Венозный доступ. Катетеризация пупочной вены

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Набор для катетеризации

Для постановки катетеров в венозные трубки врач пользуется стандартными наборами для катетеризации центральных вен или сосудов на периферии. Они отличаются диаметром и конфигурацией трубок-катетеров, а также наличием в комплекте дополнительных инструментов для введения и фиксации устройств на теле человека.

Стандартная комплектация набора для катетеризации подключичных и яремных вен (КПРВ) содержит:

  • трубку-катетер, выполненный из полимерного материала, видимого на рентгеновских снимках, диаметром от 1,2 до 2,3 мм и длиной от 130 до 210 мм, с удлинителями;
  • иглу металлическую округлую или трехгранную диаметром от 1,1 до 1,6 мм и длиной от 57 до 100 мм;
  • проводники — прямой из полимерного материала или J-образный из металла;
  • расширители;
  • фиксирующие элементы;
  • заглушку с мембраной.

Стандартная комплектация катетеров для периферических отделов венозной системы отличается от наборов для катетеризации центральных вен отсутствием расширителей и проводников, а также размером трубок: их толщина варьируется от 0,62 до 2,1 мм, а длина от 19 до 45 мм.

Официальная классификация разделяет катетеры на несколько видов в зависимости от назначения устройств, материалов, из которых они изготовлены, размеров и конструктивных особенностей. По назначению они делятся на три типа:

  1. ЦВК, представленные наборами для катетеризации центральных вен. Подходят для длительной установки во все крупные вены.
  2. ПВК, представленные комплектами для катетеризации периферических вен. Подходят для долговременной установки в сосуды верхних и нижних конечностей.
  3. Катетеры-бабочки, которые представляют собой монолитную конструкцию, состоящую из трубки и иглы, а также фиксирующего элемента в виде двух округлых пластинок. В клинической практике пользуются таким катетером для вливания в малые вены при длительности процедур не больше часа.
катетер бабочка

Катетер-бабочка

По конструктивным особенностям катетеры делятся на одноканальные и многоканальные. Одноканальные применяются для введения препаратов по Селдингеру в процессе оказания неотложной помощи, для проведения продолжительного введения растворов и компонентов крови. Многоканальные конструкции используются для одновременного введения лекарств, не совместимых друг с другом.

Наиболее распространенными в наборах для катетеризации подключичных вен считаются полиэтиленовые и полиуретановые трубки. Также промышленность выпускает катетеры из полиэтилена, ПВХ, силикона и тефлона.

Показания

Безусловными показаниями для катетеризации центральных вен считаются состояния, требующие длительного введения лекарственных растворов, питательных веществ и компонентов крови:

  • неспособность больного принимать пищу;
  • онкологические заболевания (химиотерапия);
  • почечная недостаточность, требующая проведения гемодиализа;
  • введение препаратов, которые провоцируют раздражение и спазм периферических сосудов;
  • необходимость регулярно отслеживать гемодинамику.

Катетеризация периферических сосудов проводится в случае, если необходимо введение умеренных количеств лекарства в течение 3-5 дней.

Показания

  • Экстренный в первую очередь сразу после родов сосудистый доступ для в/в введения растворов и лекарственных препара­тов.
  • Мониторинг центрального венозного давления.
  •  Обменное переливание крови или частичное обменное перели­вание крови.
  • Необходимость долгосрочного центрального венозного доступа у новорожденных с крайне низкой массой тела при рождении.
  • Некоторые авторы рекомендуют использовать пупочную вену в качестве общего венозного доступа для в/в вливаний, паренте­рального питания и введения лекарственных средств.
  • Оборудование. Идентичное используемому при катетеризации пупочной артерии (см. с. 339), за исключением использования 5 F катетера для детей весом {amp}lt; 3,5 кг и 8 F катетера для младенцев ве­сом {amp}gt;3,5 кг.

Постановка катетера

катетер бабочка

Катетер-бабочка

Показания

Проводить катетеризацию центральных вен и периферических сосудов допускается только в отделениях медицинских учреждений. Процедура проводится сосудистым хирургом, анестезиологом или интервенционным радиологом. Перед установкой катетера в вену медицинские работники проводят подготовку:

  • выясняют наличие аллергических реакций на вводимые препараты;
  • проводят анализ на степень и скорость свертываемости крови;
  • назначают препараты для профилактики тромбообразования.

Если планируется постановка катетера женщине, врач обязан установить наличие или отсутствие беременности.

Завершающим этапом процедуры катетеризации центральных вен становится наложение швов и фиксация устройства на коже. На входное отверстие катетера устанавливается запорный колпачок. Затем катетер прикрывают стерильной повязкой, на которой проставляют текущую дату. Это необходимо для отслеживания периода, сколько можно держать катетер без переустановки.

Успешность пункции и катетеризации подключичной вены достигает 99-100%. Сосуд имеет достаточно крупный диаметр, попасть в него не представляет труда. Выполнение пункции и катетеризации подключичных вен стандартное. Пациент укладывается на операционном столе на спину, голова отклоняется в сторону, чтобы врач имел свободный доступ к месту вкола.

После местного обезболивания врач вводит иглу под ключицу на глубину около 4 см до прокалывания реберно-ключичной связки. После этого продвижение иглы замедляется. Когда прокалывается подключичная вена, врач ощущает еще один провал иглы.

Чтобы в процессе пункции и катетеризации подключичной вены не произошла эмболия, после ее прокола пациент должен слегка сдерживать вдохи. Шприц удаляется, но игла остается на месте. В нее вводят проводник, после чего иглу удаляют, а на оставшуюся направляющую леску вращательными движениями наводится катетер. После достижения необходимой глубины проводник удаляется. Завершается процесс пункции и катетеризации подключичной вены промыванием трубки устройства физраствором и его фиксацией к коже шелковыми швами.

При катетеризации внутренней яремной вены (сокращенно ВЯВ) важно соблюдать точность и осторожность ведения иглы. Малейшая неточность приведет к разрыву стенки сонной артерии.

Техника катетеризации внутренней яремной вены предусматривает предварительное обезболивание тканей в области введения катетера. Как и в предыдущем случае, это делают посредством 10-граммового шприца с анестетиком. Препарат вводят в подкожную клетчатку в области кивательных мышц на 5-10 мм кнаружи от того места, где ключица соединяется с грудинной костью. В этом месте яремная вена располагается максимально близко к поверхности.

Венозный доступ. Катетеризация пупочной вены

По мере погружения иглы врач должен почувствовать два «провала»: при прохождении через фасцию шеи и в момент проникновения через стенку сосуда. После второго провала скорость продвижения иглы значительно снижают, а затем повторяют действия для установки проводника и катетера.

Проведение катетеризации бедренной вены начинается с введения анестетика. Врач ставит иглу под углом 45 градусов к поверхности кожи кнаружи от места, где прощупывается пульсация бедренной артерии, то есть на средней линии между лонным сращением и верхней границей подвздошной кости. Иглу вводят на глубину 2-4 см до момента «проваливания».

После попадания иглы в сосуд бедра важно вынуть поршень и убедиться в том, что она находится в вене, а не артерии.

Анестезиологи и сосудистые хирурги считают катетеризацию периферических вен наиболее простой процедурой, алгоритм которой значительно отличается от введения трубок в центральные сосуды. Процедура не требует местной анестезии. Для улучшения визуализации сосуда катетеризация периферических вен начинается с накладывания жгута выше места прокола.

Процедура

  • Разместить ребенка в положении на спине, пеленкой обернуть обе ноги, стабилизировать ребенка.
  • Подготовить область вокруг пупка к катетеризации, обрабо­тать операционное поле раствором повидон-йода. Надеть опе­рационный халат, перчатки и маску.
  • Подготовить лоток, как для катетеризации пупочной артерии (гл. 23).
  • Отгородить зону катетеризации стерильными салфетками.
  • Завязать вокруг основания пуповины фиксирующую ленту.
  • Отсечь избыточную пуповину скальпелем или ножницами, оставляя культю длиной 0,5-1,0 см. Идентифицировать пупочную вену. Пупочная вена тонкостенна, в 2 раза шире артерии и на­ходится близко к периферии культи пуповины (см. рис. 23-1, Б).

Рис. 38-1. Катетеризация пупочной вены. (А) До введения катетера культя пупо­вины поднимается с помощью пинцета в вертикальное положение. (Б) Катетер устанавливается в пупочную вену

  • Возьмитесь за конец пуповины изогнутым кровоостанавливаю­щим зажимом, держите пуповину в вертикальном положении (рис. 38-1, А).
  • Откройте и разведите стенки пупочной вены пинцетом. После достаточной дилатации просвета вены установите катетер (рис. 38-1, Б).
  • Для определения конкретной длины катетера см. рис 38-2. Другой способ заключается в измерении длины от мечевидного отростка до пупка плюс (добавить) 0,5-1,0 см. Полученная цифра указывает, как далеко венозный катетер должен быть погружен.
  • Подключите к катетеру инфузионную систему. Фиксируйте шелковой лентой катетер и закрепите ее на культе пуповины шелковыми швами (см. рис 23-3). Вы также можете прошить основание пуповины (не затрагивая кожу и сосуды) с лентой с двух сторон. Другим способом является завязывание шовного материала вокруг основания пуповины с легким затягиванием и трехкратным оборачиванием его вокруг катетра.
  • Выполните рентгенограмму (брюшной и грудной полости), под­твердите правильность расположения катетера (см. рис. 10-8). Правильное положение катетера пупочной вены на 0,5-1,0 см (в некоторых случаях 0—1 см, 1—2 см) выше диафрагмы. Проек­ция на 8-й или 9-й грудные позвонки соответствует проекции правого предсердия и нижней полой вены. В последнее время некоторые медицинские центры для осуществления правильности расположения катетера предпочитают использовать ультразвук в сочетании с радиографией. При проведении УЗ-контроля при катетеризации было продемонстрировано существенное умень­шение количества осложнений во время установки катетера.

Рис. 38-2. Катетер, установленный в пупочную вену, должен находиться выше уровня диафрагмы. Определить необходимую длину можно с помощью расчета плечепуповинного расстояния (так же как и при расчете длины катетера для пу­почной артерии). Определяйте, в какой зоне располагается катетер с помощью представленной таблицы. Не забудьте добавить длину культи пуповины к длине катетера. (С разрешения из: Dunn PM. Localization of the umbilical catheter by post-mortem measurement. Arch Dis Ch//cM966;41:69.)

  • Никогда не продвигайте катетер, если он уже фиксирован.
  • Иногда верхушка катетера входит в воротную вену (рис. 38-3). Вы должны это заподозить при возникновении сопротивления и отсутствии возможности дальнейшего продвижения и если вы обнаружили «подпрыгивающие» движения катетера. Имеется несколько вариантов действия в этой ситуации.
  • 1.  Подтяните катетер на себя на 2-3 см, поверните его и попы­тайтесь снова установить.
  • 2.  Попробуйте ввести в катетер физраствор, иногда это облег­чает прохождение катетера через венозный проток.
  • 3.  Проведите другой катетер через это же отверстие. Иногда один катетер с легкостью проходит через венозный проток, в то время как другой входит в портальную систему.

 Рис. 38-3. Анатомические ориентиры, необходимые для установки пупочного венозного катетера

  • Слегка надавите рукой в правом верхнем квадранте в проек­ции печени.

Профилактика

Для профилактики осложнений место установки катетера ежедневно осматривают и проводят обработку швов антисептиками. При подтекании крови их ранки повязки меняют без промедления.

Для профилактики инфицирования необходимо тщательно промывать трубки катетеров физиологическим раствором после каждой манипуляции:

  • введения антибиотиков;
  • введения питательных растворов;
  • введения компонентов крови.

После промывания в трубку вводят небольшое количество гепарин-содержащего изотонического раствора натрия хлорида.

При долговременной установке катетера рекомендуется в области прокола и на 3-5 см выше него накладывать компресс с тромболитическими мазями.

Осложнения

  • Инфекция. Наиболее распространенное осложнение. Миними­зировать риск заражения возможно путем соблюдения всех правил асептики.
  • Осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы. Вторым наиболее распространенным осложнением является экссуда­тивный перикардит. Нарушения сердечного ритма, как правило, вызваны самим катетером, который вводится слишком глубоко и раздражает сердце. Тампонада сердца, перфорация сердца, пневмоперикард, тромботический эндокардит также являются осложнениями высокого стояния катетера.
  • Тромбоз или эмболия. Никогда не допускайте вхождение воз­духа в просвет катетера. Нефункционирующий катетер должен быть удален. Никогда не пытайтесь избавиться от сгустков в просвете катетера.
  • Некротизирующий энтероколит. Его считают осложнением ка­тетеризации пупочной вены, особенно, при нахождении кате­тера в просвете {amp}gt; 24 ч.
  • Грибковые инфекции правого предсердия. Развиваются у 13% детей.
  • Гипертензия в воротной вене может быть вызвана тем, что ка­тетер располагается в портальной системе.
  • Некроз печени (редко). Не оставляйте катетер в портальной системе. При случайном размещении в этой локализации кате­тер следует продвинуть на 3 см (только до появления по нему крови) во избежание вливаний в печень.
  • Другие редкие осложнения, которые были зарегистрированы: портальный тромбоз, гидроторакс, кисты печени, перфорация брюшины, геморрагический инфаркт легких, перфорация тол­стой кишки и осложнения со стороны легких.

Даже самый качественный катетер в вене расценивается организмом как чужеродный элемент. Поэтому наиболее распространенным осложнением считается развитие локального воспаления сосудистой стенки — флебита после катетера. Это заболевание лечится приемом системных противовоспалительных препаратов, физиотерапией и спиртовыми компрессами. Чаще всего терапия флебита от катетера дает положительный результат уже через 3-5 дней.

Еще одно распространенное осложнение катетеризации — тромбофлебит. Оно представляет собой процесс формирования сгустка крови в сосуде, в котором начался процесс флебита вены на руке после катетера. Пациентам с таким осложнением назначают препараты для растворения тромбов, а также комплекс лекарств для купирования воспалительного процесса.

Такие осложнения, как эмболия, прокол расположенной рядом артерии или инфицирование фиксируется крайне редко. Усовершенствованные меры асептики и современные технологии при производстве катетеров и другого медицинского оборудования практически полностью исключают эти явления.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*