Диагностика остеоартроза клинические рекомендации

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Содержание


Названия

 Название: Гоноартроз.


Алгоритм ведения пациента
Алгоритм ведения пациента

Введение

 МКБ 10: M17.
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г. (пересмотр каждые 3 года).
ID: КР418.
URL:
Профессиональные ассоциации:
• Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).
Утверждены.
­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­на заседании Президиума АТОР г. Москва ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­ __ __________201_ г. ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­.
Согласованы.
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации __ __________201_ г. ГОНАРТРОЗ.


Год актуализации информации

 2016.


Профессиональные ассоциации

 • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР).


Увеличить Список сокращений

 М. Н. – доктор медицинских наук.
М. Н. – кандидат медицинских наук.
 ОА — остеоартроз.
 ГА – гонартроз.
 ЮИА. Ювенильный идиопатический артрит.
 МРТ. Магнитно-резонансная томография.
 СОЭ. Скорость оседания эритроцитов.
 СРБ. С-реактивный белок.
 ЦОГ. Циклооксигеназа.
 ФНО. Фактора некроза опухоли.
 ИЛ – интерлейкин.
 НПВП. Нестероидные противовоспалительные препараты.
 ЖКТ. Желудочно-кишечный тракт.
 ACR. American college of reumatology.
 BMI. Body mass index.
 ESSKA. European Society for Sports Traumatology, Knee Surgery and Arthroscopy.


Описание

 Гонартроз (ГА) (деформирующий артроз, остеоартроз, остеоартрит, дегенеративный артрит или гипертрофический артрит) – гетерогенная группа заболеваний различной этиологии со сходными биологическими, морфологическими и клиническими проявлениями и исходом, в основе которых лежит поражение всех компонентов сустава: хряща, субхондральной кости, менисков, синовиальной оболочки, связок, капсулы, периартикулярных мышц [4, 67, 93].


Причины

 Остеоартроз (ОА). Несоответствие между механической нагрузкой на сустав и его способностью противостоять этой нагрузке. Биологические свойства хряща могут быть обусловлены генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретённых факторов.
Проведённые в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие [63]:
• Возраст.
• Ожирение (при BMI 30 риск раннего ОА увеличивается втрое).
• Изменение оси нижней конечности (в любой из трёх плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения.
• Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности.
• Любое нарушение нормальной биомеханики сустава.
• Повреждение связок и менисков, в/с переломы и тому прочие.
• Воспаление в синовиальной оболочке.
• Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных).
В основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, одновременно в хрящевой и субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводящее к структурным изменениям и потере биологических свойств. В последующем в патологический процесс вовлекаются связки и мышцы, окружающие сустав. Для хондроцитов при остеоартрозе характерна гиперэкспрессия ЦОГ — 2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза Пг) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ). Под действием ИЛ — 1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен.
Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща. В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана (протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты). Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща. Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса.
Воспаление при остеоартрозе протекает не так интенсивно, как при артритах, тем не менее при ОА присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), а также мононуклеарная инфильтрация.
В силу многообразия вариантов патогенетических цепочек, приводящих к манифестации симптомов остеоартроза, до настоящего времени не найдены лекарственные препараты, способные остановить прогрессирование заболевания или повернуть его вспять [67].


Эпидемиология

 Гонартроз. Согласно данным эпидемиологических исследований этой патологией страдают от 8% до 20% взрослого населения, причём самой частой локализацией патологического процесса при дегенеративно–дистрофических заболеваниях суставов, сопровождающихся временной утратой трудоспособности, является коленный [5, 57, 64].
В старших возрастных группах частота встречаемости остеоартроза возрастает. Так, по данным Фрамингемского и ряда других исследований, среди населения в возрасте старше 26 лет симптоматический гонартроз встречается у 5%, в возрасте 45 лет и старше – у 16,7%, в возрасте 60 лет и страше – у 12,1%, в возрасте 70 лет и старше – у 11%, причём во всех возрастных группах у женщин заболевание развивается в 1,2-1,4 раза чаще, чем у мужчин [35, 40, 47, 73].
Прогрессирование заболевания в течение нескольких лет или десятков лет, приводит к инвалидности – больные с деформирующим артрозом составляют около одной трети всех лиц со стойкой утратой трудоспособности в результате заболеваний суставов [6].


Классификация

 • По этиологии:
• Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин.
• Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава, а также любые хирургические вмешательства на суставе. Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава [82].
 • По степени выраженности патологических изменений:
В Европе и Северной Америке традиционно используются рентгенологические классификации Ahlbäck (1968); Kellgren {amp}amp; Lawrence (1963), среди отечественных ортопедов наиболее популярна клинико-рентгенологическая классификация Н. С. Косинской (1961) [1, 7, 54].
 Классификация Ahlb ä ck.
I – сужение суставной щели (суставная щель {amp}lt; 3 мм);
II – облитерация суставной щели;
III – минимальный костный дефект (0-5 мм);
IV – умеренный костный дефект (5-10 мм);
V – выраженный костный дефект ( 10 мм).
 Классификация Ke l lgren {amp}amp; Lawrence.
0 – отсутствие изменений.
I – сомнительная: незначительные остеофиты;
II – минимальная: чётко выраженные остеофиты;
III – умеренная: умеренное сужение суставной щели;
IV – тяжёлая: выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.
 Классификация Н. С. Косинской.
I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;
II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;
III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.
К недостаткам классификаций Ahlbäck и Kellgren {amp}amp; Lawrence можно отнести то, что они не учитывают наличие и выраженность клинических симптомов остеоартроза, а только его рентгенологические проявления. Поэтому клинико-рентгенологическая классификация Н. С. Косинской является предпочтительной, позволяя выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента исходя из комплексной характеристики стадии заболевания.
Существенным недостатком рентгенографии является то, что она не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава, в связи с чем, большинство больных начинают лечение уже только на стадии «органной недостаточности», когда репарационные возможности уже полностью утеряны [28].
Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, провести количественную морфометрию и оценить содержание гликозаминогликанов [76, 91].

Диагностика

Исторически диагностика деформирующего артроза основывалась на результатах клинического и рентгенологического исследований. Однако за последнюю декаду в многочисленных проспективных исследованиях была продемонстрирована высокая ценность МРТ для диагностики ранних стадий остеоартроза [28]. Кроме этого в отдельных ситуациях дополнительно может быть использована прямая визуализация структур сустава, то есть артроскопия.

 • При обследовании пациента с подозрением на ППИ рекомендован тщательный сбор анамнеза и проведение клинического осмотра [11, 16, 37, 43, 49, 61].

Лечение

При лечении больных гонартрозом в зависимости от стадии заболевания применяются как неоперативные, так и хирургические методы. • Неоперативное лечение рекомендовано при I–II стадии (по Н. С. Косинской), в то время как хирургическое – при II-III стадии или случаях неэффективности консервативной терапии больных с I стадией процесса [4].  Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 2 ).

 Неоперативное лечение складывается из немедикаментозных и фармакологических методов воздействия. Так как патогенез гонартроза до настоящего времени остаётся неясным, этиотропная терапия данного заболевания отсутствует. Целью консервативного лечения является стабилизация дегенеративно–дистрофического процесса и перевод его в фазу клинической компенсации. • Рекомендовано снижать выраженность болевого синдрома, поддерживать или восстанавливать амплитуду движений в коленном суставе и купировать проявления синовита, если он имеется. План лечения должен быть индивидуализирован с учётом имеющихся у пациента сопутствующих соматических заболеваний, при которых может быть противопоказан тот или иной способ немедикаментозного или фармакологического воздействия [4]. • Рекомендована модификация спортивных/физических нагрузок и разгрузка поражённого сустава: избегание воздействия динамических и статических факторов, повышающих осевую нагрузку на коленный сустав (бег, длительная ходьба, прыжки, подъём тяжестей, пребывание в однообразной рабочей позе и тд;); ношение обуви с хорошо амортизирующей подошвой; дополнительная опора на трость или костыль в руке, противоположной поражённому суставу [25, 48]. • Рекомендована лечебная физкультура, направленная на укрепление мышц бедра и голени – признана наиболее эффективным методом снижения болевых ощущений и улучшения функции сустава в долгосрочной перспективе [25, 48]. • Рекомендовано снижение веса при наличии избыточной массы тела (BMI ≥ 25) [59]. • Рекомендовано ортезирование [19, 21, 29, 56, 98].

Показания к госпитализации: • интенсивный болевой синдром или усиление боли на фоне лечения; • изменение характера болевого синдрома в суставе(ах) на фоне проводимой терапии; • синовит или рецидивирующий синовит; • выраженные функциональные нарушения, влияющие на двигательную активность пациента.

• Рекомендовано при слабых или умеренных болях в суставах применять парацетамол** в минимальной эффективной дозе, но не выше 3,0 г/сут. [14].

Введение

МКБ 10: M17. Год утверждения (частота пересмотра): 2016 г. (пересмотр каждые 3 года). ID: КР418. URL: Профессиональные ассоциации: • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Утверждены. ­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­­на заседании Президиума АТОР г.

Список литературы

• Lanyon P. , Muir K. , Doherty S. , Doherty M. Assessment of a genetic contribution to osteoarthritis of the hip: sibling study BMJ. 2000; 321(7270):1179–83. • Cunningham L. S, Kelsey J. L. Epidemiology of musculoskeletal impairments and associated disability Am J Public Health 1984; 74:574–579. • Branco J. C.

, Rodrigues A. M. , Gouveia N. Prevalence of rheumatic and musculoskeletal diseases and their impact on health-related quality of life, physical function and mental health in Portugal: results from EpiReumaPt- a national health survey RMD Open 2016; 19;2(1). • Grotle M. , Hagen K. B. , Natvig B. , Dahl F. A. , Kvien T. K.

Рrevalence and burden of osteoarthritis: results from a population survey in Norway J Rheumatol 2008; 35(4):677-84. • Балабанова Р. М. , Эрдес Ш. Ф. Динамика распространенности ревматических заболеваний, входящих в XIII класс МКБ-10, в популяции взрослого населения Российской Федерации за 2000-2010 гг.

Научно-практическая ревматология, 2012; 52(3), 10-12. • Галушко Е. А. , Большакова Т. В. , Виноградова И. Б. И тд; Структура ревматических заболеваний среди взрослого населения России по данным эпидемиологического исследования (предварительные результаты). Научно-практическая ревматология. 2009; № 1: 11–17.

• Kellgren, J. H. , Lawrence J. S. Radiological assessment of osteoarthrosis Annals of the Rheumatic Diseases 1957; 16(4): 494–502. • Zhang W. , Doherty M. , Peat G. , et al EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of knee osteoarthritis Ann Rheum Dis 2010; 69(3):483-9. • Zhang W. , Doherty M. , Leeb B. F.

, Alekseeva L. Etal EULAR evidence-based recommendations for the diagnosis of hand osteoarthritis: report of a task force of ESCISIT. Ann Rheum Dis 2009; 68:8–17. • Altman R. , Alarcon G. , Appelrouth D. , Bloch D. , Borenstein D. , Brandt K. Et al The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the hip Arthritis Rheum 1991; 34:505-514. • Смирнов А. В.

Рентгенологическая диагностика изменений в тазобедренном суставе при ревматических заболеваниях. Consilium Medicum 2003; 5 (8): 442-6. • Altman R. , Asch E. , Bloch D. , Bole G. , Borenstein D. , Brandt K. Et al The American College of Rheumatology criteria for the classification and reporting of osteoarthritis of the knee Arthritis Rheum 1986; 29:1039-49. • Altman R. , Alarcn G.

an evidence based approach to the management of knee osteoarthritis: Report of a Task Force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2003; 62:1145–1155. • Machado G. C. , Maher C. G. , Ferreira P. H. , Pinheiro M. B.

, et al Efficacy and safety of paracetamol for spinal pain and osteoarthritis: systematic review and meta-analysis of randomised placebo controlled trials BMJ 2015; 350:h1225. • Williams H. J. , Ward J. R. , Egger M. J. , et al Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee Arthritis Rheum 1993; 36:1196–1206. • Rahme E. , Barkun A. , Nedjar H. , Gaugris S. , Watson D.

Hospitalizations for upper and lower GI events associated with traditional NSAIDs and acetaminophen among the elderly in Quebec, Canada Am J Gastroenterol 2008; 103:872–82. • Curhan G. C. , Knight E. L. , Rosner B. , Hankinson S. E. , Stampfer M. J. Lifetime nonnarcotic analgesic use and decline in renalfunction in women Arch Intern Med 2004; 164:1519–24. • Forman J. P. , Rimm E. B. , Curhan G. C.

Frequency of analgesic use and risk of hypertension among men (See comment). Arch Intern Med 2007; 167:394–9. • Curhan G. C. , Willett W. C. , Rosner B. , Stampfer M. J. Frequency of analgesic use and risk of hypertension in younger women Arch Intern Med 2002; 162:2204–8. • Zhang W. , Doherty M. , Arden N.

, Bannwarth B. , et al EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) Ann Rheum Dis 2005; 64:669–681. • Zhang W. , Moskowitz R. W. , Nuki G.

, et al OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62. • Rangnekar A. S. , Fontana R. J. An update on drug induced liver injury Minerva Gastroenterol Dietol 2011; 57(2):213-29. • Conaghan P. G. , Dickson J. , Grant R. L.

Care and management of osteoarthritis in adults: summary of NICE guidance BMJ 2008; 336:502–3. • Antman E. M. , Bennett J. S. , Daugherty A. , Furberg C. , et al Use of nonsteroidal antiinflammatory drugs: an update for clinicians: a scientific statement from the American Heart Association Circulation 2007;115(12):1634-42. • Chen Y. F.

, Jobanputra P. , Barton P. , Bryan S. , at al Cyclooxygenase-2 selective non-steroidal anti-inflammatory drugs (etodolac, meloxicam, celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib and lumiracoxib) for osteoarthritis and rheumatoid arthritis: a systematic review and economic evaluation Health Technol Assess 2008; 12(11):1-278.

a double-blind, randomised trial Lancet 2007; 369:1621-1626. • Rangnekar A. S. , Fontana R. J. An update on drug induced liver injury Minerva Gastroenterol Dietol 2011; 57(2):213-29. • Fored C. M. , Ejerblad E. , Lindblad M. Et al Summing the risk of NSAID therapy Lancet 2007; Vol 369. P. 1580 -1581. • Bannuru R. R. , Schmid C. H. , Kent D. M.

, etal Comparative effectiveness of pharmacologic interventions for knee osteoarthritis:a systematic review and network meta-analysis Ann Intern Med 2015; 162(1):46-54. • Zhang W. , Doherty M. , Leeb B. F. , et al EULAR evidence based recommendations for the management of hand osteoarthritis:

Диагностика остеоартроза клинические рекомендации

a systematic review and meta-analysis Arthritis Rheum2009; 61(12):1704-11. • Rovetta G. , Monteforte P. , Molfetta G. , Balestra G. A two-years study of chondroitin suffate in erosive osteoarthritis of the hand: behavior of erosions, osteophytes, pain and hand dysfunction Drug Exp Clin Res, 2004; 30(1):11-16. • Pawelka K.

systematic review of randomized controlled trials Ann Pharmacother 2005; 39:1080-87. • Kahan A. , Uebelhart D. , De Vathaire F. , at al Long-term effects of chondroitins 4 and 6 sulfate on knee osteoarthritis: the study on osteoarthritis progression prevention, a two-year, randomized, double-blind, placebocontrolled trial Arthritis Rheum 2009; 60:524–33. • Zhang W.

Диагностика остеоартроза клинические рекомендации

, Moskowitz R. W. , Nuki G. , et al OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis, part II: OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62. • Fidelix T. S. , Macedo C. R. , Maxwell L. J. , Fernandes Mo?a Trevisani V.

Diacerein for osteoarthritis Cochrane Database Syst Rev 2014; 2:CD005117. • Pham T. , Le Henanff A. , Ravoud P. , at al Evaluation of the symptomatic and structural efficacy of a new hyaluronic acid compound, NRD101, in comparison with diacerhein and placebo in a 1 year randomised controlled study in symptomatic knee osteoarthritis Ann Rheum Dis 2004; 63:1611–7.

• Christensen R. , Bartels E. M. , Astrup A. , Bliddal H. Symptomatic efficacy of avocado-soybean unsaponifiables (ASU) in osteoarthritis (OA) patients: a meta-analysis of randomized controlled trials Osteoarthritis Cartilage 2008; 16:399–408. • Ernst E. Avocado/soybean unsaponifiables (ASU) for osteoarthritis – a systematic review Clin Rheumatol 2003; 22:285-8. • Lequesne M. , Maheu E. , Cadet C.

a systematic review Clin Orthop Rel Res 2007; 455:113–22. • Fernandez Lopez J. C. , Ruano-Ravina A. Efficacy and safety of intraarticular hyaluronic acid in the treatment of hip osteoarthritis: a systematic review Osteoarthritis Cartilage 2006; 14:1306–11. • Bannuru R. R. , Natov N. S, Obadan I. E.

, et al Therapeutic trajectory of hyaluronic acid versus corticosteroids in the treatment of knee osteoarthritis:a systematic review and meta-analysis Arthritis Care Res 2009; 61:1704–11. • MacLean C. H. Quality indicators for the management of osteoarthritis in vulnerable elders Ann Intern Med 2001; 135(8 Pt 2):711–21. • Soderman P. , Malchau H. , Herberts P.

Outcome after total hip arthroplasty Part I. General health evaluation in relation to definition of failure in the Swedish National Total Hip Arthroplasty register Acta Orthop Scand 2000; 71:354–9. • Kroon F. P. , van der Burg L. R. , Buchbinder R. ,etal Self-management education programmes for osteoarthritis Cochrane Database Syst Rev 2014; 1:CD008963. • Hansson E. E.

a randomized trial Ann Intern Med 2010; 153(9):570-9. • Anandacoomarasamy A. , Leibman S. , Smith G. , et al Weight loss in obese people has structure-modifying effects on medial but not on lateral knee articular cartilage Ann Rheum Dis 2012; 71:26-32. • Richette P. J. , Pointou C. , Garnero P.

the IDEA randomized clinical trial J Am Med Assoc 2013; 310:1263–73. • Roddy E. , Zhang W. , Doherty M. Aerobic walking or strengthening exercise for osteoarthritis of the knee{amp}amp; A systematic review Ann Rheum Dis 2005; 64: 544–48. • Conn V. , Hafdahl A. , Minor M. , Nielsen P.

OARSI evidence-based, expert consensus guidelines Osteoarthritis Cartilage 2008; 16: 137–62. • Doi T. , Akai М. , Fujino К. , etal Effect of home exercise of quadriceps on knee osteoarthritis compared with nonsteroidal antiinflammatory drugs: a randomized controlled trial Am J Phys Med Rehabil;

systematic review and meta-analysis Arch Phys Med Rehabil 2015; 96(4):724-734. • Moyer R. F. , Birmingham T. B. , Bryant D. M. , etal Valgus bracing for knee osteoarthritis: a meta-analysis of randomized trials Arthritis Care Res (Hoboken). 2015; 67(4):493-501. • Moyer R. F. , Birmingham T. B. , Bryant D. M.

, etal Biomechanical effects of valgus knee bracing: a systematic review and meta-analysis Osteoarthritis Cartilage 2015; 23(2):178-88. • Duivenvoorden T. , van Raaij T. M. , Horemans H. L. , etal Do laterally wedged insoles or valgus braces unload the medial compartment of the knee in patients with osteoarthritis?

Clin Orthop Relat Res 2015; 473(1):265-74. • Parkes M. J. , Maricar N. , Lunt M. , etal Lateral wedge insoles as a conservative treatment for pain in patients with medial knee osteoarthritis: a meta-analysis JAMA. 2013; 310(7):722-30. • Malvankar S. , Khan W. S. , Mahapatra A. , Dowd GS.

a systematic review Arthritis Care Res (Hoboken). 2011; 63(3):405-26. • Watt F. E. , Kennedy D. L. , Carlisle K. E. , etal Night-time immobilization of the distal interphalangeal joint reduces pain and extension deformity in hand osteoarthritis Rheumatology (Oxford). 2014; 53(6):1142-9. • Bertozzi L. , Valdes K. , Vanti C.

, etal Investigation of the effect of conservative interventions in thumb carpometacarpal osteoarthritis: systematic review and meta-analysis Disabil Rehabil 2015, 1-19. • Jones A. , Silva P. G. , Silva A. C. , Colucci M. , etal Impact of cane use on pain, function, general health and energy expenditure during gait in patients with knee osteoarthritis: a randomised controlled trial Ann Rheum Dis 2012; 71(2):172-9.

Год актуализации информации

1.1 Определение

Остеоартроз (ОА) — поражение всех компонентов сустава различной этиологии со сходными проявлениями и исходом.

Патологический процесс возникает в результате взаимодействия возрастных, гормональных, генетических и средовых факторов.

Ключевую роль играют провоспалительные медиаторы и цитокины, инициируемое и поддерживаемое ими хроническое воспаление изменяет метаболизм клеточных структур, нарушая равновесие анаболических и катаболических процессов, что приводит к развитию ОА.

1.3 Эпидемиология

Самое частое заболевание суставов — более 10% населения.

С 2000 по 2010 год в РФ число больных ОА увеличилось почти в 2.5 раза.

В России распространенность коленного и (или) тазобедренного ОА у населения старше 18 лет -13%.

М15 – Первичный генерализованный остеоартроз;

М15.1 – Узлы Гебердена;

М15.2 – Узлы Бушара;

М16 – Коксартроз;

М17 – Гонартроз;

М18 – Артроз 1-го запястно-пястного сустава;

М19 – Другие остеоартрозы.

1.5. Классификация

Локальный — поражение одной группы суставов.

Генерализованный — поражение 3 и более суставных групп.

 2016.

Приложения

Приложение А1.

Состав рабочей группы. Н. – м. Н. , профессор, член ассоциации травматологов-ортопедов РФ. А. – м. Н. , научный руководитель отделения патологии коленного сустава РНИИТО им. Р. Р. Вредена. И. – м. Н. , младший научный сотрудник отделения патологии коленного сустава РНИИТО им. Р. Р. Вредена.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций. — Врачи травматологи-ортопеды. — Администраторы лечебных учреждений. — Юристы. — Пациенты. Систематический поиск в электронных базах данных. Доказательной базой для написания настоящих клинических рекомендаций являются релевантные анголязычные публикации в электронной текстовой базе данных Национальной медицинской библиотеки США MEDLINE, систематические обзоры и мета-аналитические материалы о рандомизированных контролируемых исследованиях в базе Coсhrane, клинические рекомендаци Американской Академии Ортопедических Хирургов (AAOS) по лечению гонартроза, основывающихся на принципах доказательной медицины, рекомендации по лечению пациентов с артрозом коленного и тазобедренного сустава Международного Общества Изучения Остеоартрита (OARSI), рекомендаций Европейской Антиревматической Лиги (EULAR) по лечению пациентов с артрозом коленного и тазобедренного сустава, а также статьи в ведущих специализированных рецензируемых отечественных медицинских журналах по данной тематике. Глубина поиска составляет 25 лет.

Приложение А3.

Связанные документы. Данные клинические рекомендации разработаны с учётом следующих нормативно-правовых документов: 1. Конституция Российской Федерации. 2. Декларация прав и свобод человека и гражданина. 3. Уголовный кодекс Российской Федерации. 4. Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации от 18 декабря 2001 г. 5. Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. (Изменения и дополнения. 6. Федеральный закон № 323-ФЗ от 21 ноября 2011 г. (ред. От 25,06,2012). «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации». 7. Федеральный закон Российской Федерации от 28,06,91 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» (в редакции Закона РФ от 02,04,93 № 4741-1). 8. Федеральный закон Российской Федерации от 22,12,92 № 4180-1 «О трансплантации органов и (или) тканей человека». 8,1. Федеральный закон Российской Федерации от 20,06,00 № 91-ФЗ «О внесении дополнений в закон Российской Федерации «О трансплантации органов и (или) тканей человека». 9. Федеральный закон Российской Федерации от 09,06,93 № 5142-1 «О донорстве крови и ее компонентов» (в редакции Федерального закона от 04,05,2000 № 58-ФЗ). 9,1. Федеральный закон Российской Федерации от 04,05,00 № 58-ФЗ «О внесении изменений в закон Российской Федерации «О донорстве крови и ее компонентов». 10. Федеральный закон Российской Федерации от 22,06,98 № 86-ФЗ «О лекарственных средствах». (в редакции Федерального закона от 02,01,2000 № 5-ФЗ). 10,1. Федеральный закон Российской Федерации от 02,01,00 № 5-ФЗ «О внесении изменений и дополнений в Федеральный закон «О лекарственных средствах». 10,2. Федеральный закон № 61-ФЗ от 12 апреля 2010 г. (ред. От 25,06,2012). «Об обращении лекарственных средств». 11. Федеральный закон № 3-ФЗ от 08 января 1998 г. (ред. От 01,03,2012). «О наркотических средствах и психотропных веществах». 12. Федеральный закон № 152-ФЗ от 27 июля 2006 г. (ред. От 05,04,2013). «О персональных данных». 13. Приказ Минздрава России от 12 ноября 2012г. № 901н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи населению по профилю «травматология и ортопедия». Порядок. DocПриложение 1. DocПриложение 2. DocПриложение 3. DocПриложение 4. DocПриложение 5. DocПриложение 6. DocПриложение 7. DocПриложение 8. DocПриложение 9. DocПриложение 10. DocПриложение 11. DocПриложение 12. DocПриложение 13. DocПриложение 14. DocПриложение 15. DocПриложение 16. Doc.

Приложение В.

Информация для пациентов. Пациент страдающий гонартрозом должен следовать назначениям врача, соблюдать основные принципы реабилитации в послеоперационном периоде и придерживаться рекомендациям в отдалённом периоде после хирургического лечения: — ходить с опорой на костыли в течение 2-12 недель; — на 12-14 сутки прибыть для снятия швов в поликлинику по месту жительства; — после снятия швов пройти курс реабилитации (ЛФК, массаж, тренажёры, бассейн и тд;); — выполнить контрольную рентгенографию сустава через 3 месяца после операции для определения дальнейшего режима осевой нагрузки на конечность; — в дальнейшем исключить тяжёлые ударные и статические нагрузки на сустав; — проходить курсы реабилитационного консервативного лечения. Эндопротезирование коленного сустава — это реконструктивное хирургическое вмешательство, заключающееся в замещении изменённых поверхностей бедренной и большеберцовой костей (в некоторых случаях и надколенника) на искусственные с целью уменьшения интенсивности болей, восстановления подвижности в коленном суставе и опороспособности нижней конечности. Преимущества эндопротезирования коленного сустава перед другими видами хирургического лечения заключаются в быстрой активизации больных, ранней нагрузке на оперированную конечность и восстановлении движений в суставе, а также положительных предсказуемых отдалённых результатах. Продолжительность функционирования современных моделей эндопротезов коленного сустава составляет 90–95% через 10 лет, более 80–90% через 15 лет и 75–80% через 20 лет после операции. К сожалению, многие пациенты с заболеваниями коленных суставов неоправданно долго воздерживаются от данного вида лечения ввиду страха перед хирургическим вмешательством и недостаточной информированности. Им приходится ежедневно терпеть боль, ограничивать свою активную жизнь, испытывать эмоциональные страдания. Операция по замене сустава на искусственный – это реальная возможность вернуть утраченную функцию конечности и перестать ощущать постоянную боль в суставе. Эндопротезирование коленного сустава выполняется под спинномозговой или общей (эндотрахеальный наркоз) анестезией. Оптимальной и легко переносимой является спинномозговая анестезия. Она применяется у соматически здоровых пациентов и пациентов с умеренно выраженными сопутствующими заболеваниями. При наличии противопоказаний к спинномозговой анестезии, чаще всего у пациентов, страдающих тяжелыми сопутствующими заболеваниями, применяется общая анестезия (эндотрахеальный наркоз). Современные лекарственные препараты, применяемые при проведении наркоза, позволяют свести к минимуму риск осложнений и максимально сгладить неприятные ощущения во время операции и при выходе из наркоза. Продолжительность операции составляет от 1 до 2 часов (иногда более) и определяется степенью выраженности патологических изменений коленного сустава. После окончания операции Вас доставят в отделение интенсивной терапии, где Вы останетесь до вечера текущего дня или утра следующего дня. Там врачи-реаниматологи и медицинские сёстры будут контролировать состояние Вашего организма, выполняя необходимые лечебные мероприятия: введение обезболивающих лекарств, при необходимости — переливание крови и её заменителей и тому прочее. При наличии выраженной послеоперационной анемии восполнение кровопотери без переливания компонентов крови невозможно!. Во время операции хирурги восстанавливают движения в коленном суставе, но после операции боль может ограничивать сгибание и разгибание. Ваша основная задача в послеоперационном периоде – контролировать болевой синдром, своевременно принимая назначенные лекарственные средства и при помощи специальных упражнений ( см ниже) и рекомендаций, данных лечащим врачом и врачом лечебной физкультуры, добиться полного сгибания и разгибания в оперированном коленном суставе. В первый день после операции чаще всего рекомендуется соблюдать постельный режим. Движения оперированной конечности допустимы в полном объеме. При удовлетворительном общем состоянии Вы можете садиться в кровати, свешивать ноги, вставать с дополнительной опорой на костыли. Перед сном и по мере необходимости Вам будут введены обезболивающие и седативные (снотворные) препараты. Вас осмотрит врач лечебной физкультуры. Исходя из особенностей оперативного вмешательства, он подберет индивидуальную программу послеоперационной реабилитации. Каждому упражнению, назначенному врачом лечебной физкультуры, Вы будете обучены методистом лечебной физкультуры. Он будет заниматься с Вами один раз в день на протяжении всего послеоперационного периода, остальное время в течение дня заниматься необходимо самостоятельно. Передвигаться по палате и отделению необходимо с использованием костылей. Соблюдайте следующие простые правила: движения в оперированном суставе должны быть: плавными и равномерными, а амплитуда нарастать постепенно. 1. Упражнения для укрепления мышц нижней конечности. 1,1. Напрягите мышцы бедра, разогнув нижнюю конечность в коленном суставе. Удерживайте ее в таком состоянии 5–10 секунд. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра. 1,2. Поднятие прямой ноги. Лежа на кровати, напрягите мышцы бедра, полностью выпрямив нижнюю конечность, поднимите ногу на несколько сантиметров над кроватью. Удерживайте ее в таком положении в течение 5–10 секунд. Осторожно опустите. Повторите это упражнение 10 раз, отдохните и повторяйте упражнение до наступления усталости мышц бедра. Это упражнение можно делать из положения лежа или сидя. 1,3. Ритмично поднимайте и опускайте стопу, напрягая мышцы голени. Выполняйте это упражнение по 2–3 минуты 2–3 раза в час. 2. Упражнение для разгибания нижней конечности в коленном суставе. Сверните полотенце и положите его под пятку так, чтобы она не касалась кровати. Напрягая мышцы бедра, постарайтесь полностью разогнуть голень и задней поверхностью коленного сустава прикоснуться к кровати. Повторяйте это упражнение до наступления усталости мышц бедра. 3. Упражнения для сгибания в коленном суставе. 3,1. Сгибание лежа с поддержкой. Максимально возможно сгибайте нижнюю конечность в коленном суставе. Стопа должна скользить по кровати. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд, затем разогните. Повторите это упражнение несколько раз. 3,2. Сгибание сидя с поддержкой. Сядьте на край кровати или на стул (бедро должно иметь опору). Стопа здоровой ноги под пяткой оперированной нижней конечности. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости. 3,3. Сгибание сидя без поддержки. Сядьте на край кровати или на стул, бедро должно иметь опору. Максимально медленно согните нижнюю конечность в оперированном коленном суставе. Удержите нижнюю конечность в согнутом положении в течение 5–10 секунд. Повторяйте это упражнение до наступления усталости. 4. Ходьба. Ходьба по прямой поверхности и ступенькам – это упражнение на развитие силы и выносливости. Вскоре после операции Вы начнете передвигаться по палате. Ранняя активность будет способствовать Вашему быстрому выздоровлению и поможет восстановить силу мышц и амплитуду движений в коленном суставе. 4,1. Применение ходунков. Ходунки помогают поддерживать равновесие. В первое время при ходьбе следует стараться как можно меньше нагружать прооперированную нижнюю конечность весом своего тела. Этап 1. Обеими руками поднять и поставить ходунок в 10–15 см впереди себя. Убедиться, что все четыре ножки ходунка устойчиво упираются в пол. Этап 2. Опереться на ходунок и перенести на него основной вес своего тела. Этап 3. Прооперированной нижней конечностью шагнуть вперед (внутрь ходунка). Следите за тем, чтобы нога не зацепилась за ножку ходунка. Этап 4. Крепко ухватившись за ходунок обеими руками, сделать шаг вперед (внутрь ходунка) неоперированной нижней конечностью. 4,2. Применение костылей. Когда мышцы коленного сустава и нижней конечности достаточно окрепнут, вместо ходунков можно будет пользоваться костылями. 4,2,1. Ходьба по ровной поверхности при помощи костылей: Этап 1. Крепко ухватитесь за ручки костылей. Основной вес необходимо удерживать руками, а не подмышками. Этап 2. Одновременно вперед переносите оперированную ногу и оба костыля. Этап 3. Переносите вперед неоперированную ногу. 4,2,2. Спуск по лестнице при помощи костылей: Этап 1. Ставьте костыли и оперированную ногу на нижнюю ступеньку. Этап 2. Удерживая равновесие при помощи костылей, опускаете на ступеньку неоперированную ногу. 4,2,3. Подъем по лестнице при помощи костылей: Этап 1. Поставив костыли вертикально на пол, надежно опереться на них. Этап 2. Поднять неоперированную ногу и поставить ее на ступеньку. Этап 3. Наклонившись на костылях вперед, подняться на ступеньку, на которой стоит неоперированная нога. Масса тела должна распределяться между костылями и неоперированной ногой. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной. 4,3. Передвижение с одним костылем. Когда Вы сможете гулять и стоять более 10 минут (обычно пациенты достигают этого через 2–4 недели после операции), целесообразно переходить к ходьбе с опорой на трость или один костыль. Всегда держите трость в руке, противоположной прооперированной ноге. При подъеме или спуске по лестнице всегда используйте дополнительную опору на перила. Всегда начинайте движение вверх со здоровой ноги, а вниз – с оперированной. Помните: вверх – со здоровой, вниз – с больной. Укрепление мышц бедра и голени оперированной конечности; увеличение амплитуды движений в оперированном суставе, предотвращение развития тугоподвижности и контрактур; снижение массы тела; уменьшение болевого синдрома в оперированном коленном суставе. Самостоятельно, в домашних условиях ежедневно продолжайте выполнять комплекс упражнений, которому Вас обучил врач лечебной физкультуры. В условиях поликлиники, санатория или реабилитационного центра, где к комплексу стандартных упражнений будут добавлены современные методы реабилитации (механотерапия, массаж и физиотерапия). Применение аппаратов для пассивной разработки движений в суставах. Сгибание и разгибание в коленном суставе происходят без активного участия пациента. Механотерапия используется для увеличения амплитуды движений, развития силы мышц, улучшения трофики тканей, координации движений и формирования правильного моторного стереотипа. Тренировка на аппаратах для механотерапии осуществляется путем подбора угла сгибания и разгибания, силы и частоты воздействия. В течение первых шести недель после операции предпочтительно принимать тёплый душ. 1. Прием душа стоя. В душевой кабине: при входе в душ сначала ставится здоровая нога, а затем больная. При выходе из душа соблюдается обратная последовательность: сначала выносится больная нога, затем здоровая. 2. Прием душа сидя. При входе в душ садитесь на край ванной, взявшись крепко за него руками. Поочередно переносите ноги в ванную, при этом вся нагрузка переходит на руки. Затем плавно опускайтесь в ванную, сгибая в коленном суставе здоровую ногу, а оперированную держите выпрямленной. В некоторых случаях может понадобиться низкая скамейка. При выходе из душа наклоните тело вперёд, упритесь обеими руками на края ванной и согните здоровую ногу в коленном суставе (оперированная нога выпрямлена). Одновременно разгибая руки и здоровую ногу поднимайтесь и садитесь на край ванны. Поочерёдно переносите ноги из ванной, при этом всю нагрузка идет на руки. Садитесь на переднее сидение, предварительно откинув спинку и отодвинув кресло назад насколько это возможно, чтобы обеспечить больной ноге максимальное пространство. 2. На сидение необходимо положить подушку, чтобы сделать его повыше. 3. Чтобы облегчить перемещение при посадке и внутри автомобиля, положите на сиденье гладкую скользкую ткань для снижения трения о сидение. 4. Сначала больной садится на сидение, держась прочно за кузов машины. 5. Больная нога лежит прямо, а здоровая перемещается в салон. 6. Чтобы переместить больную ногу, может понадобиться посторонняя помощь. 1. Согнув ноги под прямым углом (90 градусов), перемещайте обе ноги одновременно наружу. 2. Имея опору под ногами, держитесь за края дверного проёма автомобиля и вставайте. 3. Затем попросите подать костыли. 1. От 4 до 12 недель после операции носить специальные чулки (из компрессионного трикотажа), обеспечивающие тонизирующий эффект и снижающие риск тромбоэмболических осложнений. 2. В течение первого года температура кожи в области оперированного сустава может быть повышена, может отмечаться отёк, лёгкая болезненность. 3. Если на фоне полного благополучия произойдет повышение температуры тела, обострение болей и усиление отёка в прооперированном коленном суставе, появятся выделения в области послеоперационного рубца, необходимо незамедлительно обратиться к лечащему врачу за консультацией. 4. Ежедневно продолжайте самостоятельно выполнять упражнения, описанные выше. 5. Используйте дополнительную опору на костыли или трость до полного восстановления опороспособности прооперированной нижней конечности. 6. Следуйте следующим правилам, чтобы максимально продлить срок службы эндопротеза: избегать подъёма тяжёлых вещей; длительных подъёмов по ступенькам; не набирать избыточный вес, а стремиться к его нормализации; избегать видов спорта, нагружающих сустав, таких как бег, прыжки, тяжёлая атлетика, спортивная аэробика. 7. Оперированный сустав после эндопротезирования в большей степени подвержен риску инфицирования, чем здоровый. При любых простудных заболеваниях или инфекциях, сопровождающихся подъёмом температуры выше 38 градусов, перед посещением стоматолога или хирургическими процедурами необходимо профилактически принимать антибиотики широкого спектра действия в средне-терапевтических дозах. В заключение хочется подчеркнуть, что без Вашего активного участия невозможно достичь результата операции, который удовлетворял бы Вас и Вашего лечащего врача. Помните, пока Вы находитесь в стационаре, персоналом отделения Вам будут созданы условия для комфортного восстановительного лечения и оказана необходимая помощь. Мы призываем Вас приложить максимум усилий в послеоперационном периоде для восстановления амплитуды движений в коленном суставе и нормальной функции нижней конечности. Минздрав России 2016.

Приложение А1.

Состав рабочей группы.

 • Алексеева Л. И. , доктор медицинских наук, руководитель отдела метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза МЗ РФ, член президиума Ассоциации ревматологов России, член президиума РАОП, член комитета EULAR по созданию рекомендаций по ведению больных с ОА суставов кистей, член комитета EULAR по созданию рекомендаций по диагностике ОА суставов кистей.

 • Кашеварова Н. Г. , кандидат медицинских наук, Ассоциации ревматологов России.

 • Таскина Е. А. , кандидат медицинских наук, научный сотрудник отдела метаболических заболеваний костей и суставов с центром профилактики остеопороза МЗ РФ, член Ассоциации ревматологов России.

 Конфликт интересов.

Авторы, эксперты и рецензенты не имели конфликта интересов при разработке клинических рекомендаций.

Приложение А2.

Методология разработки клинических рекомендаций.

 «Целевая аудитория данных клинических рекомендаций:

 • Ревматологи.

 • Терапевты.

 • Неврологи.

 • Врачи общей практики.

 • Хирурги.

 • Травматологи – ортопеды».

 Таблица П1. Уровни достоверности доказательств с указанием использованной классификацией уровней достоверности;

Категория Доказательства
1a Мета-анализ рандомизированных контролируемых исследований
1b По крайней мере, 1 рандомизированное контролируемое исследование
2a По меньшей мере, 1 контролируемое исследование без рандомизации
2b По крайней мере, 1 квази-экспериментальное исследование
3 Описательные исследования, такие как сравнительные исследования, корреляционные исследования или «случай-контроль» исследования
4 Мнение и/или клинический опыт экспертов

 Таблица П2. Уровни убедительности рекомендаций с указанием использованной классификации уровней убедительности рекомендаций;

Уровень Основания
A Уровень доказательства 1
B Уровень доказательства 2 или экстраполированные рекомендации уровня доказательства 1
C Уровень доказательства 3 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 1 или 2
D Уровень доказательства 4 или экстраполированные рекомендации уровней доказательства 2 или 3

 Порядок обновления клинических рекомендаций.

 Обновление клинических рекомендаций планируется проводить каждые 2 года, путём согласования вносимых изменений группой экспертов и последующего утверждения членами рабочей группы.

Приложение А3.

Связанные документы.

 1) Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «Ревматология»( Приказ от 12 ноября 2012г. №900 н).

 На основании данных клинических рекомендаций разработаны следующие документы:

 1) Стандарт оказания медицинской помощи при ОА (Разработанные ранее и направленные в Министерство здравоохранения стандарты не были утверждены, в связи с чем не представляется возможным их использование. Действующие стандарты от 2012г. (приказ № 1498н от 24 декабря 2012г. , приказ № 1474н от 24 декабря 2012г. , приказ 1132н от 20 декабря 2012г. ) по ОА, включают в себя кроме ОА много других нозологий, не относящихся к ОА).

 2) Критерии оценки качества медицинской помощи (Приказ МЗ РФ № 520н от 15 июля 2016 г. «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи»).

Приложение В.

Информация для пациентов.

 ОА – самое частое заболевание суставов среди болезней опорно-двигательного аппарата. В настоящее время ОА рассматривается как заболевание, при котором происходит нарушение процессов восстановления и разрушения ткани, прежде всего в хряще, в кости, расположенной под хрящом, и окружающих сустав тканях: капсуле сустава, синовиальной оболочке, связках, мышцах.

 Существует две основные формы ОА: первичный и вторичный ОА, который возникает на фоне различных заболеваний, травм суставов. Первичный ОА развивается, как правило, после 45 лет. Наиболее частой и характерной локализацией первичного артроза являются коленные суставы, межфаланговые суставы кистей, позвоночник, первый палец стопы и тазобедренные суставы. Женщины чаще мужчин страдают ОА коленных суставов и суставов кистей. Вторичный артроз по своим клиническим проявлениям не отличается от первичного, развивается практически в любых суставах и имеет конкретную причину заболевания.

 По современным представлениям ОА возникает в результате взаимодействия различных внутренних (возраст, женский пол, дефекты развития, наследственная предрасположенность) и внешних факторов (травма, чрезмерные спортивные и профессиональные нагрузки, избыточный вес). Особое место среди факторов риска развития ОА занимает избыточный вес. Так, у женщин с ожирением ОА коленных суставов развивается в 4 раза чаще по сравнению с женщинами с нормальным весом. Это относится и к тазобедренным суставам. Установлено, что избыточный вес способствует не только возникновению заболевания, но и более быстрому его прогрессированию, приводящему к инвалидности.

 Лечение ОА заключается в комплексном воздействии на болезнь, которое включает в себя применение не медикаментозных и медикаментозных методов, а при необходимости – хирургическое вмешательство. И хотя ОА является хроническим заболеванием, лечебные мероприятия, подобранные индивидуально для каждого пациента, могут уменьшить боль и воспаление, улучшить движения в суставах и замедлить прогрессирование болезни. Важно, чтобы ОА у Вас диагностировал врач, поскольку существует ряд других заболеваний суставов, похожих по проявлениям на него.

 Больным ОА рекомендовано посещать «школы для пациентов», в которых можно получить исчерпывающую информацию о своем заболевании, о целесообразности снижения веса (при избыточной массе тела), обучиться лечебной физкультуре (ЛФК), правильному питанию и образу жизни. Специалисты разъяснят принципы терапии, а также ответят на ваши вопросы.

 Необходимо помнить, что мероприятия по снижению веса обязательно нужно сочетать с ЛФК, проводимой с учетом определенных правил для больных ОА. Физические методы лечения играют важную роль в лечении ОА, поскольку способствуют улучшению функции суставов и увеличению выносливости и силы мышц. Регулярные занятия ЛФК приводят к уменьшению болей и улучшению движений в суставах, но начинать занятия лучше всего под руководством специалиста по лечебной физкультуре, например, в группах здоровья. Физические упражнения при ОА должны проводиться без статических нагрузок (сидя, лежа, в бассейне). Главный принцип ЛФК – частое повторение упражнений в течение дня. Не следует делать упражнения, преодолевая боль. Выполняют упражнения медленно, плавно, постепенно увеличивая нагрузку. Заниматься нужно не менее 30-40 минут в день, по 10-15 минут несколько раз в течение дня. При ОА коленных суставов основными являются упражнения, способствующие укреплению мышц бедра (например, поднять выпрямленную ногу на 25 см в положении лежа на спине и удерживать ее несколько секунд); упражнения, направленные на увеличение объема движений («воздушный велосипед»); упражнения, способствующие улучшению общего аэробного состояния мышц (ходьба по ровной местности в умеренном темпе). Начинать ходить нужно с расстояния, которое не вызывает боль, и постепенно увеличивать продолжительность ходьбы до 30-60 минут (пять – семь дней в неделю). Эти аэробные нагрузки также способствуют снижению веса. Больные также должны знать об особенностях двигательного режима при ОА, основной принцип которого заключается в разгрузке пораженного сустава. Не рекомендуется длительная ходьба, стояние на ногах, частые подъемы на лестницу. Больному с выраженной болью в суставах и контрактурами необходима консультация специалиста по ЛФК для составления индивидуальной программы занятий.

 При ОА чрезвычайно важно уменьшение нагрузки на суставы, что достигается применением различных приспособлений. Следует носить обувь на низком широком каблуке с мягкой эластичной подошвой, что позволяет гасить удар, который распространяется по ноге при ходьбе и травмирует хрящ. Обувь должна быть достаточно широкой и мягкой сверху. При поражении коленных суставов рекомендуется ношение наколенников, которые фиксируют суставы, уменьшают их нестабильность, замедляют прогрессирование заболевания. Для уменьшения нагрузки рекомендуется хождение с палочкой. Трость нужно держать в руке, противоположной пораженному суставу. Кроме того, очень важно правильно подобрать высоту трости, так рукоятка трости должна находиться на уровне основания первого пальца руки. При двустороннем тяжелом поражении тазобедренных или коленных суставов рекомендуется хождение с помощью костылей «канадского типа». При наличии плоскостопия рекомендуется постоянное ношение специальной обуви (дома и на улице) с супинаторами (стельки, поддерживающие свод стопы и снижающие нагрузку на сустав), а в определенных случаях – индивидуальные стельки, сделанные на заказ.

 Что касаемо медикаментозной терапии, то она индивидуально подбирается специалистом. Не занимайтесь самолечением и обращайтесь за помощью: чем правильнее и своевременнее назначено лечение, тем больше шансов вернуть утраченное качество жизни.

Приложение Г.

 С помощью ВАШ на отрезке 10 см (100 мм) больной должен обозначить интенсивность боли зная, что 0 см – соответствует отсутствию боли, 10 см – максимально выраженная боль.

 (КООS) (The Knee injury and Osteoarthritis Outcome Score).

 Этот вопросник предназначен для оценки у больного функции коленного сустава. Полученная информация помогает оценить состояние коленного сустава и качество жизни. Больной должен отметить «галочкой» только один вариант ответа на один вопрос.

 Симптомы.

 При ответе на эти вопросы больной должен обобщить свои ощущения, полученные в течение прошедшей недели.

Никогда Изредка Иногда Часто Всегда
S1. Отечно ли Ваше колено?
S2. Ощущаете ли Вы хруст, слышите ли щелчки или другие звуки при движениях в коленном суставе?
S3. Бывают ли у Вас блокады коленного сустава в положении сгибания или разгибаний?
Всегда Часто Иногда Изредка Никогда
S4. Полностью ли Вы выпрямляете (разгибаете) колено?
S5. Полностью ли Вы сгибаете колено?

 Тугоподвижность.

 Следующие вопросы касаются оценки тугоподвижности в коленном суставе, которую больной испытывал в течение последней недели. Тугоподвижность это ощущение ограничения объема или замедления движений в коленном суставе.

Отсутствует Лёгкая Умеренная Сильная Очень сильная
S6. Насколько выражена утренняя скованность коленного сустава?
Никогда Изредка Иногда Часто Всегда
S7. Как Вы оцениваете выраженность тугоподвижности коленного сустава после сидения, лежания или кратковременного отдыха в вечерние часы?

 Боль.

Никогда Ежемесячно Еженедельно Ежедневно Постоянно
P1. Как часто вы испытываете боль в коленном суставе?
Насколько сильной была боль в коленном суставе в течение прошедшей недели при выполнении следующих движений?
Отсутствует Легкая Умеренная Сильная Чрезвычайная
P2. Вращение/ скручивание
P3. Полное разгибание
P4. Полное сгибание
P5. Ходьба по ровной поверхности
P6. Ходьба по лестнице (подъем и спуск)
P7. Ночью в кровати
P8. Сидение или лежание
P9. Стояние на месте на выпрямленных ногах

 Сложность выполнения ежедневных бытовых действий.

 Следующие вопросы касаются физической активности больного, а именно способности к передвижению и самообслуживанию. Для каждого из приведенных вопросов больной должен отметить степень выраженности затруднений, которые испытывал в течение прошедшей недели в связи с заболеванием коленного сустава.

Отсутствует Лёгкая Умеренная Сильная Чрезвычайная
A1. Спуск по лестнице
A2. Подъем по лестнице
A3. Вставание после сидения
A4. Стояние
A5. Наклон к полу, поднимание предметов с пола
A6. Ходьба по ровной поверхности
A7. Усаживание в машину (выход из машины)
A8. Поход в магазин за покупками
A9. Надевание носков (чулок)
A10. Вставание из кровати
A11. Снятие носков (чулок)
A12. Укладывание в кровать, смена положения в кровати, поиск положения для колена (коленей)
A13. Вхождение в ванну/выход из ванны
A14. Положение сидя
A15. Усаживание на унитаз/вставание с унитаза
A16. Выполнение тяжёлой домашней работы (перемещение тяжёлых коробок, натирание пола и тд;)
A17. Выполнение лёгкой домашней работы (приготовление пищи, вытирание пыли и тд;)

 Спорт, активность на отдыхе.

 Следующие вопросы имеют отношение к физической активности более высокого уровня: при занятиях спортом или при участии в подвижных играх. Для каждого из приведенных вопросов больной должен отметить степень выраженности затруднений, которые испытывал в течение прошедшей недели в связи с заболеванием коленного сустава.

Отсутствует Лёгкая Умеренная Сильная Чрезвычайная
SP1. Сидение на корточках
SP2. Бег
SP3. Прыжки
SP4. Вращение на больной ноге
SP5. Стояние на коленях

 Качество жизни.

Никогда Ежемесячно Еженедельно Ежедневно Постоянно
Q1. Как часто Вас беспокоят проблемы с коленными суставамй
Нет Слегка Умеренно Значительно Полностью
Q2. Изменили ли Вы образ жизни для того, чтобы избегать действий, создающих проблемы с коленным суставом?
Совсем нет Слегка Умеренно Сильно Очень сильно
Q3. В какой степени Вас беспокоят проблемы с коленным суставом?
Нисколько Слегка Умеренно Сильно Очень сильно
Q4. В общем, насколько осложняют Вашу жизнь проблемы с коленным суставом?

Приложение Г3.

Функциональный индекс по оценке ОА суставов кистей AUSCAN (Australian/Canadian Hand Osteoarthritis Index).

 Оценка боли в течение последних 48 часов:

Критерий оценки
1.В состоянии покоя ( тд; когда Вы не пользуетесь руками)?
2.Когда Вы крепко держите предметы пальцами рук?
3.Когда Вы поднимаете предметы рукамй
4. Когда Вы поворачиваете предметы рукамй
5.Когда Вы сжимаете предметы рукамй
Cумма

 Оценка скованности:

Критерии
6. Насколько остро Вы ощущаете скованность в кистях своих рук утром, сразу после пробуждения? (в течение последних 48 часов)
Сумма

 Затруднения в повседневной деятельности:

Критерий оценки
7.Поворачивать водопроводный кран ?
8.Поворачивать круглую дверную или иную ручку?
9. Застегивать пуговицы?
10. Застегивать замки ювелирных изделий (например, часов, серег, запонок, бус, брошей, браслетов?
11. Открывать новую стеклянную банку?
12. Нести полный ковш одной рукой?
13. Очищать овощи/фрукты от кожуры?
14. Поднимать большие тяжелые предметы?
15. Выкручивать выстиранное белье?
Сумма
Суммарный индекс AUSCAN

Приложение Г4.

Функциональный индекс оценки ОА коленного и/или тазобедренного сустава WOMAC (Western Ontario and McMaster Universities Arthritis Index).

 Оценка боли по ВАШ (мм).

Ходить по ровной поверхности
Подъем или спуск по лестнице
Ночные боли
Сидя или лежа
Стоя
Сумма

 Оценка скованности.

Скованность утром
Скованность в течение дня
Сумма

 Затруднение повседневной деятельности.

Спуск по лестнице
Подъем по лестнице
Встать из сидячего положения
Стоя
Нагибаться к полу
Ходьба по ровной поверхности
Входить или выходить из машины
Ходить за покупками
Надевать носки
Вставать из лежачего положения
Снимать носки
Лежать в кровати
Залезать, вылезать из ванной
Сидеть
Садиться или вставать с унитаза
Выполнять легкую домашнюю работу
Выполнять тяжелую домашнюю работу
Сумма
Суммарный индекс Womac

 Минздрав России 2016.

Причины

Остеоартроз (ОА). Несоответствие между механической нагрузкой на сустав и его способностью противостоять этой нагрузке. Биологические свойства хряща могут быть обусловлены генетически или изменяться под воздействием экзогенных и эндогенных приобретённых факторов. Проведённые в последние десятилетия популяционные исследования позволили установить факторы, ассоциированные с развитием и прогрессированием гонартроза, среди которых выделяют следующие [63]: • Возраст.

• Ожирение (при BMI 30 риск раннего ОА увеличивается втрое). • Изменение оси нижней конечности (в любой из трёх плоскостей) или дисплазия бедренно-надколенникового сочленения. • Уменьшение объёма и силы мышц нижней конечности. • Любое нарушение нормальной биомеханики сустава. • Повреждение связок и менисков, в/с переломы и тому прочие.

• Воспаление в синовиальной оболочке. • Полиморфизм отдельных генов (как структурных, так и регуляторных). В основе патогенеза лежит преобладание катаболических процессов над анаболическими, одновременно в хрящевой и субхондральной кости, менисках и синовиальной оболочке, приводящее к структурным изменениям и потере биологических свойств.

В последующем в патологический процесс вовлекаются связки и мышцы, окружающие сустав. Для хондроцитов при остеоартрозе характерна гиперэкспрессия ЦОГ — 2 (изофермент циклооксигеназы, необходимой для синтеза Пг) и индуцируемой формы синтетазы оксида азота (оксид азота оказывает токсическое воздействие на хрящ).

Под действием ИЛ — 1 хондроциты синтезируют матриксные протеиназы, разрушающие коллаген и протеогликаны хряща. Синтез анаболических медиаторов хондроцитов (инсулиноподобный фактор роста, трансформирующий фактор роста b) в условиях остеоартроза нарушен. Соединительнотканный матрикс наряду с хондроцитами составляет основу суставного хряща.

В состав соединительнотканного матрикса входят молекулы коллагена II типа и аггрекана (протеогликана, состоящего из белкового ядра и периферических цепей хондроитинсульфата, кератансульфата и гиалуроновой кислоты). Соединительнотканный матрикс обеспечивает уникальные амортизационные свойства хряща.

Ремоделирование матрикса находится под контролем хондроцитов, однако, в условиях остеоартроза их катаболическая активность превышает анаболическую, что приводит к негативным изменениям качества хрящевого матрикса. Воспаление при остеоартрозе протекает не так интенсивно, как при артритах, тем не менее при ОА присутствуют провоспалительные медиаторы, белки острой фазы (в невысокой концентрации), а также мононуклеарная инфильтрация.

Эпидемиология

Гонартроз. Согласно данным эпидемиологических исследований этой патологией страдают от 8% до 20% взрослого населения, причём самой частой локализацией патологического процесса при дегенеративно–дистрофических заболеваниях суставов, сопровождающихся временной утратой трудоспособности, является коленный [5, 57, 64].

В старших возрастных группах частота встречаемости остеоартроза возрастает. Так, по данным Фрамингемского и ряда других исследований, среди населения в возрасте старше 26 лет симптоматический гонартроз встречается у 5%, в возрасте 45 лет и старше – у 16,7%, в возрасте 60 лет и страше – у 12,1%, в возрасте 70 лет и старше – у 11%, причём во всех возрастных группах у женщин заболевание развивается в 1,2-1,4 раза чаще, чем у мужчин [35, 40, 47, 73].

Классификация

• По этиологии: • Первичный гонартроз (идиопатический) – возникает без каких-либо явных внешних причин. • Вторичный гонартроз – в анамнезе имеются указания на один или несколько факторов, приводящих к развитию заболевания. Наиболее часто это факторы травматического генеза, например, внутрисуставные переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, а также надколенника, переломы диафизов бедренной или большеберцовой костей, сросшиеся с остаточной деформацией, повреждения хряща, менисков, связок коленного сустава, а также любые хирургические вмешательства на суставе.

Реже встречаются воспалительные факторы – например, острые и хронические артриты любой этиологии, гемартрозы и другие патологические состояния, нарушающие нормальный гомеостаз синовиальной среды сустава [82].  • По степени выраженности патологических изменений: В Европе и Северной Америке традиционно используются рентгенологические классификации Ahlbäck (1968);

Kellgren {amp}amp; Lawrence (1963), среди отечественных ортопедов наиболее популярна клинико-рентгенологическая классификация Н. С. Косинской (1961) [1, 7, 54].  Классификация Ahlb ä ck. I – сужение суставной щели (суставная щель {amp}lt; 3 мм); II – облитерация суставной щели; III – минимальный костный дефект (0-5 мм);

выраженное сужение суставной щели с субхондральным склерозом.  Классификация Н. С. Косинской. I стадия – при рентгенографии определяется незначительное сужение суставной щели по сравнению со здоровым суставом и лёгкий субхондральный остеосклероз. Клинически заболевание проявляется болью, возникающей после или при ходьбе, особенно, при спуске и подъёме по лестнице, которая проходит в состоянии покоя, иногда боль может появляться после долгого пребывания на ногах, движения в суставе, как правило, не ограничены;

II стадия – сужение рентгенологической суставной щели в 2–3 раза превышает норму, субхондральный склероз становится более выражен, по краям суставной щели и/или в зоне межмыщелкового возвышения появляются костные разрастания (остеофиты). Клинически – умеренный болевой синдром, развивается ограничение движений в суставе, гипотрофия мышц, хромота, определяется лёгкая фронтальная деформация оси конечности;

III стадия – клиническая картина характеризуется стойкими сгибательно–разгибательными контрактурами, резко выраженными болями и хромотой, умеренной и выраженной вальгусной или варусной деформацией конечности, нестабильностью сустава и атрофией мышц бедра и голени. При рентгенографии выявляется значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей эпифизов с зонами субхондрального некроза и локального остеопороза, суставная щель почти полностью отсутствует, определяются обширные костные разрастания и свободные суставные тела.

К недостаткам классификаций Ahlbäck и Kellgren {amp}amp; Lawrence можно отнести то, что они не учитывают наличие и выраженность клинических симптомов остеоартроза, а только его рентгенологические проявления. Поэтому клинико-рентгенологическая классификация Н. С. Косинской является предпочтительной, позволяя выбрать наиболее эффективный способ лечения пациента исходя из комплексной характеристики стадии заболевания.

Существенным недостатком рентгенографии является то, что она не позволяет визуализировать начальные патологические изменения в тканях сустава, в связи с чем, большинство больных начинают лечение уже только на стадии «органной недостаточности», когда репарационные возможности уже полностью утеряны [28].

https://www.youtube.com/watch?v=upload

Наиболее точно изучить состояние хряща, субхондральной кости, менисков, связок, синовиальной оболочки можно используя магнитно-резонансную томографию (МРТ), которая позволяет выявить самые ранние структурные нарушения, провести количественную морфометрию и оценить содержание гликозаминогликанов [76, 91].



Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*