Ювенильный хронический артрит

Что такое ювенильный артрит?

Ювенильный артрит – это заболевание, развивающееся у детей, не достигших 16-летнего возраста. При его развитии у пациентов наблюдается характерное опухание синовиальной оболочки, происходящее из-за воспалительного процесса. Ювенильный артрит можно классифицировать как аутоиммунное заболевание, при прогрессировании которого иммунная система пациента по ошибке начинает процесс саморазрушения.

Согласно имеющимся данным мировой статистики ювенильный артрит диагностируется при осмотре юных пациентов в 0,6% случаях.

Многочисленные исследования, проводимые специалистами всемирно-известных медицинских учреждений, показали следующее:

• ювенильный артрит не развивается у детей, не достигших 2-х летнего возраста;

• у девочек данное заболевание диагностируется в 2 раза чаще, чем у мальчиков;

• очень часто пациенты, проходившие лечение ювенильного артрита, теряют трудоспособность в юном возрасте;

• олиноартритом 1 стадии (форма ювенильного артрита) болеют 35-40 % пациентов;

• олиноартритом 2 стадии (форма ювенильного артрита) болеют 10-15 % пациентов мужского пола, достигших 8-ми летнего возраста.

Причины ювенильного артрита

Предположительно, к развитию ювенильного ревматоидного артрита приводит сочетание различных экзогенных и эндогенных повреждающих факторов и гиперчувствительность организма к их воздействию.

Манифестации ювенильного ревматоидного артрита может способствовать перенесенная острая инфекция, (чаще всего, вирусная, вызванная парвовирусом B19, вирусом Эпштейна-Барра, ретровирусами), травма суставов, инсоляция или переохлаждение, инъекции белковых препаратов.

Потенциально артритогенными стимулами могут выступать белки коллагена (типов II, IX, X, XI, олигомерный матриксный белок хряща, протеогликаны). Важную роль играет семейно-генетическая предрасположенность к развитию ревматической патологии (носительство определенных сублокусов HLA-антигенов).

Одним из ведущих звеньев патогенеза ювенильного ревматоидного артрита является врожденное или приобретенное нарушение иммунитета, приводящее к развитию аутоиммунных процессов.

В ответ на воздействие причинного фактора образуются модифицированные IgG (аутоантигены), на которые происходит выработка аутоантител – ревматоидных факторов.

Входя в состав циркулирующих иммунных комплексов, РФ запускает ряд цепных патологических реакций, приводящих к повреждению синовиальной оболочки и эндотелия сосудов, развитию в них негнойного хронического воспаления экссудативно-альтеративного, а затем пролиферативного характера.

К причинам, провоцирующим развитие ювенильного артрита, можно причислить следующие факторы:

• перенесённые пациентом вирусные и инфекционные заболевания, которые провоцируют аутоиммунную реакцию в организме;

• наследственная предрасположенность к артритам;

• активное функционирование иммунной системы пациента, на фоне чего происходит разрушение тканей суставов;

• переохлаждение организма;

• длительное нахождение на солнце;

• нарушение графика профилактических прививок;

• травмы суставов;

• генетическая предрасположенность пациента к артриту и т. д.

Осложнения

У многих пациентов, проходивших комплексное лечение ювенильного артрита, могут развиваться различные осложнения:

• вторичный амилоидоз миокарда и органов желудочно-кишечного тракта;

• синдром активации макрофагов (иногда заканчивается летальным исходом);

• задержка роста;

• лёгочная и сердечная недостаточность;

• потеря зрения;

• деформация суставов;

• потеря подвижности (полная или частичная);

• инвалидизация пациента и т. д.

  Нашли ошибку в тексте? Выделите ее и еще несколько слов, нажмите Ctrl + Enter

Точная причина до настоящего времени не установлена. Поэтому название «ювенильный идиопатический артрит» (неизвестный) совершенно справедливо. Доказана связь первичного поражения суставов с:

• перенесенной вирусной или бактериальной инфекцией;
• общим переохлаждением организма ребенка;
• травматизацией суставов;
• передозировкой солнечного загара;
• аллергическими проявлениями на белковую пищу, лекарственные препараты.

Обнаружена генетическая предрасположенность в отдельных семьях с характерным набором хромосом.

Ученые согласны, что основным механизмом патологии является чрезмерная защитная реакция организма (или слишком высокая чувствительность) на воздействие внешних факторов.

Она перерастает до уровня патологического влияния на собственные ткани. А местом разрушающего воздействия служат суставные поверхности, хрящи, синовиальная жидкость.

Все возможности лечения направлены на нормализацию ответной реакции.

Ювенильный идиопатический артрит встречается достаточно редко, поражает примерно девяносто детей из ста тысяч. Его причина заключается в том, что иммунитет ребенка не всегда отличает возбудителя опасной инфекции от того, что безвредно или является частью самого организма.

По пока неизученным причинам тело начинает реагировать неправильно: иммунитет перестает различать чужеродные и свои клетки и начинает повреждать собственные суставы.

Именно поэтому данное заболевание называется аутоиммунным. При этом болезнь не является наследственной, не передается малышу от родителей.

Однако ученые выделили несколько генетических факторов, способных вызвать предрасположенность к развитию заболевания. Сейчас считается, что чаще всего причинами служит сочетание наследственного фактора и воздействия окружающей среды (различных инфекций).

Постепенно происходит утолщение синовиальной оболочки, ее заполнение воспалительными клетками, увеличение количества синовиальной жидкости. В результате юношеский артрит сопровождается опуханием, сильной болью, проблемами с подвижностью, особенно в утреннее время и после пребывания в неподвижном положении.

Ребенок начинает меньше двигаться, старается избежать болевых ощущений. Если не провести необходимое лечение, у пациента развивается деформация суставов, эрозии в хрящевой и костной ткани, атрофия мышц.

Разновидности болезни

Ювенильный ревматоидный артрит — самостоятельная нозологическая единица, напоминающая ревматоидный артрит у взрослых, но отличающаяся от него по суставным и внесуставным проявлениям. Классификация американской коллегии ревматологов (AKP) выделяет 3 варианта ювенильного ревматоидного артрита: системный, полиартикулярный и олиго- (пауци-)артикулярный (типы I и II). На олигоартрит типа I приходится до 35-40% случаев заболевания, болеют в основном девочки, дебют — в возрасте до 4 лет. Олигоартрит типа II отмечается у 10-15% больных, в основном у мальчиков, начало – в возрасте старше 8 лет.

Международная классификация болезней выделяет такие виды заболевания:

1. Пауциартикулярный ювенильный хронический артрит у детей (наиболее часто встречается – приблизительно у 50% всех известных случаев заболевания):

• Поражается только 1 сустав (зачастую, коленный);
• Воспаление развивается у детей до 5 лет;
• В крови, как правило, присутствует ревматоидный фактор;
• Развивается воспаление глаз;
• После нескольких лет терапии у 70% пациентов болезнь переходит в состояние ремиссии.

2. Многосуставной ювенильный хронический артрит (ЮХА) (поражение распространяется на 4 и больше суставных сочленений);
3. Системный ЮХА (является наиболее трудным для диагностики);
4. Ювенильный спондилоартрит:

• Диагностируется у 10% детей с артритом;
• Развивается у подростков 12-16 лет;
• Поражает крупные суставы (коленный, голеностопный, тазобедренный, также поражаются суставы позвоночного отдела);
• Воспаление переходит на мягкие ткани;
• У 90% пациентов с аналогичным диагнозом присутствует определенный антиген HLA B27.

5. Ювенильный идиопатический артрит (диагностируется, когда не установлена причина развития артрита у детей):

• Встречается приблизительно у 85 из 10 тысяч детей;
• Имеет аутоиммунный характер;
• Устанавливается, если признаки болезни присутствуют больше 6 недель;
• В воспалительный процесс могут быть задействованы внутренние органы.

Название заболевания отличается в зависимости от терминологии организаций и специалистов, пытающихся более полно отразить в нем особенности:

• согласно терминологии Лиги ревматологических ассоциаций ILAR, его именуют ювенильный идиопатический артрит;
• по информации противоревматической Европейской организации EULAR, юношеский хронический артрит;
• по мнению Американской ревматологической коллегии ACR, ювенильный ревматоидный артрит.

В Международной классификации (МКБ-10) к юношеским (ювенильным) болезням суставов относятся только воспалительные процессы различной локализации, длящиеся более трех месяцев. По сути, речь идет о затяжных острых или хронических формах полиартрита с невыясненной причиной.

Заболевание учтено в классе №13 «Болезней костной и мышечной систем, соединительной ткани», в группе «Артропатии». За основу взяты ревматические заболевания суставов, подтвержденные или нет анализами крови на наличие ревматоидного фактора.

• M08.0 — юношеский (ювенильный) ревматоидный артрит с ревматоидным фактором или без него.
• M08.1 — анкилозирующий спондилит в детском возрасте;
• M08.2 — артрит у детей с системным началом (болезнь Стилла);
• M08.3 — серонегативный полиартрит, хронический ювенильный полиартрит;
• M08.4 — артрит пауциартикулярный (поражаются сразу до четырех суставов);
• M08.8 — другие воспаления суставов в юношеском возрасте;
• M08.9 — неуточненный.

Отдельно выведена группа ювенильных артритов, связанных в другими заболеваниями:

• M09.0 — псориатический артрит (L40.5);
• M09.1 — поражение суставов при болезни Крона и энтерите (К50);
• M09.2 — артрит на фоне язвенного колита (К51);
• M09.8 — воспаление суставов при других болезнях.

В скобках указаны коды основного заболевания, ставшего причиной артрита.

Ювенильный хронический артрит представлен несколькими разновидностями, у которых несколько различаются симптомы.

Симптомы ювенильного ревматоидного артрита

В большинстве случаев ювенильный ревматоидный артрит начинается остро или подостро. Острый дебют более характерен для генерализованной суставной и системной форм заболевания с рецидивирующим течением. При более распространенной суставной форме развивается моно-, олиго- или полиартрит, часто симметричного характера, с преимущественным вовлечением крупных суставов конечностей (коленных, лучезапястных, локтевых, голеностопных, тазобедренных), иногда и мелких суставов (2-го, 3-го пястно-фаланговых, проксимальных межфаланговых).

Ювенильный артрит часто протекает бессимптомно, но в некоторых случаях сопровождается характерной симптоматикой:

• болевые ощущения в области поражённых суставов;

• скованность движений (появляется обычно после пробуждения от сна);

• опухание суставов;

• хромота;

• изменение походки;

• повышение температурного режима;

• слабость, вялость;

• высыпания на кожном покрове;

• резкая потеря веса;

• замедление роста;

• фебрильная лихорадка;

• изменение длины верхних или нижних конечностей;

• проблемы с глазами (боли, покраснение, воспалительные процессы, ухудшение зрения);

• раздражительность, частая смена настроения и т. д.

Диагностика ювенильного артрита

Диагностика ювенильного ревматоидного артрита основана на данных анамнеза и осмотра ребенка детским ревматологом и детским офтальмологом, лабораторных исследований (Hb, СОЭ, наличие РФ, антинуклеарных антител), рентгенографии и МРТ суставов, пункции сустава (артроцентеза).

Критериями ювенильного ревматоидного артрита являются: дебют до 16 лет; длительность заболевания свыше 6 недель; наличие минимум 2-3-х признаков (симметричный полиартрит, деформации мелких суставов кистей, деструкция суставов, ревматоидные узелки, позитивность по РФ, положительные данные биопсии синовиальной оболочки, увеит).

Рентгенологическая стадия ювенильного ревматоидного артрита определяется по следующим признакам: I — эпифизарный остеопороз; II — эпифизарный остеопороз с сужением суставной щели, единичными краевыми дефектами (узурами); III — деструкция хряща и кости, многочисленные узуры, подвывихи суставов; IV — деструкция хряща и кости с фиброзным или костным анкилозом.

Диагностика ювенильного артрита начинается со сбора анамнеза заболевания. Узкопрофильный специалист – ревматолог, проводит личный осмотр пациента, узнаёт о его образе жизни, наследственных заболеваниях, вредных привычках и т.д. При проведении осмотра специалист пальпирует области поражённых суставов.

В обязательном порядке врач должен обозначить в медицинской карте больного все симптомы заболевания и жалобы пациента.

После первичного осмотра пациент направляется на дополнительную диагностику. Для этого ему придётся пройти лабораторное и аппаратное обследование:

• Клинический и биохимический анализы крови (целью исследования является определение показателей эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов и т. д.).

• Общий анализ мочи.

• Анализ крови, целью которого является выявление бактерий, присутствие которых может свидетельствовать об инфицировании кровяного русла.

• Анализ, выполняемый хирургом-ортопедом, которым проводится забор образцов синовиальных тканей и жидкости.

• Анализ образцов костного мозга для выявления лейкемии.

• Рентгенография, во время которой специалисты выявляют переломы и другие повреждения костной ткани.

• Компьютерная или магнитно-резонансная томография.

• Сканирование костных и суставных тканей, посредством которого можно выявить любые изменения в их структуре.

• Тестирование на наличие: болезни Лайма; различных вирусных инфекций; на определение скорости оседания эритроцитов; на выявление антител, которые провоцируют развитие артрита и т. д.

Во время проведения диагностических мероприятий пациентам проводится особое тестирование, цель которого заключается в выявлении антинуклеарных антител. Такой тест показывает аутоиммунную реакцию человеческого организма, при которой происходит саморазрушение иммунитета.

Современная медицина определяет 4 степени данного заболевания:

• высокая – 3;

• средняя – 2;

• низкая – 1;

• стадия ремиссии – 0.

В том случае, когда при выявлении ювенильного артрита у пациента не будет обнаружена ярко выраженная симптоматика и признаки данного заболевания, врач должен будет поставить диагноз на основании исключения других болезней:

По теме:Народные методы лечения артрита

Ювенильный хронический артрит требует скорейшей диагностики и начала терапии, ведь если заболевание запустить, последствия для пациента могут стать очень тяжелыми.

Прежде всего, врач собирает необходимые сведения о здоровье ребенка и его состоянии. После этого будут проведены лабораторные тесты и клинические исследования, чтобы точно определить, с каким именно вариантом ЮХА имеют дело специалисты.

В крови важно обнаружение антител, их концентрация, клеточные маркеры (они появляются вместе с энтезитом), скорость, с которой оседают эритроциты, уровень воспаления.

Обязательно делается общий анализ крови и мочи, анализ на печеночные ферменты, рентгеновское обследование. Ребенка будет осматривать не только педиатр, но и ревматолог, детский ортопед, офтальмолог и физиотерапевт.

Лечение

Лечение ювенильного ревматоидного артрита длительное и комплексное, начинается сразу после установления диагноза. В период обострения ограничивается двигательная активность (исключаются бег, прыжки, активные игры), запрещается пребывание на солнце.

В питании ограничения касаются соли, белков, углеводов и жиров животного происхождения, сладостей. Рекомендуется пища с высоким содержанием растительных жиров, кисломолочная продукция с низкой жирностью, фрукты, овощи, прием витаминов группы В, РР, С.

Медикаментозная терапия ювенильного ревматоидного артрита включает симптоматические (противовоспалительные) препараты быстрого действия и патогенетические (базисные) средства. В острый период суставного синдрома назначаются НПВС (диклофенак, напроксен, нимесулид), при необходимости — глюкокортикостероиды (преднизолон, бетаметазон) внутрь, местно и внутрисуставно или в виде пульс-терапии. Длительное применение базисных препаратов-иммунодепрессантов (метотрексата, сульфасалазина) позволяет снизить потребность в симптоматических препаратах, предупредить прогрессирование, продлить ремиссию и улучшить прогноз ювенильного ревматоидного артрита.

Важным компонентом терапии ювенильного ревматоидного артрита является ЛФК, массаж, физиопроцедуры (лекарственный фонофорез, грязевые, парафиновые, озокеритовые аппликации, УФО, лазеротерапия) и лечение природными факторами.

При выраженных деформациях суставов и развитии тяжелых анкилозов показано протезирование суставов.

Прогноз и профилактика ювенильного ревматоидного артрита

Ювенильный ревматоидный артрит является пожизненным диагнозом. При адекватном лечении и регулярном наблюдении ревматолога возможна длительная ремиссия без выраженных деформаций и утраты функции суставов с удовлетворительным качеством жизни (учёба, работа по профессии).

Риск обострения может сохраняться многие годы. Более неблагоприятный прогноз при раннем дебюте, непрерывно рецидивирующем течении, РФ+ полиартритной и системной формах ювенильного ревматоидного артрита, приводящих к развитию осложнений, выраженным ограничениям движений в суставах и инвалидизации.

Для профилактики обострений ювенильного ревматоидного артрита нужно избегать инсоляции, переохлаждения, смены климатического пояса, ограничить контакты с инфекционными больными, исключить профилактические прививки и прием иммуностимуляторов.

Лечение ювенильного артрита базируется на таких принципах:

1. Терапия болезни должна быть комплексная:

• Консервативное лечение медикаментами;
• Физиотерапия;
• Лечение средствами народной медицины;
• Детоксикационная терапия;
• Массаж и ЛФК;
• Санаторно-курортное лечение.

2. При остром артрите ребенка помещают в стационар;
3. Конечность полностью иммобилизуют при помощи специальных шин или повязок;
4. При необходимости используется хирургическое лечение (если развиваются острые деструктивные изменения в строении сустава).

Цель терапии

Лечебный процесс способствует достижению таких терапевтических целей:

• Купирование выраженных признаков заболевания (симптоматическое лечение);
• Уничтожение очагов развития болезни;
• Устранение последствий воспалительного процесса;
• Восстановление природных функций сустава;
• Удаление продуктов воспалительных реакций.

Ювенильный артрит может развиваться следующим образом:

• медленно;

• умерено;

• стремительно.

Лечение данного заболевания специалист назначает только после проведения комплекса исследований, целью которых является подтверждение диагноза. Метод терапии напрямую будет зависеть от типа ювенильного артрита и стадии его развития.

Пациентам, проходящим терапию от ювенильного артрита, запрещается:

• любая двигательная активность (прыжки, бег, активные игры, физические нагрузки);

• пребывание на открытом солнце;

• ограничивается употребление в пищу: белков, соли, жиров, углеводов, сладостей.

Традиционный курс лечения включает следующие медицинские препараты:

• обезболивающие (аспирин, индометацин);

• противовоспалительные;

• иммунотерапия (больным внутривенно вводится иммуноглобулин);

• препараты стероидной группы (для уменьшения припухлости сустава и купирования болевого синдрома);

• при выявлении различных инфекций пациентам проводится соответствующая терапия антибактериальными медицинскими препаратами;

• при обострении заболевания назначаются НПВС (нимесулид, диклофенак и т. д.), глюкокортикостероиды (например, преднизолон);

• трансплантация стволовых клеток.

Часто назначаемые препараты при лечении ювенильного артрита:

• Нестероидные средства (обладающие противовоспалительным действием). В 25-35% случаях данный препарат оказывает положительное воздействие на пациента. Курс лечения составляет в среднем 4-6 недель. К группе нестероидных препаратов относятся: толметин, напроксен, мелоксикам, ибупрофен. В качестве побочного эффекта можно отметить расстройства функций органов желудочно-кишечного тракта, головные боли и увеличение активности ферментов печени.

• Глюкокортикоиды. Препараты этой группы имеют ряд побочных эффектов. Чаще всего оказывается негативное воздействие на костную систему. При инъекциях данного препарата часто назначаются седативные лекарственные средства.

• Метотрексат. Дозировка этого препарата в процессе терапии может плавно увеличиваться (максимально до 15 мг/м кВ. в неделю). Эффективность метотрексата напрямую зависит от формы ювенильного артрита и стадии его развития. В качестве побочных эффектов можно отметить: появление язвочек на слизистой полости рта, тошноту, расстройства функций органов желудочно-кишечного тракта и т. д.

• Лефлуномид и сульфасалазин. Данные медицинские препараты приносят наибольший результат при лечении ювенильного артрита. У пациентов на протяжении многих лет сохраняется стойкий эффект терапии, даже после отмены препаратов.

• Циклоспорин А. Назначается пациентам при лихорадочных состояниях.

• Ингибиторы. В эту группу медицинских препаратов входят очень эффективные средства борьбы с ювенильным артритом. Они способны увеличивать плотность костных тканей и замедлять в них деструктивные изменения.

• Антагонисты. При лечении пациентов посредством антагонистов, содержащих в больших количествах кальций, были замечены положительные и стойкие результаты.

В обязательном порядке такой категории пациентов показаны физиотерапевтические процедуры:

• массаж;

• лазерная терапия;

• лечебная физкультура;

• грязевые ванны;

• парафиновые или озокеритовые аппликации;

• фонофорез (при задействовании лекарственных препаратов);

• УФО и т. д.

Пациентам, у которых ювенильный артрит протекал в тяжёлой форме, часто показано протезирование повреждённых суставов. Это обусловлено тем, что во время прогрессирования данного заболевания у них произошла ярко выраженная деформация суставов, на фоне которой развились тяжёлые анкилозы.

При прохождении курса терапии пациенты должны придерживаться правильного питания. Они должны принимать витаминно-минеральные комплексы, в составе которых присутствуют витамины группы С, РР, В.

В ежедневном рационе больного должны быть следующие продукты:

• высокое содержание жиров растительного происхождения;

• кисломолочные продукты;

• фрукты;

• овощи.

В период обострения рекомендуется стационарное лечение. После выписки назначаются препараты в поддерживающей дозировке.

В острой стадии с высокой температурой необходим постельный режим. При подостром течении назначается ЛФК с умеренной нагрузкой на суставы для профилактики тугоподвижности.

Режим питания — необходимо сочетание витаминов с контролем за аллергенностью продуктов. Из пищи исключаются жирные и острые блюда, конфеты, шоколад, цитрусовые, яйца.

При назначении медикаментов также учитывается индивидуальная чувствительность к лекарственным препаратам. Наибольшим эффектом в лечении обладает сочетание препаратов разнонаправленного действия.

Основные группы лекарственных средств:

В настоящее время считается, что несмотря ни на что, ребенок должен продолжать вести привычную жизнь, и именно на это направлено все лечение. Несмотря на то, что игры и занятия спортом способны в разной мере навредить больным суставам, их отсутствие будет для ребенка еще губительнее и вреднее.

Поэтому пациент обязательно должен играть, заниматься любыми видами спорта, какие ему нравятся, особенно плавать или кататься на велосипеде (эти занятия практически не нагружают суставы), встречаться с друзьями, посещать школьные занятия.

Обязательно нужно заниматься лечебной гимнастикой, посещать все процедуры, прописанные врачом. Главное и для ребенка и для семьи – поддерживать положительный настрой и не запускать заболевание.

Возможные осложнения и прогноз

В детском организме попутно развивается общая реакция:

• воспаляются и увеличиваются лимфоузлы;
• образуются васкулиты (воспаление стенки сосудов) во внутренних органах;
• атрофируются волокна в прилегающих к суставам группах мышц.

Ревматоидный артрит у детей может привести к следующим осложнениям: анкилозу, утрате зрения, амилоидозу и развитию почечной недостаточности, остеопорозу, инвалидизации.

Всего выделяют 3 группы инвалидности. Для их постановки собирается врачебная комиссия и организуется медико-социальная экспертиза.

Осложнения может спровоцировать и прием лекарственных препаратов (НПВС, глюкокортикоидов, цитостатиков). В данной ситуации может развиться гастрит, язвенная болезнь.

Серьезным осложнением является прободение язвы.

Прогноз для ребенка зависит от многих факторов: формы заболевания, наличия осложнений, возраста, активности процесса. Заболевание невозможно полностью излечить.

Терапия позволяет лишь добиться стойкого улучшения состояния. При соблюдении всех врачебных рекомендаций дети могут вести полноценную жизнь (посещать детский сад, школу, приобретать в дальнейшем высшее образование).

Инвалидизация чаще всего обусловлена неправильным лечением и частыми рецидивами. Первичная профилактика ревматоидного артрита не разработана.

Заболевание уменьшает длительность жизни на несколько лет. В случае серьезных осложнений (поражения сердца и почек) при отсутствии должной помощи возможен летальный исход.

Прогноз заболевания и профилактика

Категория пациентов, которым был диагностирован ювенильный артрит, должны понимать, что это заболевание будет напоминать о себе на протяжении всей жизни. Чтобы предотвратить серьёзные последствия они должны получить качественное и адекватное лечение, с последующей реабилитацией.

На протяжении всей оставшейся жизни пациенты должны с регулярной периодичностью проводить профилактические мероприятия:

• не переохлаждаться;

• минимизировать контакт с больными инфекционными заболеваниями;

• отказаться от профилактических прививок;

• не принимать стимуляторы иммунной системы;

• вести здоровый образ жизни;

• не менять климатический пояс;

• заниматься лечебной физкультурой и т. д.

Автор статьи: Муравицкий Игорь Валерьевич, врач-ревматолог