Жировая дегенерация лимфатических узлов что это

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

проблемы.

Проблема дифференциальной диагностики
природы увеличения лимфатических узлов (лимфаденопатий – ЛАП), в том числе у детей,
является весьма актуальной. Это обусловлено многообразием нозологий,
сопровождающихся ЛАП, а также сложностью дифференциальной диагностики ее причин
[43, 149, 175]. Биопсия ЛУ была и остается завершающим этапом дифференциальной
диагностики злокачественных и доброкачественных ЛАП, но показания к ее
своевременному выполнению не определены и устанавливаются или эмпирически, или
при развернутой клинической картине заболевания [113,120].

Вместе с тем, за последнее десятилетие достигнут
значительный прогресс в методах визуализации. Среди них ведущим, несомненно,
является эхография. Повышение разрешающей способности эхографии в В-режиме
позволяет визуализировать ранее недоступные исследованию структуры. Несмотря на
то, что эхография не может поставить гистологического диагноза, на основании
ряда эхографических критериев, отображающих структуру ЛУ, можно планировать
дальнейшие диагностические и терапевтические процедуры [119, 149].

https://www.youtube.com/watch?v=cosamomglavnom

Однако
эхография в В-режиме на сегодняшний день не дает однозначных признаков злокачественности
[43]. Современные высокочастотные ультразвуковые датчики позволяют приблизить
эхоанатомию поверхностно расположенных ЛУ к их морфоструктуре [110, 119, 122,
138, 149, 179]. Теоретически это должно повысить разрешающую способность метода
и более четко сформулировать показания к инвазивным методам диагностики.

На
основании вышеизложенного нам представилось актуальным провести исследование по
разработке эхосемиотики ЛУ в условиях применения новых ультразвуковых
технологий в целях дифференциальной диагностики ЛАП.

Функции, выполняемые лимфатической системой,
разнообразны.

Лимфатические капилляры собирают межтканевую жидкость
вместе с находящимися там нормальными и патологическими клетками,
микроорганизмами и антигенами, электролитами и коллоидами для фильтрации в ЛУ.
В венозное русло лимфа попадает через грудной лимфатический проток и
надключичную вену. Таким образом осуществляется дренажная функция лимфатической
системы, а с учетом возвращения межтканевой жидкости в кровяное русло и
реализация функции восстановления гомеостаза [11].

ЛУ сами выполняют жизненно важные функции, такие как
продукция лимфоцитов, а также фильтрация лимфы и защита организма. Работая как
фильтр, ЛУ обезвреживают микроорганизмы, образующиеся при воспалении продукты
распада, обеспечивая защиту организм от распространения инфекции. Они могут
быть барьером на пути распространения клеток злокачественной опухоли, а также
служить местом развития первичной опухоли системы гемопоэза.

Таким образом,
увеличение размеров ЛУ может быть следствием 1) увеличения продукции нормальных
лимфоцитов, макрофагов в ответ на занос в узел чужеродных элементов; 2)
пролиферации клеток злокачественной опухоли; 3) жировой инфильтрации при
заболеваниях липидного обмена; 4) замещения соединительной тканью после
перенесенных хронических воспалительных заболеваний и инволюции. Вот почему не
вызывает удивления реакция ЛУ на широкий спектр инфекционных, аутоиммунных и
неопластических процессов [11] (Таблица 1.1).

В возрасте до 30 лет до 80% лимфаденопатий носят
доброкачественный характер, в то время как после 50 лет только 40% из них
являются доброкачественными [11].

Таблица 1.1. Некоторые из причин, вызывающих увеличение
лимфатических узлов.

1.Инфекционные
болезни

а – Вирусные инфекции.

б – Бактериальные инфекции.

в – Грибковые инфекции.

г – Инфекции простейшими
микроорганизмами и паразитами.

2.
Злокачественные опухоли

а – Гемобластозы.

б – Метастазы солидных опухолей.

3. Аутоиммунные
заболевания

4. Нарушения
липидного обмена (болезнь Гоше, Неймана – Пика).

5. Заболевания
неуточненной этиологии.

6. Конституциональная гиперплазия
(тимико-лимфатический статус).

У детей
иммунная система, частью которой являются ЛУ, особенно ранима и чувствительна к
неблагоприятным факторам внешней среды, так как она находится в стадии
структурного и функционального созревания и имеет большую функциональную
нагрузку. В связи с этим у детей в детском возрасте часто затруднительно
ответить на вопрос, является ли данная гиперплазия ЛУ проявлением
патологического процесса, или это конституционально обусловленное состояние (И.
В. Давыдовский) [6].

Максимальные размеры ЛУ в норме колеблются от едва
видимых до 2-2,5 см. Они зависят от ряда факторов, одним из которых является возраст.
У детей и подростков часто наблюдается гиперплазия групп ЛУ в зонах, наиболее
подверженных антигенным воздействиям (шейно-надключичные, паховые). У взрослых
происходит постепенная инволюция лимфоидной ткани и уменьшение размеров ЛУ. На
размеры нормальных ЛУ влияют также особенности конституции и состояние функции
гормональной системы [6].

По мнению некоторых авторов, средней границей нормы
считается размер ЛУ до 1 см, за исключением паховых, для которых норма до 1,5
см [11].

Однако в человеческом организме существует несколько
специфических ЛУ, размеры которых превышают 10мм [11], в том числе,
югуло-дигастральный ЛУ (другое название – ЛУ Кютнера), расположенный в верхней
трети шеи (его размеры часто достигают 30 мм в диаметре).

У большинства детей имеются мелкие пальпируемые ЛУ
шейных, подмышечных и паховых групп, но как патологическое расценивается
выявление задних околоушных, над-/подключичных групп [6].

Перейти в оглавление работы
{amp}gt;{amp}gt;{amp}gt;

3. особенности ЛУ.

У новорожденных детей капсула ЛУ еще очень нежная и тонкая,
поэтому их трудно прощупать под кожей. К годовалому возрасту ЛУ уже можно
прощупать почти у всех здоровых детей.

https://www.youtube.com/watch?v=upload

У большинства детей в возрасте 3-6 лет имеется некоторая
гиперплазия периферического лимфоидного аппарата. Маслов М.С. [23] указывал, что
«лимфатизм» присущ, в основном, всему детскому населению, и что в той или иной
степени все дети до 7 лет являются лимфатиками. Воронцов И.М считает, что у
детей раннего возраста могут быть различные виды лимфатизма, возникающего от
перекармливания или из-за повторных вирусных инфекций.

Считается, что в норме у здоровых детей обычно
прощупывается не более трех групп ЛУ. Не должны пальпироваться подбородочные,
надключичные, подключичные, грудные, локтевые, подколенные ЛУ [6]. Однако до
настоящего времени окончательно не разработаны критерии нормы и патологии ЛУ в
детском возрасте и принятые в нашей стране и широко рекомендуемое в
отечественной литературе сравнение ЛУ размеров с зерном, горохом, вишней,
фасолью, лесным или грецким орехом нерационально, дает несопоставимые
результаты.

Возрастные изменения инволютивного плана (уменьшение
количества лимфоидной ткани, разрастание жировой) в ЛУ наблюдаются уже в
юношеском возрасте. Разрастается соединительная ткань в строме и паренхиме
узлов, появляются группы жировых клеток. Одновременно с этим уменьшается
количество ЛУ в регионарных группах. Многие ЛУ небольших размеров полностью
замещаются соединительной тканью и перестают существовать как органы иммунной
системы. Рядом лежащие ЛУ срастаются друг с другом и образуют более крупные
узлы сегментарной или лентовидной формы [10, 3].

В любом случае наличие у ребенка пальпируемых ЛУ, размеры
которых превышают возрастные нормы, является показанием к уточнению их природы.
На современном этапе с этой целью возможно использование технических средств, в
первую очередь, эхографии.

Перейти в оглавление работы {amp}gt;{amp}gt;{amp}gt;

4. эхографии для исследованиялимфатических узлов, историческая
справка.

В 1975 году Willey впервые предложил использовать ультразвуковые датчики с
частотой 5,0 МГц для оценки состояния шейных ЛУ [168]. До середины 90-х годов в
литературе указывалось, что структура нормальных ЛУ не различима при эхографии.
Неизмененные ЛУ зачастую не удавалось дифференцировать от окружающей жировой
клетчатки, особенно при их размерах менее 5 мм [48, 66, 94, 105].

Скудность
получаемой информации была обусловлена низкими возможностями используемой в то
время аппаратуры. Появление более высокочастотных датчиков 7,5-13 МГц, и
использование новых технологий позволяет сегодня не только выявлять пораженные
ЛУ [124, 170], но и в большинстве случаев визуализировать нормальные [41, 49,
79, 138].

ультразвукового исследования периферических ЛУ.

Обследование лимфатических коллекторов области головы и
шеи производят при положении пациента лежа на спине с подложенным под плечевой
пояс валиком и одновременным разгибанием шеи. Специальной подготовки к
исследованию обычно не проводится. При обследовании правой половины шеи пациент
поворачивает голову в левую сторону, а при обследовании левой половины — в
правую.

В таком положении грудино-ключино-сосцевидная мышца перемещается более
медиально, что позволяет лучше визуализировать сосудистый пучок. В тех случаях,
когда больной испытывает значительный дискомфорт в положении с запрокинутой
головой, изучение надподъязычной области и сонных треугольников выполнялось и в
обычном положении головы пациента, но без подголовника [11].

Перед тем
как оценивать состояние лимфатического коллектора области головы и шеи,
необходимо определить главные анатомические ориентиры, а именно — общую сонную
артерию и внутреннюю яремную вену и их взаимоотношение с окружающими
структурами. Осмотр начинают с оценки передних отделов шеи при перемещении
датчика от области подъязычной кости до области яремной вырезки в поперечной
плоскости.

1)  
глубокие шейные ЛУ;

2)  
лимфатические узлы заднего треугольника;

3)  
надключичные ЛУ;

4)  
подбородочные ЛУ;

5)  
подчелюстные ЛУ;

6)  
перипаротидные ЛУ.

Глубокие
экстрависцеральные и ретрофарингеальные ЛУ шеи не могут быть выявлены при
эхографии из-за недоступности своего расположения для данного диагностического
метода. Большинство ЛУ околошейного региона дренируются цепочкой глубоких
югулярных ЛУ. Только от затылочного ЛУ лимфа впадает непосредственно в
добавочный спинальный лимфатический коллектор.

Согласно
классификации Н.Rouvierre (1932),
глубокие шейные ЛУ делятся на передние и латеральные группы [ цит. по 11].

Передние располагаются
кпереди от внутренней яремной вены, в основном в верхней части шеи между
двубрюшной мышцей и подъязычной костью.

Латеральные
внутренние югулярные ЛУ собирают лимфу как непосредственно от органов и тканей,
так и через систему других ЛУ. Этот лимфатический коллектор дренирует назальную
ямку, миндалины, язык, твердое небо, щитовидную железу, ухо, подчелюстную и
подъязычные слюнные железы.

Надключичную
область исследуют при помощи линейного датчика 6-10 МГц. Для оценки состояния ЛУ
этой региональной зоны УЗ датчик перемещают в проекции переднего надключичного
треугольника. В поиске ЛУ обследуют зоны расположения таких сосудов, как общие
сонные артерии, плечеголовная артерия и вена. Большую роль играет выявление в
надключичной области ЛУ, расположенных на передней фасции (поверхностных).

При
проведении ультразвукового исследования подмышечной области пациент
располагается на спине с поднятой и одновременно отведенной в сторону рукой.
Используются линейные и конвексные датчики 5- 10 МГц с учетом толщины подкожной
клетчатки. Ориентиром в поиске ЛУ, как и в других регионах, являлись крупные
сосудистые стволы: подмышечная вена и наружная грудная артерия.

К этим ЛУ
лимфа оттекает от наружных квадрантов молочной железы, передних и боковых
отделов грудной стенки и верхнего отдела передней брюшной стенки.

Для оценки
состояния подключичных ЛУ линейный или конвексный датчик 5,0- 10 МГц (в
зависимости от толщины мягких тканей передней грудной стенки и подкожной
клетчатки) устанавливают по косой линии, соединяющей ключицу и подмышечную
область.

Осмотр пахово-бедренной области производится линейным
датчиком 6-10 МГц (в зависимости от толщины подкожной клетчатки), с
перемещением датчика по ходу паховой складки 
и с ревизией области пахового сосудистого пучка. Также необходимо
осматривать область внутреннего бедренного треугольника, а также и ЛУ,
расположенные в подкожной клетчатке надлобковой области [11].

6. анатомия лимфатических узлов.

До середины 90-х гг. общепризнанной была точка зрения,
что нормальная структура ЛУ не визуализируется при эхографии и что липоматозно
измененные ЛУ даже больших размеров невозможно отличить от окружающей жировой
клетчатки [48]. В последние годы появились публикации, в которых авторы,
используя высокочастотные датчики (10-13 МГц), описывают эхоструктуру
нормальных ЛУ, а так же ее изменения как invitro, так invivo при различных патологических состояниях [69, 91,
119, 124, 135, 137, 150].

Эхография сегодня является самым доступным методом
визуализации, позволяющим оценить состояние практически всех регионарных ЛУ,
что существенно дополняет клинические данные о степени распространенности
опухоли [40, 47, 81, 176].

По результатам PamilloM. etal. [114], правильность оценки метастатического
поражения аксиллярных ЛУ составляет 32% по данным пальпации и 73% при
эхографии. Для оценки состояния ЛУ применяются также рентгеновская компьютерная
и магнитно-резонансная томография (КТ и МРТ), но УЗИ по сравнению с ними, с
учетом разработанной эхосемиотики поражений ЛУ, при практически одинаковой
информативности выгодно отличается простотой, доступностью и экономичностью
[60, 70, 95, 97, 91, 95, 98, 102, 165, 177].

В литературе имеются единичные
работы, согласно которых УЗИ с энергетическим доплеровским картированием (ЭК)
дает лучшие результаты, чем КТ с контрастным усилением, при дифференциальной
диагностике природы мелких круглых шейных ЛУ, а при использовании обоих методов
диагностическая точность возрастала до 94% [97, 125].

https://www.youtube.com/watch?v=ytcopyrightru

Основополагающими работами при описании эхосемиотики ЛУ
при исследовании в В-режиме явились работы исследователей, изучавших состояние
ЛУ в области шеи [11, 21, 22, 42, 68, 89, 102, 119, 157, 163].

Неизмененный ЛУ в
эхографическом изображении – это, как правило, овальной формы образование с
диаметром по длинной оси от 5 до 10 мм, с ровными, хорошо очерченными
контурами, гипоэхогенной краевой частью и гиперэхогенной сердцевиной. За норму
принят размер поперечного диаметра ЛУ до 10мм [10], хотя, по данным ряда
авторов, размеры нормальных ЛУ в различных областях могут быть разными.

По
мнению Goldberg В.В. [77]
шейные ЛУ менее 5 мм в наибольшем измерении трудно выявить, а наибольший
поперечный диаметр более 8 мм следует рассматривать как патологию. По данным vandenBreckel [41],
выявленные в области шеи лимфатические узлы с диаметром 7 мм и более
подозрительны на наличие патологического процесса.

Для югуло-дигастрального
лимфатического узла этот размер в норме может превышать 8 мм. По мнению
некоторых авторов, выявление множества лимфатических узлов с поперечным
диаметром более 10 мм позволяет предположить наличие лимфомы, что требует
морфологического исследования. [48, 41, 110] В литературе нет четких сведений в
отношении размеров ЛУ в норме и при липоматозе.

Согласно данным GortenutiG. [79], при эхографии у 67,6% здоровых людей
выявляются один или два шейных ЛУ. Их конфигурация овальная, контуры ровные,
четкие, эхогенность по периферии снижена, центральная часть (область ворот)
несколько повышенной эхогенности [120]. Связи между выявляемостью при УЗИ
нормальных ЛУ, возрастом и полом пациентов не отмечено [41, 44].

По данным Bruneton с соавт. [44],
частота выявления поверхностных шейных и подмышечных ЛУ с эхографическими
признаками инволютивных (липоматозных) изменений у взрослого контингента
пациентов с возрастом увеличивается. Эта точка зрения подтверждается и
патологоанатомическими данными, свидетельствующими, что при нормальной
возрастной инволюции, так же как и вследствие процессов рубцевания, фиброза и
липоматоза (после банального воспаления), происходит изменение размеров и
структуры ЛУ. Важно отметить, что липоматозные изменения чаще свойственны ЛУ
подмышечной и паховой области [11, 103].

По данным GortenutiG. [79], до 55% визуализируемых при эхографии и
вовлеченных в патологический процесс ЛУ являются непальпируемыми. Это
согласуется с данными литературы, указывающими, что пальцевое исследование
имеет низкую чувствительность и позволяет выявить ЛУ только в 32-33% случаев
ЛАП [46, 117, 114].

В последние годы техническое оснащение ультразвуковых кабинетов
значительно усовершенствовалось, и в этих условиях реальной стала возможность
путем использования ультразвуковых признаков повысить точность дифференциальной
диагностики доброкачественных и злокачественных поражений ЛУ в области шеи до
96% [139]. Согласно данным GreetcmanW.

[80] при выявлении метастазов в ЛУ
шеи, показатели чувствительности, специфичности и точности метода пальпации
составляют 69%, 87% и 80%, при эхографии эти показатели достигают 92%, 84%, и
89% соответственно. Эхографическое исследование подмышечных ЛУ не позволяет
добиться таких высоких диагностических показателей.

—     
форму (округлую или овальную);

—     
наличие или отсутствие изображения области ворот ЛУ;

—     
толщину (передне-задний размер) области ворот;

—     
толщину коры ЛУ;

—     
эхоструктуру коры ЛУ;

—     
характер васкуляризации при цветовом допплеровском
картировании (ЦДК);

—     
наличие или отсутствие экстракапсулярного
распространения патологического процесса [49].

Остановимся на значении отдельных параметров.

1. При анализе характера поражения ЛУ важную роль играет
оценка формы. Для этого используется соотношение П/ПЗ (поперечного и
передне-заднего диаметров) (индекс Solbiati) [89, 126, 135, 137, 138, 163, 164, 170]. Если индекс
П/ПЗ менее 1,5, тогда точность эхографии в дифференциальной диагностике
неизмененных или реактивно измененных ЛУ с пораженными опухолью относительно
невелика – чувствительность 71%, специфичность 65% [60, 84, 119]. Если
соотношение П/ПЗ становится равным 2, то чувствительность в возрастает до
81-95%, а специфичность – до 67-96% [63, 126, 135, 137, 138, 163, 164].

2. Второй параметр, который должен учитываться, – это
наличие гиперэхогенной центральной линии-сердцевины или изображение ворот ЛУ.
На основании сопоставления ультразвуковых и патологоанатомических данных можно
говорить, что область ворот соответствует плотной сети лимфатических синусов.
Лимфатические синусы сходятся в центральной части ЛУ, а пространство между ними
занято соединительной тканью [69, 119, 126, 163].

При нормальных размерах, когда толщина сердцевины не
превышает нормального соотношения с общей толщиной ЛУ, жировая инфильтрация не
играет существенной роли в формировании гиперэхогенного изображения ворот.
Однако при сопоставлении данных ультразвуковых изображений ЛУ с преобладанием
жирового замещения invitro было отмечено
утолщение центральной гиперэхогенной линии области ворот [119].

Еще в 1985 году
MarchalG. [112] высказал предположение, что
гиперэхогенная полоса – это жир, а в 1990 г. RabaltelliL. [119]
доказал, что гиперэхогенные сигналы в сердцевине ЛУ соответствуют кровеносным
сосудам и соединительной ткани, а жир имеет низкую эхогенность. При
доброкачественных процессах в ЛУ тазовой и паховой областей отложение жира
тесно связано с шириной изображения области ворот ЛУ [41].

Главной же причиной,
приводящей к утолщению зоны ворот, является увеличение количества промежуточных
и терминальных лимфатических синусов и сосудов в результате их пролиферации на
фоне хронической воспалительной стимуляции. Если сохранена кора ЛУ, выявление
при эхографии гиперэхогенной сердцевины всегда характеризует доброкачественный
процесс.

Острое воспаление и злокачественные процессы вызывают
прогрессивное истончение сердцевины, что приводит к полному исчезновению
изображения ворот ЛУ.

До 85-90% ЛУ с широкой эллипсовидной сердцевиной,
повторяющей общую форму узла, по данным морфологии, имеют доброкачественные
изменения [163]. При злокачественных процессах в ряде работ описано либо
значительное истончение сердцевины, либо полное отсутствие ее визуализации в
67-92% случаев [137, 119, 163, 164]. Напротив, по данным наблюдения группы Evansetal.

[41],
гиперэхогенная сердцевина при злокачественных процессах выявлена в 58% случаев.
Объяснением этого феномена может быть то, что большая часть изучаемых этими
авторами ЛУ была небольших размеров [11]. На начальных этапах злокачественного
поражения ЛУ не происходит достаточного разрушения сходящихся центральных
лимфатических синусов, что не приводит к стиранию изображения ворот ЛУ [69].

В
ряде случаев на фоне массивной жировой инфильтрации весь ЛУ становится целиком
гиперэхогенным. Такая картина наблюдается у пожилых и ослабленных лиц с
пониженным иммунным статусом, а также сопровождает химиотерапию и лучевую
терапию. В этом случае на фоне доброкачественных изменений ЛУ становится
невозможным выявить область ворот [69, 119].

В небольшом числе случаев (4-6%) область ворот может не
выявляться в структуре абсолютно нормальных ЛУ [124]. Выявление ложного
изображения ворот (гиперэхогенной структуры, имитирующей изображение ворот) ЛУ
отмечено в 3-8% случаев. Ложное гиперэхогенное изображение ворот ЛУ может быть
при метастазе высокодифференцированного плоскоклеточного рака.

Такие же
изменения могут являться следствием коагуляционного некроза с исходом в фиброз
[38, 43, 45, 48]. Коагуляционный некроз в ЛУ (в виде анэхогенного участка)
возникает как проявление ишемической дегенерации. Такая ишемия может
сопровождать как воспалительный, так и злокачественный процесс в ЛУ.
Некротические очаги прослеживаются в специфически пораженных ЛУ размером более
15-20 мм, но могут встречаться и в узлах меньших размеров. В пораженном ЛУ при
его замещении опухолевой тканью процессы гипоксии начинаются с размеров опухоли
в 3 мм [8, 118].

7. , реактивные лимфадениты.

Проникновение инфекции в ЛУ далеко не всегда
вызывает их реальное воспаление – лимфаденит, для которого морфологически
характерны гиперемия, выраженный отек и воспалительная лейкоцитарная
инфильтрация ЛУ. В значительной части случаев возникает ответная реакция ЛУ в
виде гиперплазии, которая морфологически проявляется умеренной гиперемией узла
и пролиферацией зрелых клеточных элементов лимфоидного ряда.

https://www.youtube.com/watch?v=ytcreatorsru

Согласно общепринятой классификации, воспаление ЛУ может
протекать в варианте острого серозного лимфаденита, хронического лимфаденита и
обострения хронического лимфаденита. Однако многие авторы относят хронический
лимфаденит к воспалительной гиперплазии ЛУ, поскольку для него морфологически
свойственны не столько явления гиперемии, отека и воспалительной лейкоцитарной
инфильтрации ЛУ, сколько гиперплазия его лимфоидных элементов и пролиферация
соединительной ткани [5].

В зависимости от индивидуальной реактивности организма,
состояния его иммунной системы, агрессивности инфекции возможно несколько
вариантов изображения воспалительного процесса в ЛУ [7, 8, 15, 22].

Сложность оценки воспалительных процессов в ЛУ связана с
широким применением антибиотиков и противовоспалительных препаратов. Применение
этих средств на ранних стадиях лимфаденитов приводит к приостановке увеличения
размеров ЛУ и быстрой нормализации его эхоструктуры.

При сниженном иммунитете в ответ на инфекционный процесс
реактивные и гиперпластические изменения в ЛУ минимальны, что не позволяет при
эхографии отличить их от нормального ЛУ.

Как в неизмененном ЛУ, так и при реактивной
лимфаденопатии при эхографии всегда выявляется гиперэхогенная сердцевина и
гипоэхогенный краевой синус. Это связано с тем, что в результате большинства
воспалительных и реактивных изменений (за исключением гранулематозной инфекции
типа туберкулеза) происходит диффузное и однородное вовлечение в процесс
различных отделов ЛУ без значительного увеличения размеров, что позволяет ему
сохранить овальную форму [11,15].

Подострый лимфаденит с большей, чем при реактивных
изменениях, выраженностью воспалительного процесса при ультразвуковом
исследовании характеризуется стиранием четкости дифференциации структур в
области ворот на фоне снижения общей эхогенности ЛУ. Размеры ЛУ увеличены,
ширина гипоэхогенного изображения краевого синуса и соотношение поперечного и
продольного диаметров практически не изменяются, однако характерна
множественность вовлеченных в процесс ЛУ, визуализируемых в виде «четок».

Ультразвуковая картина острого лимфаденита
характеризуется увеличением размеров, шарообразной формой, значительным
понижением эхогенности (вплоть до анэхогенности), резкой болезненностью при
надавливании датчиком [20, 113]. Нередко анэхогенное изображение ЛУ указывает
на его гнойное расплавление, что подтверждается данными пункции.

На фоне адекватной противовоспалительной терапии
происходит изменение внутренней структуры ЛУ. Уменьшаются его размеры,
повышается общая эхогенность за счет уменьшения отека и клеточной инфильтрации.
При завершении воспалительного процесса в ЛУ он либо перестает
дифференцироваться на фоне окружающих тканей, либо его ультразвуковое
изображение не отличается от строения здорового ЛУ [11].

Перейти в
оглавление работы {amp}gt;{amp}gt;{amp}gt;

8. лимфатических узлов при отдельных инфекциях.

При вирусных инфекциях у детей нередко наблюдается
увеличение ЛУ шеи, поднижнечелюстных и околоушно-жевательных областей. Эти
изменения имеют ряд специфических черт. Во-первых, при аденовирусных инфекциях
поражаются ЛУ нескольких анатомических областей, что объясняется гематогенным
распространением инфекции. Этим вирусные лимфадениты отличаются от
бактериальных лимфаденитов, при которых инфицирование региональных ЛУ
происходит лимфогенным путем через «входные ворота».

Во-вторых, ЛУ нередко
достигают больших размеров (до 2-2,5 см), и у одного пациента одновременно
может быть выявлено несколько крупных узлов. В-третьих, при столь крупных
размерах ЛУ обычно имеют среднюю степень снижения эхогенности, что скорее
указывает на пролиферацию лимфоидной ткани в них, нежели на отек и
воспалительную инфильтрацию.

Увеличение регионарных ЛУ можно считать ведущим
клиническим признаком болезни кошачьих царапин. Лимфаденопатия возникает в
ближайшем от царапины регионе, она бывает односторонней и асимметричной. В
процесс могут вовлекаться несколько лимфоузлов, хотя ряд авторов чаще отмечали
моноаденит. Однако у 10-20% больных может быть не только регионарная, но
генерализованная лимфаденопатия, причем могут увеличиваться и мезентериальные,
и паратрахеальные узлы.

Последнее явление свидетельствует о прорыве инфекцией
регионального иммунологического барьера. Размеры ЛУ варьируют от 1 до 5 и даже
10 см в диаметре [121]. Лимфаденопатия, как правило, персистирует – длится от 2
до 4 месяцев, а иногда от полугода до 2-х лет. Примерно у 1 из 10 больных может
иметь место нагноение увеличенного ЛУ, иногда с прорывом гноя наружу.

Паталогоанатомические изменения при болезни кошачьей царапины в ЛУ неспецифичны
(гиперплазия ретикулярных клеток, редко – гигантские клетки, образование
гранулем, множественные микро/макроабсцессы), специфическая серологическая
диагностика окончательно не разработана, поэтому нередко возникает
необходимость дифференциации с лимфогранулематозом, туляремией, бруцеллезом,
туберкулезом, венерической гранулемой.

https://www.youtube.com/watch?v=ytaboutru

Эхографически, по данным литературы,
изменения также не являлись специфическими и характеризовались нечеткими
внешними контурами ЛУ, значительно сниженной эхогенностью, наличием центральных
гиперэхогенных участков с неровными контурами (эхогенных ворот) и/или центральных
анэхогенных зон (участков некроза) [53, 115, 122].

Дистальное усиление эхосигнала достоверно связано с
большими размерами узла или с его нагноением. Другие авторы с высокой
достоверностью указывают на отсутствие изменений в окружающих тканях при фелинозе
[122]. По данным Ц(Э)ДК, встречается разнообразное строение сосудистой сети,
причем преобладающим признаком является высокая васкуляризация [115, 53].

Туберкулез периферических ЛУ среди лимфаденопатий
различной этиологии выявляется в 28% случаев, а в структуре внелегочного
туберкулеза достигает 50%. У взрослых женщин он составляет более одной трети
всех лимфаденопатий, у детей же его удельный вес невелик –3,7%. При этом чаще
всего поражаются ЛУ челюстно-лицевой области и шеи.

При верификации туберкулеза
ЛУ среди всего комплекса клинико-лабораторных методов исследования наиболее
чувствительным и специфичным является морфологическое исследование биоптатов ЛУ
и результаты лечения exjuvantibus. По данным
литературы, эхографическими признаками, позволяющими заподозрить туберкулезную
природу поражения ЛУ, являются аваскулярность при использовании ЭК, наличие
смещенных сосудов области ворот и низкое сосудистое сопротивление [28].

Эхографические признаки, характерные для туберкулезных лимфаденитов – нечеткость
внешних контуров, отек окружающих мягких тканей, интранодальный кистозный
некроз, образование конгломератов, дистальное усиление, наличие гиперэхогенных
включений, расположенных по периферии узла в виде «короны» (казеозный некроз
или кальцинация на месте воспаления) [174, 109, 33].

Инфекционный мононуклеоз является одним из наиболее часто
упоминающихся заболеваний в этиологии лимфаденопатий, особенно среди детей
дошкольного и младшего школьного возраста. По данным литературы, ЛУ при
инфекционном мононуклеозе имели следующие эхографические признаки – округлая
форма (85%), широкий эхогенный центральный эхокомплекс, повторяющий внешние
контуры узла, по данным ЦДК центрально-радиальное расположение сосудов хилуса
(75%) [13,115].

9. лимфатических узлов злокачественными опухолями.

При лимфогенном метастазировании опухолевые клетки
первичной опухоли с током лимфы достигают коры ЛУ, а затем области ворот ЛУ. В
результате микротромботизации лимфатических сосудов опухолевый эмбол оседает в
ЛУ и начинает расти [138]. Только эхография в состоянии выявить субклинический
метастаз (очаг размером от 3 мм) [46].

В большинстве случаев метастатический
процесс характеризуется, в первую очередь, вовлечением коры ЛУ с
мультифокальным ее поражением [176]. Опухолевое замещение лимфоидной ткани
приводит к округлению формы ЛУ и изменению соотношения поперечного и
продольного диаметров [19, 44, 126, 138, 151, 163, 164, 89]. Вместе с этим
отмечается неоднородность структуры ЛУ.

На начальных этапах замещения
собственной ткани ЛУ на опухолевую контуры его четкие, с тенденцией нарастания
неровности по мере увеличения размеров метастаза [46]. При дальнейшем
прогрессировании опухолевого процесса и выходе его за пределы капсулы ЛУ часто
наблюдается объединение нескольких пораженных ЛУ в конгломерат.

Экстракапсулярный рост метастаза в ЛУ часто приводит к вовлечению в опухолевый
процесс окружающих тканей [66]. При вовлечении в опухолевый процесс сосудов
выявляется их смещение или сдавливание, а также снижение четкости границ сосуда
при инфильтрации или обрастании его опухолевым конгломератом [31]. Чем меньше
остается нормальных элементов ЛУ, а значит, чем больше опухолевой ткани, тем
однороднее структура образования и ниже его эхогенность [46].

Согласно данным литературы [118, 7, 8, 19], три
гистологические формы – метастазы плоскоклеточного рака, меланомы и железистого
рака щитовидной железы – при ультразвуковом исследовании отличаются друг от
друга с высокой степенью достоверности – 91,4%. При метастазах плоскоклеточного
рака в ЛУ чаще встречается кистозно-солидный тип строения (67,7%), неоднородная
внутренняя структура (80%) [151].

При метастазах железистого рака чаще
наблюдается «солидный» тип строения (68%), однородная внутренняя структура
(77%), эхогенность от средней до повышенной (77%). При раке щитовидной железы
отмечается идентичность строения метастаза эхоструктуре опухоли тиреоидной
ткани [20, 151]. Для метастазов меланомы характерен кистозно-солидный тип
строения (60%) и кистозный (40%), неоднородная внутренняя структура (56%),
практически анэхогенное изображение внутренней структуры (62%) [11, 73, 138].

е лимфомы.

Злокачественные лимфомы являются наиболее частым опухолевым
поражением ЛУ у больных в возрасте от 20 до 40 лет. По данным литературы,
окончательный дифференциальный диагноз между лимфомой и лимфаденитом часто
невозможен на основе УЗИ в В-режиме и в режиме ЦДК. Поэтому клиническая оценка
и биопсия обязательны в большинстве случаев.

[74, 75, 59, 140]. Тем не менее,
многими авторами отмечены эхографические признаки; 1) округлая форма, т.е.
соотношение длинного диаметра к короткому менее 2,0 (78%), 2) отсутствие или
сужение хилуса (100%), 3) выявление множественных ЛУ, 4) тенденция к слиянию,
5) неровный контур, 6) наличие гипоэхогенных масс с гетерогенными внутренними
эхосигналами, 7) повышенная перфузия как в центре, так и по периферии [1, 135],
8) редко встречающиеся периферические подкапсульные сосуды (возможно, за
исключением редких подтипов с высокой степенью злокачественности) [32, 74, 115,
142].

Подводя итог данному обзору, можно сделать вывод, что
технический прогресс существенно расширил возможности неинвазивной
ультразвуковой диагностики патологии ЛУ. Однако четко ее место в
диагностическом комплексе пока не определено, что особенно видно в литературе,
посвященной педиатрической практике [115]. В доступной литературе нет
достаточной информации о сравнительной эффективности различных методик
эхографии в условиях применения современной аппаратуры.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpolicyandsafetyru

Мало изучены
возможности эхографии в оценке эффективности противоопухолевой терапии. Таким
образом, эхографическая диагностика лимфаденопатий полна противоречий, не
вполне понятно место и значимость допплеровских методик эхографии в
дифференциальной диагностике. Все это послужило основанием для планирования
данного исследования.

https://www.youtube.com/watch?v=ytpressru

литературы.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*