекциях.
  • Обзорная рентгенография грудной клетки.
  • Инфузионная урография.
  • Цистография.
  • Исследование желудка и кишечника с водорастворимым контрастом.

Закрытая травма органов брюшной полости и забрюшинного пространств — наиболее тяжёлый вид повреждений, представляющий значительные диагностические трудности. В неотложном рентгенологическом исследовании нуждаются практически все пострадавшие с закрытой абдоминальной травмой. Основная задача исследования при тупой травме живота — своевременное выявление или исключение повреждений органов брюшной полости или забрюшинного пространства и их осложнений, угрожающих жизни больного и требующих срочного оперативного вмешательства.

Рентгенологическое исследование при тяжёлой травме живота выполняют в экстренном порядке в щадящем режиме, нередко параллельно с противошоковыми мероприятиями. Исследование должно быть направлено на получение максимально полной информации за возможно короткий промежуток времени. Выбор объёма и метода рентгенологического исследования должен быть индивидуальным, с учётом предполагаемого объёма повреждений и общего состояния пострадавшего.

В зависимости от тяжести состояния пациента рентгенологическое исследование выполняют в рентгеновском кабинете приёмного отделения или в условиях реанимационного отделения с использованием передвижных палатных рентгенодиагностических аппаратов. Рентгенографию выполняют, используя кассеты со встроенной отсеивающей решёткой, высокочувствительные экраны и плёнки или цифровую регистрацию изображения.

Рентгенологическая диагностика предусматривает обзорное полипозиционное исследование органов грудной клетки и брюшной полости с использованием, по показаниям, контрастирования (если позволяет состояние больного). При подозрении на повреждение почек и мочеточников выполняют внутривенную урографию, при повреждении мочевого пузыря — ретроградную уретроцистографию.

Рентгенологическая диагностика повреждений органов брюшной полости и забрюшинного пространства основана на выявлении свободного газа (пневмоперитонеум, пневморетроперитонеум) и жидкости (гемоперитонеум) в брюшной полости и забрюшинном пространстве, на изменении формы и размеров паренхиматозных органов (печень, селезёнка, почки), исчезновении чёткости их контура.

Травму живота могут сопровождать функциональные изменения желудочно- кишечного тракта, высокое положение, деформация и ограничение подвижности диафрагмы. При позднем поступлении в стационар пострадавших с травмой желудочно-кишечного тракта могут быть обнаружены признаки перитонита или флегмоны забрюшинного пространства.

В ранние сроки после травмы полого органа (до 6 ч) свободный газ в брюшной полости выявляют в 12,5% случаев. В более поздние сроки на фоне развития перитонита частота выявления свободного газа в брюшной полости увеличивается. Обнаружение пневмоперитонеума при закрытой травме живота указывает на повреждение полого органа.

Для выявления пневмоперитонеума оптимальна латеропозиция на левом боку, позволяющая выявлять даже небольшое количество свободного газа между тенью печени, боковым отделом брюшной стенки и диафрагмой (рис. 53-1).

Рис. 53-1. Обзорная рентгенограмма брюшной полости (латеропозиция на левом боку). Видна узкая полоса свободного газа между тенью печени и боковым отделом брюшной стенки у пациента с разрывом тонкой кишки.
В латеропозиции на правом боку диагностику свободного газа в брюшной полости может затруднять газ, содержащийся в желудке и левом изгибе ободочной кишки.

Свободный газ в брюшной полости хорошо выявляется и в вертикальном положении пациента (под диафрагмой с одной или с двух сторон), однако проведение подобного исследования не всегда возможно из-за тяжести состояния больного. Если невозможно произвести исследование в латеропозиции (из-за тяжести состояния пациента), рентгенографию брюшной полости выполняют в положении на спине при горизонтальном ходе рентгеновских лучей после форсированного выдоха.

Как выявляется свободный газ в брюшной полости

Следует учитывать, что газ в брюшной полости может находиться в течение нескольких суток после хирургических вмешательств (лапаротомия, лапароскопия) и некоторых диагностических манипуляций, не являясь в этих случаях признаком повреждения полого органа.

Признаки прободной язвы

Прободная язва насквозь пронизывает стенку кишки или желудка. Чаще всего прободная язва располагается не дальше 2 см по обе стороны от привратника. Именно эти отделы в большей степени подвергаются действию пепсина и соляной кислоты желудочного сока.

При прободении пронзает внезапная сильная боль вокруг пупка и в правом подреберье. Затем боль растекается вправо, а через некоторое время охватывает весь живот. Больной не даёт притронуться к напряженному животу.

Через 6 часов после катастрофы состояние больного может улучшится — живот принимает участие в дыхание, напряжение мышц и боль ослабевают. Если перфорацию прикрыл сальник, то заболевание будит протекать стерто.

Обратите внимание! Температура, частый пульс и низкое давление указывают на нарастание общей интоксикации. Отсутствие перистальтики указывает на токсический парез кишечника. Если заболевание  прогрессирует, то появляется неукротимая рвота, которая приводит к обезвоживанию. Давление падает. Выделение мочи почками снижается вплоть до полного её отсутствия. Больной становится вялым, безучастным… Мы его теряем!!!

В 5% случаев прободение возникает в кардиальном отделе желудка и в задней стенке 12-перстной кишки. В этих случаях, воздух и жидкое содержимое проникает в забрюшинную клетчатку.

Первый признак попадания воздуха в забрюшинное пространство — это вздутие подкожной клетчатки. При ощупывании кожи под пальцами ощущение «хруста снега в сильный мороз».

При перфорации язвы в кардиальном отделе желудка скопление воздуха прощупывается в левой боковой поверхности грудной клетки и надключичной области. При прободении задней стенки 12-перстной кишки — в области пупка и правой боковой поверхности живота, с распространением на поясницу.

Примеры прободной язвы на УЗИ

Фото. А — Как на УЗИ отличить воздух в легких от свободного газа в брюшной полости: Воздух в легких — яркая гиперэхогенная полоска (черные треугольники) выше диафрагмы (звездочка) и изменяется в такт дыханию (большие стрелки). Свободный газ в брюшной полости — яркая гиперэхогенная полоска (черная стрелка) между гиперэхогенной капсулой печени (белые треугольники) и диафрагмой (звездочка). Гипоэхогенный листок париетальной брюшина  и гиперэхогенная поперечная фасция живота указаны белой стрелкой. Б — Воздух в легких здорового человека: Выше диафрагмы (звездочка) определяется гиперэхогенная полоска (черные треугольники) с «хвостом кометы» позади. Хорошо просматривается гиперэхогенная капсула печени (белые треугольники), гипоэхогенный листок париетальной брюшина и гиперэхогенная поперечная фасция живота (белая стрелка). В — Свободный газ в брюшной полости мужчины с прободной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки: яркая гиперэхогенная полоска (стрелка) с «хвостом кометы» в надпеченочном пространстве (треугольники).
Фото. Как на УЗИ отличить газ в кишечнике от свободного газа в брюшной полости. A — Свободный газ в брюшной полости — гиперэхогенные полосы (полые стрелки) непосредственно под брюшиной (белые треугольники) и поперечной фасцией (черная стрелка). Газ в кишечнике отделен от париетальной брюшины стенкой кишки. Б — Мужчина с перфорацией язвы 12-перстной кишки. УЗИ датчиком 10 МГц. Свободный газ в брюшной полости (стрелка) — гиперэхогенные линии под брюшиной (белые треугольники) и поперечной фасцией (черный треугольник) с «хвостом кометы» позади. В — Здоровый мужчина. УЗИ датчиком 10 МГц. Газ в кишечнике (изогнутые стрелки) не прилегает непосредственно к брюшине (белые треугольники) и поперечной фасции (черный треугольник), а отделен кишечной стенкой.
Фото. Женщина с прободной язвой луковицы двенадцатиперстной кишки. УЗИ датчиками 6 МГц (А) и 2,5 МГц (Б, В). Обратите внимание, при использовании низкочастотного датчика (Б, В) отсутствует «хвост кометы». А — По передней поверхности печени (L) определяется гипоэхогенная по отношению к паренхиме печени жидкость (F). Под диафрагмой (белые треугольники) гиперэхогенный свободный газ (стрелка) с «хвостом кометы». Б — У задней поверхности печени рядом с желчным пузырем (GB) и воротами печени (звездочка) карман с гиперэхогенным газом (стрелка). В — Между печенью (L) и правой почкой (RК) гиперэхогенная полоса свободного газа (стрелка). В гепаторенальном пространстве (карман Морисона) свободная жидкость (F).
Фото. А — Мужчина с прободной язвой задней стенки нисходящей части 12-перстной кишки. В подобных случаях газ и жидкое содержимое кишечника истекают забрюшинно. УЗИ конвексным датчиком 3,5 МГц. Забрюшинно кзади от нисходящей и горизонтальной части двенадцатиперстной кишки (треугольники) скопление гиперэхогенного свободного газа (черные стрелки). Стенка 12-перстной кишки утолщена. Хорошо видно желчный пузырь (GB) и нижнюю полую вену (IVC). Б — Мужчина с перфорацией язвы передней стенки антрума. УЗИ конвексным датчиком 3,5 МГц. Под брюшной стенкой (звездочка) жидкость (F) с яркими пузырьками свободного газа (черные стрелки). В — Мужчина с перфорацией язвы передней стенки пилорической части желудка. На УЗИ кпереди от печени скопление жидкости с яркими пузырьками свободного газа (черные стрелки). Гиперэхогенное скопление газа (белая стрелка) с «хвостом кометы».
Фото. А — Здоровая женщина. УЗИ датчиком 5 МГц. Под левой долей печени (L) жидкость из антрума желудка (A) через привратник (стрелка) переходит в луковицу 12-перстной кишки (треугольники) и нисходящую часть 12-перстной кишки (D2). Б — Здоровый мужчина. К нисходящей части 12-перстной кишки (треугольники) прилегает правая доля печени (L) спереди, правая почка (RК) латерально и поджелудочная железа (Р) медиально.
Фото. Женщина две недели жалуется на боли в эпигастрии. Обозначения: левая доля печени (L), поджелудочная железа (P), антрум — А, привратник — черная стредка, луковица — треугольники, нисходящая часть  12-перстной кишки — D2. А — УЗИ конвексным датчиком 3,5 МГц.  Дистальнее привратника гиперэхогенное скопление газа в кратере язвы (большая стрелка), которое не выходит за пределы утолщенной передней стенки луковицы 12-перстной кишки. Б — УЗИ датчиком 6 МГц. Тот же гиперэхогенный газовый карман (большая стрелка) в локально утолщенной передней стенке луковицы 12-перстной кишки.
Фото. А — Мужчина с прободной язвой в передней стенки луковицы 12-перстной кишки. УЗИ датчиком 6 МГц. Обозначения: правая доля печени — L,  желчный пузырь —  GB, антрум — А, луковица 12-перстной кишки — белые треугольники. В утолщенной стенке луковицы 12-перстной кишки язвенный дефект, заполненый гиперэхогенный газом с «хвостом кометы» позади (большая стрелка). Гиперэхогенный ход (черная стрелка) соединяет язвенный кратер со скоплением газа внепросвета кишечника (черные треугольники). Б — Мужчина с прободной язвой передней стенки пилорического отдела желудка. УЗИ датчиком 5 МГц визуализирует поперечное сечение привратника (треугольники). Скопление газа (стрелка) выходит за контур стенки. В — Мужчина с прободной язвой передней стенки антрума. Поперечное сечение антрального отдела желудка (треугольники) и гиперэхогенный газовый карман (большая стрелка) насквозь проходит переднюю стенку желудка. Обратите внимание, скопление свободного газа (белая стрелка) под передней брюшной стенки (звездочка).
Фото. Женщина с прободной язвой передней стенки луковицы 12-перстной кишки. При динамическом наблюдении видно как через перфорацию (полая стрелка) газ и жидкое содержимое перемещается из просвета кишечника (треугольники) в брюшную полость. Под краем печени скопление свободного газа (черная стрелка).

ris-53-1.jpg

Берегите себя, Ваш Диагностер!

https://www.youtube.com/watch?v=ytadvertise

Метки:лекцииУЗИязва

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*