Неоссифицирующая фиброма (фиброзный кортикальный дефект)

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Диафизарные дефекты бедренной кости

Дефекты головки и шейки бедренной кости.

Наиболее часто дефекты проксимального конца бедренной кости возникают вследствие медиальных переломов шейки бедренной кости с последующим асептическим некрозом головки. При безуспешном лечении подобных переломов или при его бесперспективности широко используют метод эндопротезирования тазобедренного сустава однополюсным либо двухполюсным протезом.

https://www.youtube.com/watch?v=https:tv.youtube.com

Эндопротезирование суставов требует создания специальных (сверхстерильных) условий работы в операционной, специального оборудования и подготовки хирурга.

Однополюсное протезирование (замена головки и шейки бедренной кости) является минимальным по травматичности вмешательством, которое позволяет в течение нескольких дней поставить пациента на ноги и в короткий срок восстановить опору на поврежденную конечность. В то же время эта опороспособность довольно ограниченна, поэтому данный вариант замены полусустава используют только у пожилых больных, лечение которых требует их ранней активизации по жизненным показаниям.

Более сложным, но и более эффективным является двухполюсное протезирование тазобедренного сустава, техника которого в настоящее время достаточно отработана, а типы эвдопротезовразнообразны. Альтернативой данному подходу является артродезирование тазобедренного сустава, которое существенно ограничивает функциональные возможности нижней конечности и нарушает походку.

Возможны удлиняющие варианты артродеза с использованием как костной аутопластики, так и метода Илизарова. Однако в проксимальном отделе конечности использование этих методов представляет большие сложности.

Дефекты мыщелков бедра. При дефекте мыщелков бедренной кости возможности для эндопротезирования коленного сустава также существуют, хотя условием его проведения является удовлетворительное состояние мягких тканей и кожи на уровне поражения. Артродезирование коленного сустава способно создать оиороспособную конечность, несмотря на заметные ограничения функции ходьбы.

Однако при тотальных дефектах дистального конца бедренной кости хирург, как правило, вьигужден выбирать между: 1) выполнением ампутации с последующим протезированием и 2) созданием синостоза между бедренной и большеберцовой костями с укорочением конечности. Последняя операция может быть выполнена в сочетании с костной пластикой на уровне дефекта суставных концов костей с использованием как кровоснабжаемых, так и некровоснабжаемых кортикальных костных аутотрансплантатов (малоберцовая кость). Анкилозирование на уровне коленного сустава может сочетаться и с удлинением одной из костей по методу Илизарова.

Основные локализации дефектов бедренной кости и способы лечения.

Применение ортезов. Использование внешних фиксирующих приспособлений — ортезов — при дефектах бедренной кости крайне неудобно для пациентов и ограничивает возможности передвижения без костылей. Тем не менее при небольших дефектах бедренной кости ортезы могут применяться. Однако более весомые показания к их использованию возникают после устранения дефекта методом костной пластики для предупреждения возникновения перегрузочных переломов костных аутотрансплантатов.

Ампутация конечности является реальной альтернативой продолжительному и малоэффективному лечению, особенно у пациентов со значительными нарушениями функции коленного сустава и(или) последствиями нагноительных процессов (в частности, при остеомиелите). Показания к этой операции всегда индивидуальны и зависят от того, возможно ли после усечения конечности ее эффективное протезирование.

Укорочение здорового бедра является крайне редким паллиативным вмешательством, которое направлено прежде всего на устранение (уменьшение) разницы в длине нижних конечностей. Проведение данной операции, во-первых, предполагает сближение отломков бедренной кости на уровне дефекта и их сращение с укорочением. Во-вторых, резекция здоровой бедренной кости может быть оправданной лишь в сравнительно небольших пределах (до 5 см) как по косметическим, так и по функциональным соображениям.

В конечном счете, преимущества и недостатки данного метода оценивают в сравнении с возможностями других способов лечения, направленных на восстановление способности больного к продолжительной безболезненной ходьбе.

Свободная костная пластика занимает важное место в лечении больных с обширными диафизарными дефектами бедренной кости, так как позволяет одномоментно восстанавливать анатомическую непрерывность скелета. В то же время при использовании данного метода биологическое восстановление бедренной кости как органа достигается далеко не всегда и с далеко не 100-процентным качеством.

В отличие от костной пластики, проводимой при дефектах верхней конечности, пересаженные в дефект бедренной кости костные аутотрансплантаты испытывают на себе влияние мощных мышечных массивов, которое при значительной величине рычагов проявляется действием на кость значительных изгибающих и ротирующих сил. Действие последних многократно усиливается при ходьбе, когда осевая нагрузка при высоких абсолютных показателях носит импульсный характер.

Все это определило следующие основные принципы свободной костной пластики дефектов бедренной кости:
1) использование для костной пластики прежде всего кровоснабжаемых костных трансплантатов, обеспечивающих наиболее быстрое вживление пересаженной кости в воспринимающее ложе, сохранение ее прочности и способности быстро гипертрофироваться в соответствии с условиями механической нагрузки;

2) пересадка костных трансплантатов и их комбинаций, имеющих высокую механическую прочность;
3) обеспечение надежной фиксации пересаженных костных фрагментов на весь срок их сращения;
4) защита пересаженных аутотрансплантатов от чрезмерных механических нагрузок в течение всего периода гипертрофии пересаженной кости, а при необходимости и позже.

Реализация этих принципов осуществляется по-разному в зависимости от избранного хирургом варианта свободной костной пластики. Основным источником аутотрансплантатов является малоберцовая кость, имеющая значительную механическую прочность, размеры и хорошее сосудистое снабжение.

Неоссифицирующая фиброма (фиброзный кортикальный дефект)

Пересадка некровоснабжаемых костных аутотрансплантатов как самостоятельный метод лечения отошла на задний план, уступив место пересадке кровоснабжаемой кости. Тем не менее данный подход может быть использован в том случае, когда хирург не имеет возможности использовать более современные методы.

В этом отношении представляет интерес опыт индийского хирурга S.Yadav, который выполнил пересадку некровоснабжаемых фрагментов малоберцовой кости у 52 пациентов с дефектами бедренной и болыпеберцовой костей. Автор замещал суставные и диафизарные дефекты бедренной кости сдвоенными малоберцовыми трансплантатами, которые в 60% случаев дополнительно окружались губчатой аутокостыо.

Для предотвращения перегрузочных переломов S.Yadav вводил в костномозговой канал трансплантата металлический штифт. Именно это, по мнению автора, явилось одной из причин того, что перегрузочные переломы возникли лишь у 4 пациентов, в том числе лишь у одного с введенным в трансплантат штифтом.

Сроки сращения пересаженных костей с воспринимающим костным ложем колебались от 8—10 мес (ранние) до 15—20 мес (поздние). В поздние сроки сращение костей наступило примерно у двух третей пациентов. Несмотря на столь продолжительный период сращения (и, соответственно, иммобилизации гипсовой повязкой) и на высокую частоту развития инфекции (27%), автор считает данный подход реальным выходом из положения и для пациентов, и для хирургов развивающихся стран.

Отметим то важное обстоятельство, что описанные выше вмешательства были выполнены у больных с опухолями бедренной кости, когда в момент операции трансплантаты помещались в хорошо кровоснабжаемое ложе. В ином случае результаты лечения могли бы быть значительно менее благоприятными. Поэтому выраженные склеротические изменения тканей воспринимающего ложа и концов бедренной кости, особенно в условиях инфекции, являются противопоказанием к данному подходу.

С другой стороны, свободная пересадка некровоснабжаемых костных трансплантатов (прежде всего губчатых) играет, по мнению ряда хирургов, положительную роль в развитии процессов консолидации костных фрагментов. Кроме того, возможности данного метода существенно повышаются у детей и молодых пациентов в связи с более высокими пластическими возможностями тканей молодого организма.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Пересадка кровоснабжаемых костных трансплантатов в настоящее время является основным методом пластики значительных дефектов бедренной кости. Его применение показано в следующих случаях:
— у пациентов более молодого возраста и особенно у детей;
— при дефектах бедренной кости, превышающих по длине 8—10 см;
— при менее значительных дефектах бедренной кости в случае их расположения в нижней трети бедра, когда метод костной пластики по Илизарову не может быть использован достаточно эффективно;
— при выраженных склеротических изменениях тканей воспринимающего ложа, в том числе отломков бедренной кости и особенно при остеомиелите.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*