Острый гематогенный остеомиелит у детей младшего возраста

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Остеомиелит черепа

Остеомиелит черепа
у детей обычно носит посттравматический
характер (повреждение щипцами во время
родов, бытовая травма). Истинно гематогенный
остеомиелит встречается чрезвычайно
редко. Основная опасность поражения
этой локализации — близость мозговых
оболочек и возможное возникновение
соответствующих осложнений (менингит,
ме-нингоэнцефалит),

Клиническое
течение заболевания
обычно тяжелое. Местные симптомы
проявляются резким отеком мягких тканей
волосистой части головы с распространением
на лицо. Особенно отчетливо и быстро
отечность нарастает при локализации
процесса в лобной и височной костях.
При этом имеется отек лба, век, щек, даже
губ и носа;

Рентгенологическое
исследование при остром остеомиелите
черепа, особенно у детей младшего
возраста, из-за технических трудностей
не приобрело такого значения, как при
распознавании остеомиелита в других
костях.

Мы наблюдали
нескольких детей с острым остеомиелитом
черепа. Из них у 2 причиной воспаления
явилась родовая травма, а у 1 остеомиелит
возник на фоне некротической флегмоны
волосистой части головы. Гематогенный
остеомиелит был только у 2 детей школьного
возраста.

Лечение
детей
с остеомиелитом черепа должно быть
активным, с применением массивной
антибактериальной и стимулирующей
терапии. Разрезы следует производить
возможно раньше из-за опасности
возникновения осложнений.

Общие сведения

Острый гематогенный остеомиелит у детей младшего возраста

Гематогенный остеомиелит (от лат. haematogenus происходящий из крови, osteon кость myelos костный мозг itis воспаление) – гнойный процесс в костной ткани, возникший в результате заноса инфекции через кровь. Этот вид остеомиелита является тяжелым заболеванием, поражающим преимущественно детей и подростков в возрасте от 7 до 15 лет.

Могут страдать и дети младшей возрастной группы. У мальчиков встречается втрое чаще, чем у девочек. Взрослые заболевают очень редко. Начинается остро, но в последующем иногда переходит в хроническую форму и может тянуться в течение многих лет – этим обусловлено наличие определенного количества взрослых пациентов, страдающих гематогенным остеомиелитом.

Гематогенный остеомиелит

Гематогенный остеомиелит

Остеомиелит челюстей

В зависимости от
путей проникновения инфекдии остеомиелит
челюстей может быть гематогенным,
одонтогенным, травматическим и
специфическим. У новорожденных и детей
до двух лет чаще всего встречаются
гематогенные остеомиелиты, имеющие
локализацию преимущественно в области
лобного и скулового отростков верхней
челюсти и суставного отростка нижней
челюсти.

У детей трех лет
и старше наблюдаются остеомиелиты
челюстей, преимущественно одонтогенного
происхождения. Основной причиной
возникновения одонтогенного остеомиелита
являются кариес зуба и его осложнения.

Клиническая
картина гематогенного остеомиелита.
Начало
заболевания острое. Температура тела
повышается до 38—39 °С. Ребенок отказывается
от груди, выражены симптомы интоксикации,
возможны судороги, рвота, расстройства
со стороны желудочно-кишечного тракта.
При остеомиелите верхней челюсти через
6—10 ч от начала заболевания появляется
отек мягких тканей на больной стороне,
глазная щель закрывается за счет
инфильтрации окологлазной клетчатки.

Слизистая оболочка полости рта отечна,
переходная складка сглажена. Сравнительно
часто у новорожденных развивается
флегмона орбиты, клиническими признаками
которой являются ухудшение общего
состояния, увеличение припухлости век,
экзофтальм, неподвижность глазного
яблока, хемоз конъюнктивы.

При локализации
процесса в Суставном отростке нижней
челюсти местные симптомы наиболее
выражены на 3—4-й день, когда появляется
припухлость в околоушно-жевательной
области. В области нижней челюсти гнойный
экссудат распространяется в сторону
наружного слухового прохода и расплавляет
кость нижней его стенки.

Причины

Чаще всего возбудителем болезни становится золотистый стафилококк. Реже гематогенный остеомиелит вызывается пневмококком, стрептококком и кишечной палочкой. Началу заболевания предшествует бактериемия (наличие микробов в крови), которая может возникать из-за наличия крупных гнойных процессов, так и вследствие небольших очагов инфекции (фурункулы, нагноившиеся ссадины, гнойники в миндалинах при ангине, гной при остром отите). При этом специалисты в области травматологии отмечают, что остеомиелит может развиваться как на фоне существующей инфекции, так и спустя много месяцев или даже лет.

Предрасположенность детей к гематогенному остеомиелиту объясняется особенностями строения костей в детском возрасте. У детей метафиз имеет очень широкую разветвленную сеть сосудов с замедленным кровотоком, что обусловлено необходимостью поставлять большое количество питательных веществ в зону роста кости. Сосуды метафиза не сообщаются с сосудами эпифизарного хряща, поэтому многие артериолы слепо заканчиваются на границе метафиза и эпифиза, что создает благоприятные условия для задержки патогенных микроорганизмов. Попадая в эту зону, микробы создают очаги дремлющей инфекции, которая может активизироваться при ослаблении организма или незначительной травме.

Примерно в половине случаев гематогенный остеомиелит возникает после небольшой травмы (ушиба) при которой, по предположениям исследователей, ранее занесенные гноеродные микроорганизмы высвобождаются из «дремлющего очага» и начинают размножаться. В результате их жизнедеятельности формируется гнойный очаг в кости и возникают явления общей интоксикации. Факторами, снижающими сопротивляемость организма и способствующими активизации микробов, являются детские инфекционные заболевания, грипп и общее переохлаждение.

Острая задержка мочи при баланопостите

Баланопостит —
острое воспаление головки полового
члена и крайней плоти — является частым
осложнением фимоза Причиной его служит
хроническая задержка смегмы и небольшого
количества мочи в препуциальном мешке,
способствующая развитию инфекции.

Клиническая
картина. При
баланопостите возникают резкий отек и
гиперемия полового члена, из отверстия
крайней плоти постоянно выделяется
гной. Ребенок беспокоится. В результате
отека и резкой болезненности может
наступить острая задержка мочи.

Лечение.
Острый
баланопостите требует консервативного
лечения в виде местных ванночек с
дезинфицирующим веществом (риванол,
фурацилин), орошения антибиотиками,
повязок с новокаином. Если ребенок не
мочится, то надо произвести тщательный
туалет полового члена и выпустить мочу
мягким катетером. Сразу же после полной
ликвидации воспалительного процесса
следует направить ребенка для
хирургического лечения фимоза.

Патогенез

Вначале в толще костного мозга метафизарной зоны формируется небольшой гнойник. Поскольку устойчивость эпифизарного хряща к нагноению достаточно высока, гной распространяется в сторону диафиза, разрушая костный мозг и тем самым лишая кость питания изнутри. Через гаверсовы каналы гной проникает под надкостницу и отслаивает ее от кости, так кость лишается питания снаружи. Оставшаяся без питательных веществ кость разрушается, образуется участок остеонекроза.

Токсины из очага инфекции поступают в окружающие ткани и активно всасываются в кровь, что обуславливает развитие бурной интоксикации. А высокое давление гноя в полости, ограниченной костномозговым каналом, вызывает резкие, очень интенсивные боли. В последующем гной расплавляет надкостницу и проникает в мягкие ткани, вследствие чего формируется межмышечная флегмона. При прорыве флегмоны наружу образуется свищ на коже.

Нарушение проходимости пузырно-уретрального сегмента

Это тяжелое
заболевание раннего детского возраста,
которое ведет к частичной задержке
мочи, значительному расширению верхних
мочевых путей и гидронефротической
трансформации почек. Накопление
остаточной мочи возникает вследствие
гипертрофии сфинктера пузыря или
семенного бугорка, клапана задней
уретры, ее удвоения или стеноза.

Клиническая
картина. Наиболее
важным симптомом заболевания является
затруднение при мочеиспускании,
проявляющееся сильным натуживанием и
наличием тонкой или прерывистой струи
мочи [Пытель А. Я., Пугачев А. Г., 1977]. В
более поздней стадии при наличии большого
количества остаточной мочи появляется
парадоксальная ишурия или мочевой
пузырь опорожняется ночью, во время
сна.

Последнее служит поводом для
ошибочного диагноза ночного и дневного
недержания мочи. При осмотре больных
бросается в глаза значительное увеличение
живота. Нередко над лобком пальпируется
переполненный мочевой пузырь, могут
прощупываться и увеличенные болезненные
почки. При катетеризации не всегда
удается провести мягкий катетер.
Количество остаточной мочи зависит от
тяжести заболевания.

При УЗИ и
рентгенологическом исследовании обычно
имеют место двусторонний гидронефроз
и мегауретер с понижением функциональной
способности почек. Цистография позволяет
выявить наличие пузырно-мочеточникового
рефлюкса, а нисходящая уретрография—изменение
конфигурации шейки мочевого пузыря и
уретры.

Лечение. Тяжелое
состояние больных и задержка мочи
требуют экстренной эвакуации мочи,
однако наш опыт показывает, что
эпицистостомия в этих случаях себя не
оправдывает. У детей развивается
уросепсис, который быстро приводит к
летальному исходу. Неэффективна также
испытанная нами двусторонняя кожная
уретеростомия, при которой инфицируются
почки и которая способствует склерозированию
мочеточников и «сухого» мочевого пузыря.

Наилучшим методом хирургического
лечения является радикальное устранение
обструкции путем рассечения или иссечения
препятствий в области пузырно-уретрального
сегмента при вскрытом мочевом пузыре
и (реже) уретре. Иногда, если позволяет
состояние больного, следует одновременно
удалить нефункционирующую почку с
мочеточником, которая является причиной
тяжелого обструктивного пиелонефрита.

Техника рассечения
внутреннего отверстия уретры. В положении
на спине производят нижний срединный
разрез. Внебрюшинно обнажают и вскрывают
мочевой пузырь. Стенка его в этих случаях
обычно бывает резко утолщенной, слизистая
оболочка — гиперемированной. Отсосом
опорожняют переполненный мочевой пузырь
и пальцем производят ревизию внутреннего
отверстия уретры.

Одновременно под
контролем пальца вводят металлический
катетер через наружное отверстие уретры.
При сужении внутреннего отверстия
уретры производят его рассечение по
передней полуокружности. Затем
устанавливают катетер Фолея и мочевой
пузырь зашивают двухрядным кетгутовым
швом.

Нарушение
проходимости мочеиспускательного
канала, вызванное складками слизистой
оболочки (клапанами задней уретры),
ликвидируют путем их электрокоагуляции
через операционный уретроскоп, под
контролем зрения. После манипуляции в
мочевой пузырь устанавливают постоянный
катетер.

В послеоперационном
периоде катетер надо ежедневно промывать
дезинфицирующим раствором И учитывать
суточный диурез, который

обычно нарастает
в течение первой недели. Катетер извлекают
не ранее 10—-12-го дня после операции.
После его удаления акт мочеиспускания
восстанавливается.

Симптомы гематогенного остеомиелита

Септико-пиемическая форма заболевания сопровождается выраженной интоксикацией и быстрым развитием местных изменений. Болезнь начинается с повышения температуры до 39-40 градусов. Состояние пациента тяжелое, характерны ознобы, повторная рвота и головные боли. Возможен бред и потеря сознания. Иногда выявляется гемолитическая желтуха. На вторые сутки появляются очень интенсивные, четко локализованные боли и быстро нарастающий отек мягких тканей. Конечность находится в вынужденном положении, движения невозможны из-за боли. Кожа над пораженной областью напряжена, отмечается местная гиперемия и гипертермия.

Гематогенный остеомиелит часто сочетается с артритом близлежащих суставов. По анализам выявляется метаболический ацидоз, гипонатриемия, гиперкальциемия и гиперкалиемия, а также циклические изменения свертывающей системы крови: вначале развивается гиперкоагуляция, в последующем – гипокоагуляция и фибринолиз. Нарушаются функции печени и почек. При развитии сепсиса формируются гнойные очаги в различных органах. Возможно множественное поражение костей, гнойный перикардит или гнойная деструктивная пневмония.

При местной форме гематогенного остеомиелита преобладает локальная симптоматика: боли, отек и гиперемия конечности. Общее состояние страдает меньше, чем при других формах, может незначительно ухудшаться, а иногда – даже оставаться удовлетворительным.

Токсическая (адинамическая) форма наблюдается достаточно редко. Характерно молниеносное развитие и очень тяжелое течение. В первые сутки возникает нарастающий токсикоз, сопровождающийся резким повышением температуры, появлением менингеальных симптомов, резким снижением артериального давления и развитием острой сердечно-сосудистой недостаточности. Наблюдаются судороги и потеря создания, сменяющиеся адинамией. Местная симптоматика на начальных стадиях слабо выражена, что существенно затрудняет постановку диагноза.

Диагностика

Диагноз гематогенный остеомиелит выставляется специалистом в сфере травматологии и ортопедии на основании клинической картины и данных лабораторных исследований, свидетельствующих об остром инфекционном процессе. При подозрении на нарушение работы внутренних органов и распространение инфекции назначаются консультации соответствующих специалистов: пульмонолога, гастроэнтеролога, нефролога. В зависимости от локализации выполняется рентгенография бедренной кости, рентгенография плечевой кости и т. д.

Рентгенологическое исследование повторяют в динамике, поскольку на начальных стадиях болезни изменения на рентгенограммах отсутствуют. Примерно спустя две недели от начала заболевания на снимках появляются признаки периостита, а несколько позже начинают выявляться признаки смазывания и разрежения губчатой кости в области метафиза. Через 2-4 месяца после появления первых симптомов на рентгенограммах обнаруживаются секвестры. Для уточнения расположения секвестров, свищевых ходов и полостей выполняется фистулография, радиотермия, МРТ кости и УЗИ пораженного сегмента.

Острая задержка мочи при уретероцеле

Уретероцеле больших
размеров, иногда выпадающее из мочевого
пузыря, может послужить причиной острой
задержки мочи. Обычно у детей приходится
сталкиваться с эктопическим уретероцеле,
сопровождающим удвоение почки и
мочеточника. Чаще имеет место кистозное
образование больших размеров, которое
прикрывает внутреннее отверстие уретры.

Клиническая
картина.Для
диагностики при выпадении уретероцеле
у девочек достаточно осмотра, при котором
видно кистозное образование с точечным
устьем на верхушке, выступающее из
наружного отверстия уретры. Из-за
невозможности помочиться ребенок резко
беспокоится и тужится, отчего уретероцеле
выпадает еще больше, становится
сине-багровым, и за ним выпадает слизистая
оболочка мочепузырного треугольника.

Для решения вопроса о лечении необходимо
произвести ультразвуковое сканирование
и экскреторную урографию. На рентгенограммах
видны дефект наполнения мочевого пузыря
на месте уретероцеле и удвоение лоханки
этой же стороны, чаще с гидронефрозом
соответствующего сегмента почки.

Лечение.
Лечение Острой задержки мочи, вызванной
уретероцеле, сводится к катетеризации
мочевого пузыря мягким катетером,
который сдавливает кистозное образование
и одновременно его вправляет. Катетер
не следует оставлять в мочевом пузыре
более суток, так как возможны пролежень
и перфорация стенки органа с последующим
мочевым перитонитом.

Радикальное лечение
должно быть хирургическим. Иссечение
уретероцеле показано лишь при отсутствии
удвоения почки и мочеточника. При большом
уретероцеле, сопровождающем сегментарный
гидронефроз удвоенной почки, показана
геминефроуретерэктомия, которая ведет
к опорожнению и запустеванию кисты.

Техника
иссечения уретероцеле. Под эндотрахеальным
наркозом в положении на спине нижним
.срединным разрезом, внебрюшинно обнажают
мочевой пузырь. Затем берут его стенку
на шелковые «держалки» и широко вскрывают
по средней линии, начиная от шейки. При
этом уретероцеле в виде большого
опухолевидного образования появляется
в ране.

На его верхушке видно устье
мочеточника. Оба листка слизистой
оболочки, покрывающей уретероцеле,
вскрывают, отсасывают содержащуюся в
нем и в почке мочу, а затем иссекают все
образование. Края слизистой оболочки
мочевого Пузыря и мочеточника сшивают
узловыми кетгутовыми швами.

Геминефроуретерэктомию
при наличии эктопического уретероцеле
у детей старшего возраста надо производить
из двух разрезов (поясничного и
параректального), чтобы иссечь мочеточник
до мочевого пузыря и опорожнить
уретероцеле. Выгоднее делать это
одномоментно, так как удаление оставленной
длинной культи мочеточника через
некоторое время технически труднее
из-за выраженного воспалительного и
спаечного процесса.

Техника
геминефроуретерэктомии. Наркоз
эндотрахеальный. Положение ребенка—на
здоровом боку, на валике. Косым поясничным
разрезом внебрюшинно обнажают почку.
Ее выводят в рану и тщательно осматривают.
Необходимо убедиться в наличии удвоения,
установить его характер и тип кровоснабжение
почки.

Очень важно оценить глубину
гидронефротической трансформации.
Сегмент почки, соответствующий
уретероцеле, как правило, резко истончен
и напряжен. Мочеточник этой половины
переполнен мочой, растянут и расширен.
Его мобилизуют, перевязывают в нижней
трети и отсекают. Затем шелковыми нитями
лигируют сосуды измененного сегмента
почки.

Орган рассекают по разделительной
борозде. Если она выражена слабо, то
ориентиром служит граница темного
окрашивания после перевязки сосудов.
Измененную половину почки клиновидно
субкапсулярно резецируют и удаляют.
Рану почки зашивают матрацными кетгутовыми
швами, прикрывая фиброзной капсулой.

Уменьшенный орган, ставший патологически
подвижным, фиксируют к поясничным
мышцам, а к нижнему полюсу почки подводят
дренаж. Рану послойно зашивают. Закончив
этот этап операции, больного поворачивают
на спину и производят нижний параректальный
разрез на стороне поражения (длиной 5—6
см).

Брюшинный мешок отслаивают и
внебрюшинно выделяют культю мочеточника.
Обычно это не вызывает затруднений, так
как она напряжена и легко вывихивается
в рану после отведения брюшины. Мочеточник
надо выделить до самого мочевого пузыря
и тщательно отсосать содержимое
уретероцеле через введенную в него
трубочку.

Послеоперационное
лечение. В
мочевом пузыре оставляют постоянный
катетер на 4—6 дней, который ежедневно
промывают дезинфицирующим раствором.
Наблюдение за оперированными больными
показывает, что уретероцеле после
геминефроуретерэктомии спадается и
восстанавливается нормальное отделение
мочи из мочевого пузыря и из почки. Лишь
в единичных случаях кисту приходится
затем иссекать по описанной выше методике
из-за ее нагноения (при гигантских
уретероцеле).

Лечение гематогенного остеомиелита

Лечение проводится в условиях травматологического отделения. Для борьбы с инфекцией назначают внутримышечные и внутривенные инъекции полусинтетических пенициллинов, цефалоспоринов или линкомицина. В некоторых случаях раннее начало антибиотикотерапии позволяет остановить развитие воспалительного процесса и ликвидировать гнойный очаг до начала разрушения кости и образования секвестров. Одновременно проводится дезинтоксикационная терапия с использованием плазмы, кровезаменителей и кристаллоидных растворов. Назначаются препараты симптоматического действия.

Местное лечение включает в себя иммобилизацию пораженной конечности. При образовании гнойника в области метафиза или диафиза выполняют вскрытие, создавая фрезевые отверстия в кости, и осуществляют проточно-промывное дренирование. Межмышечные флегмоны широко вскрывают и дренируют. В полости гнойников, расположенных в кости и мягких тканях, вводят антибиотики. В послеоперационном периоде осуществляют антибиотикотерапию и дезинтоксикационную терапию. Иммобилизацию продолжают до полного купирования воспаления.

Основной способ лечение — операционный, при котором применимы такие методы:

  • Флегмона вскрывается, свищи иссекаются, а кость перфорируется для введения в нее антибиотиков и антисептических средств. Рану на несколько дней оставляют незашитой, затем накладывают первичные швы.
  • Секвестральную капсулу вскрывают и оттуда удаляют костные секвестры, а затем производят перфорацию ниже и выше больного участка, и через проделанные отверстия орошают прооперированную область препаратами.
  • Производят резекцию кости под надкостницей, а удаленный участок заменяют аллотрансплантатом или производят аутопластику.
  • При остром септикотоксическом остеомиелите для спасения жизни практикуют ампутацию конечности.
  • Осложнение в виде дистензионного подвывиха головки бедра устраняют открытым вправлением, остеотомией бедренной кости и таза, фиксацией головки при помощи углообразной пластины, а таза при помощи спиц.

Остеомиелит нужно лечить не только хирургическим путем, но и целым комплексом консервативных мер, включающих:

  • иммобилизацию больной конечности;
  • антибиотики и антисептики;
  • плазмаферез, Ƴ-глобулин;
  • дезинтоксикацию;
  • УВЧ-терапию;
  • применение антиоксидантов, биостимуляторов, корректоров иммунитета и обменных процессов, витаминов и т. д.

Лечебный план составляет лечащий врачом, он же подбирает необходимые препараты.

Хронический остеомиелит не несет угрозы для жизни, но полное выздоровление проблематично, так как эта болезнь почти всегда оставляет те или иные последствия (контрактуры, деформации, двигательные расстройства). Количество и характер этих последствий зависят от оперативности принимаемых мер и от их эффективности.



Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*