Как выглядит нормальная шея

Общие симптомы патологии в щитовидной железе

Выделяют несколько видов заболеваний щитовидной железы. Каждый из них имеет свои особенности протекания, специфический набор симптомов и характер возможных последствий и осложнений. Однако существует ряд признаков, по которым можно установить наличие проблем щитовидной железы:

• появляется усталость даже при малейших нагрузках;
• энергетический уровень снижается очень быстро или постоянно находится на низких показателях;
• резкий набор веса, вплоть до ожирения;
• холод становится резким раздражителем и тяжело переносится;
• появляются запоры;
• менструации становятся обильными и протекают болезненно;
• возможны психические расстройства разной степени интенсивности.

Стоит обратить внимание и на изменения на физическом и психологическом уровнях:

• человек становится медлительным в своих действиях и речи;
• наблюдается вялость в мышцах, сонливость;
• все психические процессы затормаживаются;
• могут появляться нервные тики;
• общее психоэмоциональное состояние апатично, в сложных случаях даже депрессивное.

https://www.youtube.com/watch?v=DFcQ6z1TZNk

В организме женщине сбой в работе щитовидной железы приводит к тому, что резко замедляются обменные процессы. Отсюда и появляется боязнь холода, избыточный вес, даже если женщина ест немного.

Относительно внешности женщины можно сказать о таком признаке, как потеря волос, кожа становится сухой, на пятках появляются трещины. Лицо может стать одутловатым ввиду появившихся отеков, в том числе и в области верхних и нижних конечностей.

При значительном увеличении щитовидной железы женщины могут испытывать недостаток воздуха и некоторое удушье.

Связано это с тем, что увеличенная железа давит на трахею и препятствует нормальному акту дыхания. Также могут наблюдаться проблемы с глотанием, «как будто что-то мешает».

Нарушение работы щитовидной железы напрямую связаны с пищеварением. В первую очередь страдает кишечник. Появляются запоры. Опорожнение происходит 2 раза в неделю и даже реже.

Запущенная форма патологии приводит к увеличению размера шеи. Щитовидка увеличивается и приводит к появлению зоба или опоясывающего шею кольца.

Два и более симптома из вышеперечисленного списка должны стать поводом для посещения врача. В случае с увеличением размеров шеи за медицинской помощью необходимо обратиться как можно раньше.

ТРАДИЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ И ОТВЕТЫ

Возможно, щитовидная железа имеет не самое большое значение для врачей-терапевтов. Однако она занимает второе место после сердца по количеству ошибок в технике физикального обследования, а также отсутствию уверенности у врачей первичного звена. Улучшение техники обследования и повышение уверенности в своих силах помогут клиницистам решить, надо ли в одном случае назначать дорогостоящее сканирование щитовидной железы или, что наиболее важно, заподозрить гипертиреоз у молодых пациентов с постоянным чувством тревоги.

Узлы

Узлы на щитовидной железе у женщин довольно распространены. Как правило, подобные изменения неопасны и требуют только регулярного контроля со стороны врачей.

Однако в 4 из 100 случаев узел является злокачественным образованием. Для исключения возможных рисков при обнаружении узла направляют на биопсию.

Симптомы заболевания проявляются на поздних сроках развития патологии и выглядят следующим образом:

• появляется тахикардия;
• дыхание затрудняется;
• женщины отмечают, что их бросает «в жар», появляются приливы;
• эмоциональное состояние становится нестабильным.

Если узел становится довольно большим, более 5 миллиметров в диаметре, то врач может определить его путем пальпации.

Более же точную картину дает УЗИ щитовидной железы.

Прогрессирующая стадия заболевания приводит к возникновению новых симптомов:

• волосы становятся сухими и ломкими;
• появляется лишний вес;
• возникают боли в мышцах;
• меняется тембр голоса;
• появляются сложности при акте глотания и дыхания.

Для доброкачественных узлов характерно отсутствие роста и минимальный дискомфорт. Злокачественные узлы, напротив, быстро растут и приводят к серьезным изменениям в функционировании всего организма в целом.

ОСМОТР ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

1. Какие анатомические структуры срединной линии передней поверхности шеи помогают установить расположение перешейка щитовидной железы?

Это костные и хрящевые образования, расположенные по срединной линии шеи.. Непосредственно под нижней челюстью находится подвижная подъязычная кость. Ниже нее расположен щитовидный хрящ, который легко распознать по вырезке на его верхнем крае. Щитовидный хрящ — наиболее выступающее образование на передней поверхности шеи, и его легко заметить и пальпировать.

Чтобы прощупать перешеек, положите второй и третий пальцы на среднюю линию вашей шеи и ведите их вниз от подбородка, пока не ощутите наиболее выступающую кость или щитовидный хрящ с его срединной вырезкой. На две ширины пальца ниже (3 см) пальпируется перстневидный хрящ. Сразу под ним расположен перешеек щитовидной железы, который пересекает трахею, соединяя правую и левую доли щитовидной железы.

2. Как доли щитовидной железы расположены по отношению к другим анатомическим образованиям шеи?

Две боковые доли щитовидной железы отходят от ее перешейка ниже перстневидного хряща и огибают с обеих сторон трахею и пищевод. Нижние края обеих долей щитовидной железы расположены обычно на два сантиметра выше ключиц. Верхние края (и пирамидальная доля) распространяются выше до щитовидного хряща.

Вся щитовидная железа за исключением срединной линии прикрыта тонкими стропообразными мышцами. Из них при осмотре видны только грудино-ключично-сосцевидные. Фасциальный футляр щитовидной железы продолжается претрахеальной фасцией перстневидного хряща и подъязычной кости. Эта анатомическая особенность заставляет перешеек щитовидной железы подниматься и опускаться вместе со структурами гортани во время глотания и позволяет отличить щитовидную железу от других образований шеи при физикальном исследовании.

3. Какой способ осмотра щитовидной железы считается наилучшим?

Больной должен стоять или сидеть, глядя вперед. Мышцы шеи должны быть расслаблены, а шея слегка разогнута. Припомнив, где находится в норме

щитовидная железа, начните осмотр шеи на два сантиметра выше ключиц, стараясь увидеть нижние края щитовидной железы между грудино-ключично-сосцевидными мышцами. Затем поищите перешеек железы (ниже перстневидного хряща). В заключение постарайтесь увидеть верхние края щитовидной железы (рядом с выступающим щитовидным хрящом) и, возможно, пирамидальную долю.

Перекрестное освещение фонариком подчеркивает тени и позволяет выявить узлы. Иногда полезен следующий прием: попросите больного слегка запрокинуть голову (разогнув шею приблизительно на 10°). При этом низко расположенная щитовидная железа поднимается вверх, кожа над ней натягивается, и железа лучше визуализируется.

Аналогично, незначительные боковые наклоны головы в ряде случаев помогают выявить объемные образования, узлы или асимметричность щитовидной железы. Осмотр железы сбоку также позволяет заметить возможные аномалии или выпячивания. При обнаружении выпячивания, его размеры определяются с помощью обычной линейки.

4.    Какова роль глотания при осмотре или пальпации щитовидной железы?

Прицельно роль глотания не изучалась. Однако по традиции этот прием считается полезным дополнением к исследованию железы. Наиболее опытные врачи просят больных глотать при осмотре (и даже при пальпации) щитовидной железы. По мнению некоторых авторов, информативность осмотра при глотании приближается к информативности осмотра и пальпации вместе взятых.

В общем, во время глотания: (1) меняется расположение теней от любых патологических образований и повышается вероятность их обнаружения; (2) железа приподнимается вверх и становится более доступной как осмотру, так и пальпации; (3) железа (или ее измененный участок) скользит под пальцами врача, при этом усиливаются тактильные ощущения и повышается вероятность обнаружения патологических образований; и (4) аномальная структура локализуется (при глотании поднимаются и опускаются только щитовидная железа, нижняя часть трахеи и гортань).

5.    Надо ли больному давать пить воду?

Иногда это стоит делать. Степень подъема гортани и щитовидной железы прямо пропорциональна объему глотка. Поэтому для повышения информативности приема попросите больного набрать в рот воды из стакана и проглотить ее по команде. При необходимости этот прием можно повторить.

6.    Какую информацию можно получить при осмотре щитовидной железы?

Достаточно большую. Действительно, осмотр щитовидной железы — самый ценный из физикальных методов, поскольку железа расположена непосредственно под кожей на передней поверхности шеи. При осмотре можно определить расположение железы, ее размеры, форму, симметричность и состояние поверхности.

7.    Что такое симптом Мараньона?

Это покраснение (иногда с зудом) кожи, расположенной непосредственно над щитовидной железой. Симптом наблюдается при болезни Грейвса и носит имя испанского эндокринолога Грегорио Мараньона (1887 — 1960).

Кисты

Киста на щитовидке – это новообразование на поверхности железы, внутри которого скапливается жидкость. Появляется в результате патологических процессов в фолликуле в результате наследственного фактора, механической травмы или специфической профессиональной деятельности (работы с ядами, радиоактивными веществами).

Симптомы болезни щитовидной железы, спровоцированные кистами, выглядят следующим образом:

• появление першения в горле;
• дыхание затрудняется, появляется сухой кашель;
• голос становится сиплым;
• шея меняется в размерах в сторону расширения и увеличения;
• значительно повышается температура тела;
• происходит увеличение лимфоузлов, и появляются болезненные ощущения в этой области.

При подозрении на кисту необходимо немедленно обратиться за помощью к специалисту. Самое опасное последствие несвоевременного лечения – переход новообразования в злокачественную форму.

ПАЛЬПАЦИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

8.    Зачем нужно пальпировать щитовидную железу?

При пальпации можно убедиться в размере, форме, локализации, симметричности и подвижности железы, предварительно установленных во время осмотра. Пальпация также позволяет определить структуру и консистенцию железы, очаговую или диффузную болезненность и наличие флюктуации. Например, хрящевая плотность железы обычно указывает на рак. Напротив, щитовидная железа резиновой плотности типична для тиреоидита Хашимото.

Важно установить, является ли узел в щитовидной железе одиночным или это многоузловой зоб. Диффузная, мелкая, округлая бугристость, напоминающая поверхность малины, бывает при болезни Грейвса. Диффузно увеличенная щитовидная железа мягкой консистенциии часто встречается при васкуляризированном токсическом зобе Грейвса.

9.    Как ощущается нормальная щитовидная железа при пальпации?

На ощупь щитовидная железа похожа на мякоть миндального ореха. Доли железы имеют размер целого ореха и не превосходят по величине дистальную фалангу большого пальца.

10.    Всегда ли удается пальпировать нормальную щитовидную железу?

Не всегда. Щитовидная железа весом 15 — 20 г (верхняя граница нормы) пальпируется с трудом, а меньшая по весу (10 —15 г) железа обычно не пальпируется совсем. Размер щитовидной железы в отдельных популяциях в большой степени зависит от поступления йода с пищей. При этом наблюдается тенденция к увеличению щитовидиой железы в районах с дефицитом йода.

Ранее допустимым верхним пределом веса щитовидной железы считали 35 г. Благодаря йодным добавкам вес железы удалось снизить до 20 — 25 г. Последние исследования показали, что в Соединенных Штатах верхней границей нормального веса щитовидной железы следует считать 20 г. Тем не менее вес в 35 г может по-прежнему считаться нормой в районах с дефицитом йода. Таким образом, в некоторых регионах мира можно пальпировать даже «нормальную» щитовидную железу.

11.    Каковы средние размеры щитовидной железы?

Доля щитовидной железы составляет 2 см в ширину, 5 см в высоту и 2,5 см в толщину. Перешеек имеет ширину и высоту по 1,5 — 2 см, а толщину — менее 0,6 см. Как было указано выше, нормальная щитовидная железа весит 10 — 20 г. В общем, удобнее всего (как для врачей, так и для больных) разделить размеры щитовидные железы на нормальные и пальпируемые или па нормальные и непальпируемые (см. выше).

Опытный врач может легко пальпировать небольшой зоб, превышающий размер нормальной щитовидной железы в полтора раза (25 — 30 г). Однако в некоторых районах с дефицитом йода такие размеры железы могут считаться нормальными (см. выше). При увеличении щитовидной железы в два раза по отношению к норме ее вес может достигнуть 40 г. Такой зоб сможет пальпировать даже студент первого курса.

12. Каков наилучший способ пальпации щитовидной железы?

В отличие от визуального осмотра, пальпация щитовидной железы может выполняться разными способами, включая пальпацию одной или двумя руками из переднего или заднего доступа.

Чаще всего железу пальпируют двумя руками из заднего доступа. Врач становится за спиной больного и кладет копчики вторых и третьих пальцев обеих рук на среднюю линию шеи. Они должны располагаться на ширину пальца (2 см) выше вырезки грудины и на 1,5 см внутри от медиального края грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

Из этого положения сначала стараются определить перешеек (ниже перстневидного хряща и выше вырезки грудины), а затем пальпируют доли щитовидной железы. При обнаружении узлов или асимметрии железы, измененная доля тщательно пальпируются. При этом одной рукой фиксируют трахею, а другой пальпируют долю железы.

Так же как и при визуальном осмотре, небольшое ипсилатеральное сгибание и поворот шеи могут способствуют выявлению инфильтрата, узла или асимметрии железы. Например, чтобы лучше пальпировать правую долю щитовидной железы, попросите больного согнуть голову и повернуть ее вправо.

Противоположное действие выполняется при пальпации левой доли. И, наконец, попросите больного сделать несколько глотательных движений, одновременно пальпируя движущуюся железу. Небольшое разгибание шеи (10°) может способствовать пальпации загрудинного зоба, поскольку поднимает его верхушку в удобную для исследования позицию.

Некоторые специалисты предпочитают пальпацию щитовидной железы из переднего доступа. Стоя лицом к больному, пальпируйте каждую долю железы большим и указательным пальцами одной руки. Как было описано выше, пальпация выполняется строго между грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

На заметку. Попрактикуйтесь, положив второй и третий пальцы обеих рук к своей шee в области вырезки грудины (рукоятки грудины) и постепенно смещайте их вверх на 2 см выше ключиц. Здесь должны быть расположены нижние полюса обеих долей щитовидной железы.

13. Каковы варианты нормы размеров и локализации щитовидной железы?

• У женщин щитовидная железа больше — и легче пальпируется, чем у мужчин. Правая доля часто крупнее левой. Приблизительно в 1% случаев нижняя половина или вся левая доля вообще отсутствует.
• У 15% людей в щитовидной железе имеется пирамидальная доля. Она имеет форму треугольника с основанием на перешейке и достигает своей вершиной подъязычной кости. По консистенции пирамидальная доля не отличается от остальной ткани щитовидной железы. Как и вся железа, пирамидальная доля движется вверх и вниз при глотании.
• У 5% людей позади нормальной щитовидной железы, вне капсулы может присутствовать железистая тиреоидная ткань. Эктопическая ткань может распространяться от задней поверхности языка к пирамидальной доле. Эта подъязычная тиреоидная ткань может также распространяться вниз до средостения.

14.    Какова вероятность получения ложноположительных и ложноотрицательных результатов при физикальном исследовании щитовидной железы?

Несмотря на хорошо разработанную методику физикального исследования щитовидной железы, нужно помнить, что в определенных случаях возможности физикального исследования ограничены.

Ложноположительное увеличение щитовидной железы наличие зоба:

1. Заметное выпячивание нормальной пальпируемой железы может иметь место в следующих случаях.
   • У худых пациентов железа легко доступна осмотру, что и создает иллюзию ее увеличения.
   • Несмотря на нормальную локализацию и размер, щитовидная железа заметно выпячивается и легко пальпируется у пациентов с длинной и изогнутой шеей. Такой ложный зоб получил название синдрома Модильяни — по имени итальянского художника, имевшего особый стиль изображения шеи.
   • Во всех случаях, когда щитовидная железа расположена выше своей обычной локализации.
2. Очень часто у лиц с ожирением и у молодых женщин на переднебоковой поверхности шеи имеется жировая подушка. Это образование легко дифференцировать от щитовидной железы, поскольку подушка не смещается вверх при глотании.
3. Объемные образования в передней части шеи следует дифференцировать от щитовидной железы. Объемные образования и опухоли шеи не так часто связаны с гортанью и обычно не смещаются при глотании, что позволяет отличить их от щитовидной железы.

Ложноотрицательные результаты исследования при увеличении щитовидной железы/зоба:

1. Недостаточная квалификация врача является самой частой причиной ложноотрицательных результатов физикального исследования.
2. Ложноотрицательный результат можно получить у пациентов с короткой и толстой шеей, особенно страдающих ожирением, хронической обструктивной болезнью легких или в пожилом возрасте.
3. Ложиоотрицательный результат можно получить при атипичном или эктопическом расположении щитовидной железы: загрудинно или латерально расположенных долях, а также если они прикрыты грудино-ключично-сосцевидными мышцами.

15.    Итак, как нужно проводить физикальное исследование, чтобы обнаружить зоб?

Симиновский рекомендует придерживаться следующей стратегии.

1. Исследование должно включать в себя как осмотр, так и пальпацию.
2. Решите для себя, является ли железа нормальной или вы столкнулись с зобом. Если пальпируется зоб, определите, маленький он (в пределах двукратного увеличения от нормы) или большой (более двукратного увеличения от нормы).
3. При небольших размерах зоба следует подумать о возможной гипердиагностике. Проверьте, есть ли выпячивания на шее при осмотре сбоку (больше или меньше чем на 2 мм) и видна ли щитовидная железа на передней поверхности при разогнутой шее.
4. Наконец, отнесите больного к одной из трех категорий:
   1. зоб исключен (нормальные размеры щитовидной железы или щитовидная железа не видна при разогнутой шее);
   2. зоб не вызывает сомнений (большой или выступает сбоку более чем на 2 мм) или
   3. зоб нельзя исключить (при этом следует учитывать другие данные).

Онкология

Самое тяжелое заболевание щитовидной железы – рак. Онкологическая болезнь в этом случае проявляется рядом целым набором симптомов:

• появляются визуально распознаваемые узлы на шее, что приводит к увеличению этой области в целом;
• значительно увеличиваются лимфатические узлы – верный признак злокачественного образования;
• голос становится хриплым;
• из-за сдавливания трахеи дыхание становится затруднительным;
• в области шеи и горла появляются крайне болезненные ощущения.

Чтобы не запустить заболевание, спутав его симптомы с другими недугами, необходимо проходить регулярные медицинские осмотры и внимательно следить за малейшими изменениями в своем организме!

ТОЧНОСТЬ ФИЗИКАЛЬНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ В ДИАГНОСТИКЕ ЗОБА

16. Что такое зоб?

Зоб (от лат. guttur — горло)— это хроническое увеличение щитовидной железы. Выделяют эндемический зоб в отдельных районах (особенно в горных) и спорадические случаи зоба повсеместно. В медицине зоб называется латинским словом struma. Первоначально этот термин означал не увеличенную щитовидную железу, а туберкулезный шейный лимфаденит — скрофулу, при котором из-за широкой шеи больной напоминает свиноматку (по-латыни scrofula — свинья).

Рис. 8.6. Эутиреоидный зоб у женщины из Непала

17.    Является ли зоб неопластическим процессом?

Нет. Обычно «зоб» означает гипертрофию или дегенерацию щитовидной железы, а не опухоль или воспаление. Поэтому с функциональной точки зрения зоб бывает как без нарушения функции железы (эутиреоидный зоб), так и с нарушением ее функции (гипер- или гипотиреоидный зоб) Таким образом, наличие зоба само по себе ничего не говорит о функциональном состоянии железы.

18.    Часто ли встречается зоб во время беременности?

Истинный зоб развивается при беременности не часто. Однако небольшая гипертрофия щитовидной железы в этот период встречается довольно часто вследствие изменения у беременной женщины гормонального фона. В прошлом этот признак даже использовался для выяснения вопроса, является ли женщина действительно беременной.

19.    В чем заключается клиническое значение размеров щитовидной железы?

Естественно, не в установлении факта беременности. В случае подозрения или выявления заболевания щитовидной железы ее размеры имеют главное значение для: (1) подтверждения заболевания; (2) дифференциальной диагностики; (3) проведения и интерпретации лабораторных исследований; (4) выбора лечения и (5) оценки его эффективности.

Размер щитовидной железы имеет значение даже в тех случаях, когда заболевание щитовидной железы не вызывает сомнений. Например, при болезни Грейвса с большими размерами зоба требуется специальное лечение, поскольку при больших размерах щитовидной железы менее вероятно развитие иммунологической ремиссии от стандартного антитиреоидного лечения. Размеры щитовидной железы также учитываются при расчете терапевтической дозы радиоактивного йода.

И, наконец, определение размеров зоба необходимо для оценки эффективности лечения. Например, уменьшение размеров зоба на фоне гормональной терапии свидетельствует об успешном подавлении иммунной реакции.

20.    Каковы нормальные размеры щитовидной железы?

Нормальные размеры железы в большой степени зависят от содержания йода в пищевом рационе жителей данной местности. В не столь отдаленные времена (и даже в паше время в странах, где не используется йодированная соль), размеры щитовидной железы увеличивались по мере удаления людей от моря.

В результате большие эутиреоидные зобы были столь распространенным явлением в горах Швейцарии и Северной Италии, что стали частью местного фольклора. Например, среди персонажей итальянской Commedia dell’Arte был горец по имени Джиоппи-по. Его отличительным признаком был гигантский трехдольный зоб.

Интересно, что слово кретин (относящееся к эндемическому или врожденному гипотиреозу) также имеет некоторое отношение к эндемическим зобам горцев. Много лет назад группе христиан удалось поселиться во французских Пиренеях, чтобы избежать религиозного преследования. Хотя они выжили, у всех членов этой общины развился гипотиреоз и, как следствие его, умственная отсталость.

В наше время чрезвычайно большие зобы можно видеть только в очень отдаленных и горных районах мира (например, в Гималаях), где не пользуются йодными добавками к нище.

21.    Какова распространенность зоба в странах, где используются йодные добавки?

Очень низкая. Если считать нормальным весом щитовидной железы 10 г или меньше (при верхней границе 20 г), то распространенность зоба в странах, обеспеченных йодными добавками, составляет 2 — 5%.

22.    Легко ли отличить зоб от нормальной щитовидной железы?

Да. Нормальная щитовидная железа практически не видна при осмотре, и в лучшем случае едва пальпируется, поскольку окружающие структуры (в первую очередь грудино-ключично-сосцевидные мышцы) делают ее малодоступной для физикального исследования. Таким образом, первым симптомом зоба обычно является увеличение размеров боковых долей железы, которые легко пальпируются.

Обычно это сопровождается видимым увеличением всей железы. Сначала это увеличение определяется при боковом осмотре шеи, а затем и при осмотре разогнутой шеи спереди. К тому времени, когда зоб становится доступным пальпации, он обычно уже давно хорошо виден при осмотре как спереди, так и сбоку.

23.    Какими способами можно оценить размер щитовидной железы при физикальном исследовании?

В литературе обсуждается несколько способов.

1. Обнаружение поверхностных патологических изменений при осмотре и пальпации.
2. Оценка объема или веса железы.
3. Видимое выпячивание железы при осмотре сбоку.
4. Измерение окружности шеи сантиметровой лентой.
5. Измерение максимального расстояния между нижними полюсами долей щитовидной железы с помощью кронциркуля или линейки.

Трудно сказать, какой из перечисленных методов лучше. К тому же между ними имеется много общего.

24.    Какова точность визуального осмотра и/или пальпации щитовидной железы?

Достаточно высока. Это касается сравнительных результатов, полученных как разными людьми, так и одним человеком при повторных исследованиях. Имеется высокая степень совпадения результатов у разных исследователей относительно наличия или отсутствия зоба, а также размера зоба и отнесения его к одной из трех или четырех категорий.

Действительно, в ходе четырех исследований по оценке точности диагностики зоба был получен достаточно высокий коэффициент к = 0,77 (к колеблется от 1,0 [два мнения полностью совпадают] до 0,0 [случайное совпадение мнений] и -1,0 [два мнения полностью расходятся]). Совпадение мнений было более высоким среди опытных специалистов, чем среди исследователей с более низкой степенью и продолжительностью подготовки. Оно несколько выше для пальпации (к = 0,74), чем для осмотра (к = 0,65).

Совпадение было также высоким при сравнении повторных результатов исследований у одного и того же специалиста. Результаты осмотра (к = 0,73) выглядят несколько точнее результатов пальпации (к = 0,65).

25.    Какова точность физикального исследования в диагностике зоба?

Высокая. Согласно объединенным данным девяти исследований, чувствительность физикального исследования в диагностике зоба составляет 70% (при доверительном интервале 95% чувствительность колеблется от 68 до 73%), в то время как специфичность составляет 82% (при доверительном интервале 95% этот показатель колеблется от 79 до 85%).

Если при физикалыюм исследовании выявляется зоб, коэффициент положительной вероятности, что зоб действительно существует, составляет 3,8. Напротив, если при физикальном исследовании зоб не обнаружен, коэффициент отрицательной вероятности составляет 0,37. Эти коэффициенты вероятности подобны таковым (и даже превосходят их) в других областях физикального исследования, например в определении размеров селезенки.

26.    Какова точность физикального исследования в оценке размеров щитовидной железы?

Достаточно высокая. Выделяют три категории размеров щитовидной железы: нормальная железа (0 — 20 г), небольшой зоб (в 1 — 2 раза больше нормы, то есть 20 — 40 г) и большой зоб (более чем в два раза выше нормы, то есть больше 40 г) Точность результатов физикального исследования в разделении размеров щитовидной железы на три категории имеет коэффициент положительной вероятности 0,15;

27.    Что такое коэффициент вероятности?

Это один из методов описания точности диагностического теста (лабораторного или физикального исследования или симптома). Хотя коэффициент вероятности представляет собой более сложное понятие, чем чувствительность и специфичность, ои является более сильным индикатором точности. Чувствительность — показатель наличия заболевания.

Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется ири наличии соответствующего заболевания. В то же время специфичность — это показатель нарушения здоровья. Он означает, как часто симптом, признак или результат диагностического исследования выявляется при отсутствии соответствующего заболевания.

Кроме того, коэффициент вероятности отражает разницу, с которой данный симптом или признак встречается у больного с наличием соответствующего заболевания по сравнению с отсутствием этого заболевания. Если индекс (коэффициент) вероятности больше 1, вероятность заболевания возрастает (то есть этот симптом или признак чаще встречается при наличии соответствующего заболевания, нежели при его отсутствии).

Напротив, если коэффициент вероятности меньше 1, вероятность заболевания уменьшается (то есть симптом или признак реже встречается при наличии искомого заболевания, чем в его отсутствие). И, наконец, если коэффициент вероятности близок к 1, то вероятность заболевания не меняется (то есть признак или симптом с равной частотой встречается, как у больных с наличием искомого заболевания, так и при его отсутствии).

28.    Как вычислить коэффициент вероятности?

Коэффициент вероятности для того или иного симптома, признака или других данных (коэффициент положительной вероятности) равен чувствительность (d — специфичность). Вероятность заболевания при отсутствии симптома признака или других диагностических данных (коэффициент отрицательной вероятности) равен (1 — чувствительность)/специфичность.

Способы самостоятельной проверки щитовидки в домашних условиях

Щитовидная железа играет огромную роль в жизни женщин всех возрастов. Заболеваниям железы подвержены и маленькие девочки, и девушки, и взрослые женщины.

Детский организм сообщает о болезни повышением температуры, увеличением размеров шеи. В целом в этом возрасте внимательные родители быстро замечают нарушения. И своевременное лечение дает благоприятный прогноз.

Иначе обстоит вопрос, если речь идет о девочках в подростковом периоде. В это время в организме заканчивается формирование всех органов и систем. Особое место здесь следует отводить репродуктивной системе. В этом возрасте у девочек начинаются менструации. Учитывая, что репродуктивная и эндокринная система тесно взаимосвязаны между собой, проблемы с месячными напрямую могут зависеть от заболеваний щитовидки.

На сегодняшний день остро стоит проблема обильных кровотечений у девочек-подростков. Современная же экологическая обстановка, дефицит йода и напряженный ритм жизни школьников оказывают негативное влияние на функцию щитовидной железы. Она, в свою очередь, непосредственно воздействует на становление еще несовершенной репродуктивной системы молодых девушек.

Как результат, основной симптом заболеваний щитовидной железы у девушек и женщин – это нарушения менструального цикла. Речь идет как об обильных болезненных месячных, так и об их отсутствии в течение нескольких циклов.

Рано или поздно женщины приходят к моменту, когда они хотят стать мамами. В этом вопросе роль заболеваний щитовидной железы немаловажна. Если речь идет о небольших подконтрольных узелках, то препятствий и противопоказаний быть не может. Если же заболевание носит прогрессирующий характер и находится в запущенной стадии, то влияние может быть резко негативным. Сбои в менструальном цикле, недостаток или переизбыток гормонов могут пагубно влиять на процесс овуляции, и, как следствие, на зачатие.

Выраженная эндокринная патология щитовидной железы может быть причиной прерывания беременности (выкидыши) и бесплодия.

Некоторые женщины подвержены заболеваниям щитовидной железы в период беременности. Перестройка организма может привести к гормональным изменениям. У 4% беременных женщин диагностируется появление узлов. Как правило, такие образования носят доброкачественный характер. Лечение может потребоваться только в том случае, если узлы сдавливают трахею и затрудняют дыхание.

В климактерический период негативное влияние заболеваний щитовидной железы проявляется особенно остро. Менопауза сама по себе способна доставить женщине массу неудобств и дискомфортных ощущений. Если же ко всему прочему добавляется патология щитовидки, то симптомы этого периода значительно усиливаются:

• перепады настроения преимущественно с апатичным, депрессивным состоянием;
• изменения температуры тела, «холодные конечности», бросание «в жар»;
• отеки вследствие задержки жидкости;
• проблемы со сном, чаще сонливость, но может появляться и бессонница;
• низкий энергетический уровень и быстрая утомляемость.

Врачи утверждают, что проблемы с менструальным циклом, тяжелый предменструальный синдром, бесплодие и сложно проходящий климакс – это результат не вылеченных вовремя заболеваний щитовидной железы.

Заболевания щитовидной железы сегодня очень распространены. Особенно среди женского населения. Виной тому не только наследственный фактор, но и плохая экологическая обстановка, дефицит йода в продуктах питания, стрессы и нервное напряжение.

Зачастую патология никак не проявляет себя до тех пор, пока последствия становятся уже не обратимыми. Во избежание серьезных осложнений и с целью своевременного и эффективного лечения необходимо проходить регулярные медицинские осмотры и обращаться за врачебной помощью при появлении первых симптомов заболевания.

ДОПОЛНИТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ ЩИТОВИДНОЙ ЖЕЛЕЗЫ

30.    Когда следует прибегать к аускультации щитовидной железы?

Естественно, в тех случаях, когда у больного имеется зоб и симптомы, подозрительные на гипертиреоз. У таких больных шум над щитовидной железой указывает на повышенную васкуляризацию железы. Этот признак весьма специфичен для тиреотоксикоза при болезни Грейвса и редко выслушивается при других гипертиреоидных состояниях.

31.    Как отличить шум над щитовидной железой от других сосудистых шумов на шее?

По локализации.

1. Венозный шум волчка выслушивается ниже щитовидной железы и прекращается после сдавления ипсилатеральпых шейных вен. Непрерывный характер венозного шума не является его достоверным отличительным признаком от шума над щитовидной железой. Действительно, в 20 — 36% случаев шум над щитовидной железой также бывает непрерывным, что связано с образованием арте-риовепозных свищей в гиперплазированной железе. Такие шумы можно спутать с венозным шумом волчка. Компрессия ипсилатеральных вей шеи позволяет дифференцировать два этих состояния.
2. Шум над сонными артериями (каротидный шум) обычно выслушивается латеральнее щитовидной железы. Во время аускультации можно также обнаружить стридорозное дыхание или осиплость голоса. Каротидный шум также нужно дифференцировать с шумом над щитовидной железой.
3. Наконец, шум над щитовидной железой следует дифференцировать с проводным шумом при аортальном стенозе или склерозе аорты. С этой целью после исследования щитовидной железы необходимо провести полное исследование сердца.

32.    На что еще следует обратить внимание при исследовании щитовидной железы?

Во время исследования нужно обратить внимание па местные рубцы (следы предшествующих хирургических операций на щитовидной железе), эритему и изменения вен (например, симптом Пембертона, рис. 8.7) Необходимо отметить для себя положение трахеи и наличие лимфаденопатии. Все узлы и кисты исследуются методом трансиллюминации.

33.    Каковы возможные осложнения большого зоба?

Потенциально возможны нарушения глотания и дыхания. Хотя при болезни Грейвса щитовидная железа может увеличиться в два раза и ее вес может достичь 40 г, все же самыми большими являются многоузловые зобы. Если большой медиастинальный или загрудинный зоб сдавливает верхнюю полую вену, набухшие вены становятся видны па передней стенке грудной клетки и шее.

34. Что такое симптом Пембертона?

Симптом Пембертона заключается в преходящей обструкции верхней полой вены заключичным зобом, который распространяется в верхнюю апертуру грудной клетки. Другими словами, зоб напоминает пробку, закрывающую вход в полость грудной клетки и препятствующую венозному оттоку. Для проверки симптома Пембертона попросите пациента поднять руки над головой.

Если в течение трех минут ничего не происходит, симптом считается отрицательным. Напротив, симптом считается положительным, если у больного развивается лицевая плетора (синюшная или розоватая окраска шеи и/или лица вследствие венозного застоя), ощущение тяжести в голове, головокружение или заложенность в ушах. В тяжелых случаях повышение давления в яремной вене может привести к уменьшению венозного возврата к сердцу и одышке.

35.    Является ли симптом Пембертона специфичным для загрудинного зоба?

Нет. Он может встречаться у больных с преходящим синдромом верхней полой вены, вызванным лимфомами или другими опухолями. Может встречаться он и при обструкциях верхней апертуры грудной клетки любой этиологии.

36.    Кто такой Пембертон?

Джон де Дж. Пембертон в 1911 г. закончил Пенсильванский университет. В 1936 г. он стал главным хирургом клиники Мэйо. Пембертон сделал головокружительную медицинскую карьеру, внеся важный вклад как в хирургию щитовидной железы, так и в общую хирургию. Например, он первым начал применять переливание крови во время операций.

37.    На какие дополнительные признаки следует обратить внимание при наличии заболевания щитовидной железы?

При подозрении на аутоиммунное поражение щитовидной железы (например, болезнь Грейвса) особое внимание следует обратить на глаза, кожу и ногти. Очень важно обнаружить экстратиреоидные проявления заболевания (см. ниже болезнь Грейвса). Кроме того, следует целенаправленно поискать признаки нарушения функции щитовидной железы (см. гипер- и гипотиреоз).

38.    Что такое симптом Берри?

Симптом Берри — это исчезновение пульса на сонной артерии у больных со злокачественной опухолью щитовидной железы, врастающей в сосудистый пучок шеи. Этот симптом встречается только при злокачественном поражении щитовидной железы.

39.    Кто такой Берри?

Сэр Джеймс Берри — английский хирург, родился в Канаде в 1840 году. Внес большой вклад в хирургию щитовидной железы. Будучи филантропом, он вместе со своей первой женой организовал во время Первой мировой войны медицинский отряд и отправился в Сербию. Попав в плен к венграм, он был репатриирован, но впоследствии снова вернулся в Восточную Европу, где опять стал заниматься благотворительной деятельностью. Умер Берри в 1946 году в возрасте 106 лет.

40. Как можно классифицировать патологические изменения щитовидной железы? Какими заболеваниями они обычно вызваны?

Изменение щитовидной железы

• Диффузный зоб с гладкой поверхностью
• Диффузный, мелкобугристый зоб Множественные узлы
• Плотный зоб, болезненный при пальпации
• Плотный, небольшой и безболезненный зоб
• Плотная, твердая, фиксированная неподвижная железа
• Плотная, твердая железа в сочетании с лимфаденопатией
• Очаговая болезненность
• Просвечивающий узел при трансиллюминации

Заболевание

• Простой зоб, эндемический зоб
• Болезнь Грейвса
• Многоузловой зоб
• Подострый тиреоидит
• Хронический тиреоидит
• Злокачественная опухоль
• Злокачественная опухоль
• Абсцесс
• Киста щитовидной железы
• Не следует также забывать о нарушениях функции щитовидной железы:

Изменение функции щитовидной железы

• Гипертиреоз при наличии узла
• Очаговая болезненность на фоне гипертиреоза

Заболевание

Функционирующая аденома Кровоизлияние в функционирующую аденому

41.    В чем заключаются три главных признака болезни Грейвса?

1. Гипертиреоз в сочетании с диффузным зобом и два других инфильтра-тивных процесса.
2. Поражение кожи.
3. Офтальмопатия.

При наличии всех трех состояний физикальный диагноз болезни Грейвса не представляет труда. Но вследствие того, что эти признаки могут присутствовать независимо друг от друга, диагноз часто вызывает большие затруднения. Поражение кожи при болезни Грейвса — это инфильтративный процесс, который не зависит от функционального состояния щитовидной железы.

Другими словами, дерматопатия не связана с гипертиреозом. Больной может находиться в эутиреоидном состоянии при бессимптомном диффузном мелкобугристом зобе, но иметь другие инфильтративные симптомы болезни Грейвса (кожные и глазные). Глазные симптомы болезни Грейвса не следует путать с микседемой при гипотиреозе. Болезнь Грейвса чаще встречается у женщин и начинается, как правило, в возрасте от двадцати до сорока лет.

42.    Кто такой Грейвс?

Роберт Грейвс родился в Дублине в 1797 г. Он учился и работал в Англии и в Ирландии и стал превосходным клиницистом и образцовым преподавателем со своеобразным саркастическим чувством юмора. Помимо медицины и живописи (его главного увлечения), Грейвс обладал многими другими талантами, включая способность к иностранным языкам (однажды его арестовали в Австрии как немецкого шпиона, поскольку австрийские пограничники не могли поверить, что иностранец может так бегло говорить по-немецки).

Он был также прирожденным лидером. Во время путешествия по Средиземному морю он взял па себя командование кораблем во время шторма и тем самым спас корабль и взбунтовавшуюся команду. Помимо заболевания, связывающего зоб с экзофтальмом, которое до сих пор носит его имя, Грейвс описал симптомы многих других заболеваний, включая зрачки с булавочную головку при кровоизлиянии в варолиев мост, склеродермию и ангионевротический отек.

В немецкоязычных странах болезнь Грейвса обычно называют базедовой болезнью в память Карла А. фон Базедова (1799 — 1854), немецкого врача, который в 1840 году описал триаду симптомов: зоб, экзофтальм и учащенное сердцебиение. Этот синдром со временем стали называть мерзебургской триадой по названию немецкого города, где практиковал фон Базедов.

43.    В чем заключается поражение кожи при болезни Грейвса?

Поражение кожи (дерматопатия) при болезни Грейвса представляет собой претибиальную микседему и является результатом локальных инфильтративных процессов в дерме. Это утолщение кожи развивается вследствие инфильтрации лимфоцитами, а также другими воспалительными клетками и мукополисахаридами.

44.    Как выглядит претибиальная микседема?

Самым частым проявлением претибиальной микседемы является локальный плотный отек голеней. В классическом варианте это четко ограниченные приподнятые поражения кожи узловатой формы. Пораженная кожа передних поверхностей голеней или других участков ног может покрываться бляшками.

Претибиальная микседема склонна к зуду или гиперпигментации. Приблизительно в 50% случаев она возникает в активной фазе болезни Грейвса и часто сочетается с тиреотоксикозом, но не является его следствием. Претибиальную микседему надо отличать от генерализованной микседемы при гипотиреозе.

45.    Что такое тиреоидная акропахия?

Аутоиммунное заболевание щитовидной железы может привести к утолщению дистальных фаланг («барабанным палочкам») и увеличению костей пальцев. Периостит обычно протекает бессимптомно и не сопровождается болевыми ощущениями. В отличие от увеличения костей при легочной гипертрофической остеоартропатии, тиреоидный периостит поражает кисти и стопы, не затрагивая длинные трубчатые кости. Считается, что тиреоидный периостит возникает в результате длительного воздействия тиреотропного гормона гипофиза (ТТГ).

Отзывы

Светлана Черенкова, 28 лет, г. Красноярск.

На протяжении нескольких лет не могла забеременеть. Проблемы с циклом лет с 17. Заканчивала школу, поступала в институт. На здоровье и какие-то мелкие проблемки (как мне тогда казалось) внимания не обращала. После получения образования вышла замуж, стали планировать ребенка, но не получалось.

После года неудачных попыток обратились к врачу. Оба с мужем сдали множество анализов. В целом все было неплохо. Но требовалось лечение у гинеколога-эндокринолога. Мои проблемы с циклом оказались связаны с недостаточной выработкой гормона щитовидной железы. На лечение ушло около года.

Александра Негробова, 54 года, г.Чусовой.

Многие мои старшие подруги рассказывали о своих страданиях в период климакса. Не думала, что меня они коснуться. Месячные ходили регулярно. Проблем по женской части практически не было. Но вскоре я начала ощущать приливы, в жар бросало по несколько раз в день. Месячные стали нерегулярными.

Я поняла, что это климакс. Мой гинеколог подтвердила, что функция яичников начинает угасать. Я стала себя плохо чувствовать. Работоспособности никакой, настроение вялое, унылое. Даже мои домашние заметили неприятные перемены. Как то в журнале я наткнулась на статью о болезнях щитовидки.

Прочитала симптомы и поняла, что как будто с меня списали все проявления. Мне сделали УЗИ щитовидки, и выяснилось, что у меня справой стороны киста. Она быстро прогрессировала, поэтому симптомы так ярко и быстро проявлялись. А климакс только усугубил состояние. Мне сделали операцию по удалению кисты. После восстановительного периода мое состояние значительно улучшилось. Конечно, климакс дает о себе знать, но в более мягкой форме.

Анна Маркова, 39 лет, г. Воронеж.

У моей дочери в 15 лет начались месячные. В первое время они были нерегулярными. Я думала, что так и должно быть. Организму еще надо перестроиться и выработать свой режим. Но на смену скудным месячным раз в три месяца пришли настоящие кровотечения. Я была действительно напугана, вызвали «скорую» и нам подтвердили маточное кровотечение. В 16 лет!

Последовала череда диагностических процедур, сдача анализов. В результате мы получили диагноз гипертиреоз. Щитовидка выделяла много гормонов, они просто обрушивались на еще детский организм. Результатом были такие кровотечения. Прошли лечение и сейчас еще находимся на контроле у эндокринолога, но цикл уже восстановился.