Системный ювенильный идиопатический артрит

Как часто это встречается?

Ювенильный идиопатический артрит — это редкое заболевание, которое отмечается у 80-90 на 100 000 детей. Какова причина заболевания?

Наша иммунная система защищает нас от воздействия инфекции (вирусной или бактериальной). В процессе этого имеется возможность отличить, что для организма чужеродно и потенциально опасно (что ведет к разрушению), а что безвредно и является частью самого организма.

Предполагается, что хронический артрит является следствием неправильного ответа (вследствие неизвестных причин) нашей иммунной системы, которая частично потеряла способность различать «чужие» и «свои» клетки и из-за этого начала повреждать структуры собственных суставов.

По этой причине такие заболевания как ЮИА также называют «аутоиммунными», имея в виду, что иммунная система действует против собственных органов. Однако точные механизмы, являющиеся причиной ЮИА, также как и большинства хронических воспалительных заболеваний человека неизвестны.

Является ли это наследственным заболеванием?

Ювенильный идиопатический артрит — это не наследственное заболевание, поскольку оно не может передаваться непосредственно от родителей ребенку. Тем не менее, имеется ряд генетических факторов, предрасполагающих к болезни, поиск которых по большей части еще ведется. Учеными считается, что заболевание это многофакторное, т.е.

Список сокращений

АКР – Американская коллегия ревматологов

АКРпеди – Педиатрические критерии Американской коллегии ревматологов

анти-Xа – активность анти-десятого фактора свертывания крови

АНФ – Антинуклеарный фактор

ВАШ – Визуальная аналоговая шкала

ГИБП – Генно-инженерные биологические препараты

ГК – Глюкокортикостероиды

ДНК – Дезоксирибонуклеиновая кислота

ИЛ – Интерлейкин

ИЛ6 – Интерлейкин 6

КТ – Компьютерная томография

ЛС – Лекарственное средство

ЛФК – Лечебная физкультура

МРТ – Магнитно-резонансная томография

НПВП – Нестероидные противовоспалительные препараты

ОРИ – Острая респираторная инфекция

РФ – Ревматоидный фактор

СОЭ – Скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

сЮА – Системный юношеский артрит

сЮИА – Ювенильный идиопатический артрит с системным началом

УЗИ – Ультразвуковое исследование

УФО – Ультрафиолетовое облучение

ФНО – Фактор некроза опухоли

ЦМВ – Цитомегаловирус

ЭКГ – Электрокардиография

ЭхоКГ – Эхокардиография

ЮА – Юношеский артрит

CINCA – Младенческое мультисистемное воспалительное заболевание

FCAS – Семейная холодовая крапивница

FMF – Семейная средиземноморская лихорадка

HLA-B27– Антиген В27 главного комплекса гистосовместимости 1 класса

IgG, М, А – Иммуноглобулины G, М, А

MKD – Мевалоновая ацидурия

MWS – Синдром Макла – Уэлса

PAPA – Синдром PFAPA (periodic fever, aphthous stomatitis, pharyngitis and adenitis)

per os – Через рот, перорально

TRAPS – Периодическая синдром, ассоциированный с мутацией рецептора фактора некроза опухолей

1. Алексеева ЕИ. Ювенильный идиопатический артрит: клиническая картина, диагностика, лечение. Вопросы современной педиатрии. 2015;14(1):78—94.
2. Баранов АА, Алексеева ЕИ. Ювенильный артрит: клинические рекомендации для педиатров. Москва: ПедиатрЪ. 2013.
3. Баранов АА, Алексеева ЕИ, Бзарова ТМ. и др. Протокол ведения пациентов с ювенильным артритом. Вопросы современной педиатрии. 2013;12:37-56.
4. Баранов А.А, Алексеева Е.И. Клинические рекомендации для педиатров. Ревматические болезни у детей. Москва: ПедиатрЪ. 2016. 144 стр.
5. Детская ревматология. Атлас. 2-е издание. Под ред. АА Баранова, ЕИ Алексеевой Москва: ПедиатрЪ. 2015. 348 с. 66-69.
6. Alexeeva El, Valieva SI, Bzarova TM. et al. Efficacy and safety of repeat courses of rituximab treatment in patients with severe refractory juvenile idiopathic arthritis. Clin Rheumatol. 2011;30:1163-72.
7. Beukelman T, Patkar NM, Saag KG. et al. 2011 American College of Rheumatology recommendations for the treat­ment of juvenile idiopathic arthritis: initiation and safety monitoring of therapeutic agents for the treatment of arthritis and systemic features. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63:465-82.
8. Harris JG, Kessler EA, Verbsky JW. Update on the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis. Curr Allergy Asthma Rep. 2013;13(4):337-346.
9. Horneff G. Update on biologicals for treatment of juvenile id­iopathic arthritis. Expert Opin Biol Ther. 2013;13(3):361 -376.
10. Martini A. Systemic juvenile idiopathic arthritis. Autoimmun Rev. 2012;12:56-9.
11. Marzan KAB, Shaham B. Early juvenile idiopathic arthritis. Rheum Dis Clin North Am. 2012;38:355-72.
12. Otten MH, Anink J, Spronk S. et al. Efficacy of biological agents in juvenile idiopathic arthritis: a systematic review us­ing indirect comparisons. Ann Rheum Dis. 2013;72:1806-12. Doi:10.1136/ annrheumdis-2012-201991.
13. Petty RE, Laxer RM, Lindsley CB. et al. Textbook of pediatric rheumatology. 5th edn. Elsevier Saunders, Philadelphia. 2016.
14. Ringold S., Weiss P.S., Beukelman T. et al. 2013 Update of the 2011 American College of Rheumatology Recommendations for the Treatment of Juvenile Idiopathic Arthritis^ Recommendations for the Medical Therapy of Children With Systemic Juvenile Idiopathic Arthritis and Tuberculosis Screening Among Children Receiving Biologic Medications. Arthritis Care {amp}amp; Research. Vol. 65, No. 10 October 2013, pp 1551-1563.
15. Sandborg C, Mellins ED. A new era in the treatment of systemic juvenile idiopathic arthritis. N Engl J Med. 2012;367:2439-40.
16. Wallace CA, Giannini EH, Huang B. et al. American College of Rheumatology provisional criteria for defining clinical inactive disease in select categories of juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Care Res (Hoboken). 2011;63:929-36.
17. Wallace CA, Giannini EH, Spalding SJ. et al. Trial of early ag­gressive therapy in polyarticular juvenile idiopathic arthritis. Arthritis Rheum. 2012;64:2012-21.
18. Yokota S, Itoh Y, Moriol T, Origasa H, Sumitomo N, Tomobe M. Tocilizumab in systemic juvenile idiopathic arthritis in a real world clinical setting: results from 1 year of post marketing surveillance follow up of 417 patients in Japan. Ann Rheum Dis. 2015. Doi:10.1136/annrheumdis-2015-207818. pii: annrheumdis-2015-207818.

Ювенильный идиопатический артрит. Как поставить диагноз?

2.4.1 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови [2, 3, 4, 13].

Уровень достоверности доказательств D

Врачи ставят диагноз ЮИА, если заболевание начинается в возрасте до 16 лет, артриты длятся более чем 6 недель (исключая формы преходящего артрита вследствии вирусной инфекции) и причина их неизвестна (все другие заболевания, вызывающие артрит, исключены).

Другими словами, термин ЮИА включает все формы длительно продолжающегося артрита неизвестной природы с началом в детском возрасте. Среди ЮИА выделяют различные формы артрита (смотри ниже).

Диагноз ЮИА, следовательно, основывается на наличии и персистенции артрита при тщательном исключении каких-либо других заболеваний с использованием анамнеза (истории) болезни, осмотра и лабораторных тестов.

Приложение В. Информация для пациентов

1. Что такое идиопатический артирит?

Что это?

Системный ювенильный идиопатический артрит (сЮИА) (синоним – системный ювенильный артрит (сЮА)) является хроническим заболеванием, которое характеризуется стойким воспалением суставов. Типичными признаками воспаления суставов являются боль, припухлость и ограничение движений. «Идиопатический» означает, что мы не знаем причину заболевания, а «ювенильный» в данном случае означает, что начало симптомов обычно происходит до 16-летнего возраста.

Что означает «хроническое заболевание»?

О заболевании говорят, что оно хроническое, когда соответствующее лечение не во всех случаях приводит к излечению, но позволяет уменьшить симптомы и улучшить лабораторные показатели. Также это означает, что после того, как диагноз установлен, невозможно предвидеть, как долго ребенок будет болеть.

Какова его частота?

сЮИА – относительно редкое заболевание, которое поражает приблизительно 1-2 детей из каждых 1 000. 

Каковы причины заболевания?

Наша иммунная система защищает нас от инфекций, вызванных различными микроорганизмами, такими как вирусы или бактерии. Она способна отличать, то что является потенциально чужеродным и вредным и подлежит уничтожению, от того, что является частью нашего организма. Предполагают, что сЮИА является ненормальной реакцией нашей иммунной системы, которая частично теряет способность отличать «чужеродные» клетки от «своих» атакует собственные части тела, что приводит к воспалению, в частности, суставной выстилки.

По этой причине такие заболевания, как сЮИА, называют также «аутоиммунными». Это означает, что иммунная система реагирует «против собственного организма». Однако точная информация о механизмах, являющихся причиной сЮИА, так же, как и большинства хронических воспалительных заболеваний человека, отсутствует.

Это наследственное заболевание?

сЮИА – это не наследственное заболевание, поскольку оно не может передаваться непосредственно от родителей к их детям. Тем не менее, имеется ряд генетических факторов, по большей части еще не выявленных, которые формируют предрасположенность к болезни. В научном мире достигнуто единство мнений относительно того, что это заболевание является результатом сочетания генетической предрасположенности и воздействия факторов окружающей среды (включая возбудителей инфекций).

На основании чего диагностируется это заболевание?

Диагноз сЮИА основывается на присутствии и персистенции артрита, при этом проводится тщательное исключение какого-либо другого заболевания посредством изучения анамнеза болезни, результатов осмотра больного и лабораторных тестов. Диагноз сЮИА ставят, если заболевание начинается в возрасте до 16 лет, симптомы длятся более 6 недель и все другие заболевания, вызывающие артрит, исключаются.

Этот 6-ти недельный период обусловлен необходимостью исключить другие формы преходящего артрита, которые могут быть результатом различных инфекций. Термин сЮИА включает все формы персистирующего артрита неизвестного происхождения, которые начинаются в детском возрасте. сЮИА охватывает различные уже идентифицированные (см.

Что происходит с суставами?

Синовиальная оболочка – это тонкая внутренняя оболочка суставной капсулы, которая при артрите становится гораздо толще и заполняется клетками воспалительного инфильтрата, а ее ткань воспаляется. При этом внутри сустава повышается выработка синовиальной жидкости. Это вызывает отек, боль и ограничение движений.

Часто ребенок старается уменьшить боль, придавая суставу полусогнутое положение. Это положение называется «анталгическим». Этот термин подчеркивает, что оно направлено на уменьшение боли. В случае если это неправильное положение сохраняется в течение длительного времени (обычно более 1 месяца), это приводит к укорочению (контрактуре) мышц и сухожилий и развитию нарушения сгибания (разгибания).

В случае ненадлежащего лечения воспаление сустава может привести к его повреждению. Это происходит под действием двух основных механизмов: вследствие сильного утолщения синовиальной оболочки (с формированием, так называемого, синовиального паннуса) и высвобождения различных веществ, которые провоцируют утрату суставом хрящевой и костной ткани.

2. Различные виды ЮИА

2.1. Существуют ли различные формы болезни?

Существует несколько форм ЮИА. Они различаются в основном количеством пораженных суставов (олигоартикулярный или полиартикулярный ЮИА), а также наличием дополнительных симптомов, таких как повышение температуры, сыпь и другие (см. следующие параграфы). Диагностика различных форм осуществляется путем наблюдения за симптомами в течение первых 6 месяцев болезни. Поэтому их также часто называют «формами начала болезни».

2.1.1 Системный ЮИА (сЮИА)

«Системный» означает, что помимо суставов артрит может поражать различные внутренние органы. сЮИА характеризуется наличием повышения температуры, сыпи и интенсивного воспаления разных органов. Эти явления могут появиться до развития артрита или на фоне артрита. Имеются длительные периоды интенсивного жара и сыпи, которая появляется в основном при максимальных подъемах температуры тела.

Другие симптомы могут включать мышечные боли, увеличение печени, селезенки или лимфатических узлов и воспаление оболочки сердца (перикардит) либо легких (плеврит). Артрит, как правило, характеризующийся поражением 5 и более суставов, может возникнуть в начале болезни или появиться в дальнейшем.

Этому заболеванию могут быть подвержены мальчики и девочки разного возраста, но особенно часто он встречается у детей раннего возраста и дошкольников. У половины пациентов имеются ограниченные периоды повышенной температуры и симптомов артрита. У таких пациентов, как правило, долгосрочный прогноз более благоприятный.

У другой половины пациентов жар часто имеет тенденцию ослабевать, в то время как артрит нарастает и иногда с трудом поддается лечению. У меньшей части таких пациентов повышенная температура держится наряду с симптомами артрита. сЮИА составляет менее 10% от всех случаев ЮИА. Он характерен для детского возраста и редко наблюдается у взрослых.

2.2 Отличается ли это заболевание у детей от заболевания у взрослых?

Системный артрит характерен для детей, а у взрослых он наблюдается редко.

3. Диагностика и лечение

Какие необходимы лабораторные анализы?

В момент постановки диагноза для более точного определения варианта ЮИА и для выявления пациентов с риском развития специфических осложнений, таких как хронический иридоциклит, проводят лабораторные исследования в сочетании с обследованием суставов и обследованием офтальмологом.

Проводятся также и другие исследования. Определяются скорость оседания эритроцитов (СОЭ), и уровень С-реактивного белка (СРБ), которые определяют выраженность воспаления в целом. Однако диагноз, а также назначение лечения в гораздо большей степени основываются на клинических проявлениях, чем на лабораторных показателях.

В зависимости от применяемого лечения, пациенты могут нуждаться в периодических исследованиях (таких как клинический анализ крови, показатели функции печени, анализ мочи), позволяющих выявлять побочные реакции и определять степень возможной токсичности лекарственных средств, которая может быть бессимптомной.

Воспаление в суставе оценивается в основном путем клинического осмотра, иногда с применением методов визуализации, таких как УЗИ. Периодическое рентгеновское обследование или магнитно-резонансная томография (МРТ) позволяют оценить состояние костной ткани и рост костей, что может явиться основанием для коррекции лечения.

Как мы можем это лечить?

Какой-либо специфической терапии ЮИА не существует. Целью лечения является купирование боли, утомляемости и скованности, предотвращение разрушения суставов и костей, минимизация деформаций и улучшение подвижности суставов с сохранением роста и развития ребенка. За последние десять лет были достигнуты значительные успехи в лечении ЮИА с применением лекарственных средств, известных как биологические препараты.

Однако у некоторых детей имеется «резистентность к лечению». Это означает, что, несмотря на лечение, активность болезни не снижается, и воспаление суставов не проходит. Существуют некоторые общие принципы планирования лечения, однако терапия должна быть индивидуальныой для каждого ребенка. Очень важно участие родителей в принятии решений по лечению.

Лечение основывается, как правило, на применении препаратов, которые подавляют системное и/или суставное воспаление, и на реабилитационных процедурах, которые позволяют сохранить функцию суставов и способствуют предотвращению развития деформаций. Лечение является комплексным и требует сотрудничества ряда специалистов (детского ревматолога, хирурга-ортопеда, физиотерапевта, офтальмолога).

Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП)

НПВП традиционно остаются основным средством лечения всех форм ЮИА и других детских ревматических заболеваний. Это средства для симптоматического противовоспалительного и антипиретического (понижающего температуру) лечения; «симптоматическое» значит, что они не способны вызвать ремиссию заболевания, а лишь купируют симптомы, связанные с воспалением.

Наиболее часто применяются диклофенак натрия, нимесулид и мелоксикам. напроксен и ибупрофен, аспирин. НПВП обычно хорошо переносятся детьми: дискомфорт в области желудка, являющийся наиболее частым побочным эффектом у взрослых, у детей встречается реже. Иногда один НПВП может быть эффективен в том случае, когда другой недостаточно эффективен.

Что происходит в суставах?

Синовиальная оболочка, покрывающая сустав, которая обычно очень тонкая, утолщается и заполняется воспалительными клетками, в то время как количество синовиальной жидкости внутри сустава увеличивается. Это является причиной припухания, боли и ограничения движений в суставе. Характерное проявление воспаления в суставе — скованность, которая наблюдается после продолжительного отдыха, особенно в утреннее время (утренняя скованность).

Часто ребенок пытается уменьшить боль, придавая суставу положение среднее между сгибанием и разгибанием; эту позу называют «анталгической», подчеркивая, что это положение позволяет уменьшить боль.

Если проводимого лечения недостаточно, суставное воспаление может привести к повреждению вследствие двух причин: а)синовиальная оболочка может стать очень утолщенной (с формированием так называемого синовиального паннуса), вследствие высвобождения различных веществ образуются эрозии в суставном хряще и кости;

• Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
• Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
• Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
• Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…

1.1 Определение

Юношеский артрит с системным началом (системный ювенильный идиопатический артрит) – это артрит одного и более суставов, который сопровождается (или которому предшествует) подтвержденной перемежающейся лихорадкой продолжительностью не менее 3-х дней в течение минимум 2-х недель в сочетании с одним или более из перечисленных признаков:

• кратковременная (летучая) эритематозная сыпь;
• генерализованная лимфаденопатия;
• гепатомегалия и (или) спленомегалия;
• серозит (перикардит, и (или) плеврит, и (или) перитонит).

Диагноз юношеского артрита с системным началом не может быть установлен при наличии:

• псориаза (в том числе в анамнезе) у пациента или у его родственников первой линии родства (родители, сибсы);
• артрита, ассоциированного с В27 антигеном (HLA-B27) главного комплекса гистосовместимости 1 класса, у мальчиков в возрасте старше 6 лет;
• анкилозирующего спондилита; артрита, ассоциированного с энтезитом, сакроилиита в сочетании с воспалительными заболеваниями кишечника, синдрома Рейтера; острого переднего увеита или одного из этих заболеваний у родственников первой линии родства;
• положительного РФ класса иммуноглобулинов М (IgM) минимум в 2-х пробах, взятых с интервалом не менее 3 месяцев.

Существуют ли разные варианты заболевания?

Имеется несколько различных вариантов ЮИА. В основном они различаются по наличию или отсутствию системных симптомов, таких как лихорадка, сыпь, перикардит (при системном ЮИА) и числом вовлеченных в процесс суставов (олигоартикулярный и полиартикулярный ЮИА). Разделение на различные варианты ЮИА принято осуществлять в соответствии с симптомами, присутствующими в первые 6 месяцев болезни. Поэтому они также часто называются как варианты начала болезни.

Системный ювенильный идиопатический артрит . Этот вариант помимо артрита характеризуется наличием системных признаков (системные признаки — это значит возможность вовлечения различных внутренних органов). Основным системным признаком являются высокие подъемы температуры часто в сочетании с кожной сыпью розового цвета, появляющейся на фоне лихорадки.

Из других симптомов могут быть мышечные боли, увеличение печени, селезенки или лимфатических узлов, воспаление оболочки сердца (перикардит) и легких (плеврит). Артрит, как правило, полиартикулярный (поражение 5 и более суставов), может присутствовать с начала болезни или появиться позднее. Этим заболеванием страдают дети разного возраста.

Примерно у половины пациентов заболевание характеризуется только системными признаками; эти больные имеют тенденцию к лучшему прогнозу заболевания при длительном наблюдении. У другой половины пациентов системные признаки в дальнейшем могут стихать, в то время как на первый план выходит поражение суставов. У некоторых детей системные признаки персистируют вместе с суставным синдромом.

Системный ЮИА составляет менее 10% от всех случаев ЮИА; характерен для детского возраста и редко наблюдается у взрослых пациентов.

Полиартикулярный ЮИА. Характеризуется наличием в первые 6 месяцев болезни артрита с вовлечением 5 или более суставов и отсутствием перечисленных выше системных признаков. Присутствие или отсутствие аутоантител в крови, называемых ревматоидным фактором (РФ), позволяет разделять полиартикулярный ЮИА на 2 субтипа: РФ-негативный (отрицательный) и РФ-позитивный (положительный).

1) РФ позитивный полиартикулярный ЮИА. Редко встречается у детей (менее 5% от всего числа больных ЮИА). Рассматривается как эквивалент РФ-позитивного ревматоидного артрита у взрослых (главный вариант хронического артрита у взрослых). Представляет собой обычно симметричный артрит с вовлечением в начале преимущественно мелких суставов кистей и стоп, с последующим распространенением на другие суставы.

2) РФ негативный полиартикулярный ЮИА. Составляет 15-20% от всех случаев ЮИА. Это разнородная форма, которая, возможно, состоит из различных заболеваний. Может встречаться в любом возрасте. Разнородность также обуславливает различный прогноз.

Олигоартикулярный ЮИА характеризуется наличием в первые 6 месяцев болезни менее чем 5 пораженных суставов и отсутствием системных признаков. В процесс вовлекаются обычно крупные суставы (такие, как коленные и голеностопные), в основном асимметрично. Иногда поражается только один сустав (моноартикулярная форма).

Олигоартрит обычно начинается в возрасте до 6 лет и, в основном, наблюдается у девочек. При правильно подобранном лечении прогноз обычно хороший если болезнь ограничена поражением только нескольких суставов и может быть разным у тех пациентов, у которых суставной синдром распространяется на другие суставы.

У части больных может развиться серьезное осложнение со стороны глаз -воспаление переднего отдела сосудистой оболочки (передний увеит),покрывающей глаз и обеспечивающей кровоснабжение через проходящие в ней сосудыТак как передняя часть сосудистой оболочки состоит из радужки (iris) и ресничного тела (ciliary body), это осложнение называется или хроническим передним увеитом или хроническим иридоциклитом.

Нераспознанный или нелеченный передний увеит прогрессирует и может приводить к очень серьезным повреждениям глаза. Следовательно, крайне важным является раннее распознавание этого осложнения. Так как передний увеит может остаться незамеченным родителями или медицинскими работниками из-за отсутствия покраснение глаз и жалоб ребенка на ухудшение зрения, крайне необходимо для детей, имеющих риск поражения глаз, каждые 3 месяца проходить проверку у окулиста с помощью инструмента, называемого щелевой лампой.

Псориатический артрит характеризуется наличием артрита в сочетании с псориазом или некоторыми свойственными псориатическим клиническими особенностями. Псориаз — это кожное заболевание, проявляющееся пятнистыми высыпаниями преимущественно локализующимися на наружных поверхностях локтей и коленей.

Артрит, связанный с энтезитом. Наиболее частыми проявлениями являются олигоартрит с вовлечением преимущественно крупных суставов нижних конечностей и энтезит. Энтезит — воспаление энтезиса, места прикрепления сухожилий к кости. Наиболее часто при этом варианте источником боли является область стопы по задней или нижней поверхности пятки.

Иногда у этих пациентов может развиться острый передний увеит, при котором в отличие от увеита при олигоартикулярном варианте может быть покраснение глаз, слезотечение, светобоязнь. У большинства больных положительный лабораторный тест, называемый HLA В27 антигеном. Заболеванием страдают преимущественно мальчики, обычно оно начинается в возрасте после 7-8 лет.

Течение этой формы различное. У некоторых больных заболевание затихает, в то время как у других в процесс вовлекается осевой скелет (область позвоночника) сначала в виде поражения крестцово-подвздошных суставов (в нижней части спины). На самом деле, эта форма относится к группе заболеваний, которые чаще встречаются у взрослых и называются спондилоартропатиями поскольку часто затрагивают позвоночник.

Какова причина хронического иридоциклита? Имеется ли его взаимосвязь с артритом?

Также как и артрит, воспаление глаза вызвано ненормальным иммунным ответом, (аутоиммунным), направленным против структур глаза. Точные механизмы этого однако неизвестны.

Это осложнение в основном наблюдается у пациентов с олигоартикулярным типом более младшего возраста, имеющим положительный тест на антинуклеарные антитела (АНА).

Причины по которым развивается поражение глаз при суставном заболевании неизвестны. Важно, однако, помнить, что артрит и иридоциклит могут иметь независимое друг от друга течение, поэтому периодический осмотр на щелевой лампе необходим даже если артрит находится в состоянии ремиссии. Течение иридоциклита характеризуется периодическими обострениями, которые также протекают независимо от обострений артрита.

Обычно иридоциклит развивается после начала артрита или одновременно с ним. Реже он предшествует артриту. Это обычно самые неблагоприятные ситуации; так как из-за отсутствия клинических симптомов иридоциклит обнаруживается не на ранних стадиях, а когда уже приводит к развитию осложнений, таких как нарушение зрения.

Этиология заболевания

Из названия ювенильного идиопатического артрита видно, что до сих пор не прекращаются споры об истинной причине болезни. Многие ученые связывают воспалительный процесс с наследственной предрасположенностью, пониженным иммунитетом. Дискутируется вопрос о роли инфекционного фактора:

• длительная инсоляция или УФО;
• переохлаждение организма;
• прививки от краснухи, кори, паротита, гепатита В, особенно если вакцинация была проведена сразу после перенесенной вирусной инфекции;
• вирус Эпштейн-барр, цитомегаловирус, Коксаки;
• отмечались случаи трансформации реактивного артрита в ЮИА.

  Вирус Коксаки.

Системный ЮА в настоящее время рассматривается в большей степени не как аутоиммунное, а как аутовоспалительное заболевание. В его развитии ведущую роль играет активация врожденного иммунитета. Эффекторными клетками являются макрофаги и нейтрофилы, аутоантитела не выявляются. Для сЮА характерно отсутствие связи с главным комплексом гистосовместимости класса II.

В патогенезе центральную роль играет активация врожденной иммунной системы и продукция провоспалительных цитокинов активированными макрофагами (интерлейкинов 6, 1, 18 (ИЛ6, ИЛ1, ИЛ18), фактора некроза опухоли альфа (ФНО?), гранулоцитарного колониестимулирующего фактора (ГКСФ) и др.).

С гиперпродукцией провоспалительных цитокинов связывают развитие клинических проявлений болезни (лихорадка, полиморфная сыпь, серозит, увеличение размеров печени, селезенки и лимфатических узлов, деструктивный артрит; гемафагоцитарный синдром, остеопроз) и патологических изменений лабораторных показателей (лейкоцитоз, тромбоцитоз, гиперпродукция амилоида А, гаптоглобина, С-реактивного белка, фибриногена).

Развитие гипохромной анемии связывают с гиперпродукцией интерлейкина 6 (ИЛ6). ИЛ6 стимулирует секрецию гепатоцитами гепсидина, который уменьшает всасывание железа в кишечнике и ингибирует его высвобождение из макрофагов, что является причиной развития дефицита железа для эритропоэза и причиной развития анемии.

В повышенных концентрациях ИЛ6 блокирует выработку адренокортикотропного гормона, кортизола и гормона роста, что приводит к развитию усталости, сонливости, депрессии, когнитивным расстройствам и отставанию в росте у детей с сЮИА. С гиперпродукцей провоспалительных цитокинов также ассоциируется развитие вторичного амилоидоза – грозного осложнения сЮА.

Различается ли это заболевание у детей и взрослых?

По большому счету, да. Полиартикулярный РФ-позитивный вариант, который у взрослых составляет 70% от всего ревматоидного артрита, у детей составляет менее 5% среди ЮИА. Олигоартикулярная форма с ранним началом составляет 50% среди ЮИА и не наблюдается у взрослых. Системный артрит характерен для детей и крайне редко встречается у взрослых.

Это основная цель лечения, в большинстве случаев так и происходит. Терапия ЮИА, действительно, в последние 10 лет кардинально улучшилась и предполагается, что отдельные новые мощные лекарственные средства будут доступны в будущем. Комбинированное фармакологическое лечение и реабилитация в настоящее время дает возможность предупредить разрушение суставов у большинства пациентов.

Большое внимание желательно уделять психологическому влиянию болезни на ребенка и его семью. Хроническое заболевание, каким является ювенильный идиопатический артрит , тяжело отражается на всей семье, и, конечно, чем серьезнее заболевание, тем труднее бороться с ним. Для ребенка будет тяжело справляться со своей болезнью, когда не будет родителей.

Положительно настроенное (оптимистичное) отношение родителей, которые поддерживают и ободряют ребенка, дают возможность ему быть независимым как только возможно, несмотря на болезнь, будут чрезвычайно ценной помощью ребенку для преодоления трудностей, связанных с заболеванием, помогут успешно справляться со своими сверстниками и стать независимой, хорошо уравновешенной личностью.

Внимание! информация на сайте не является медицинским диагнозом, или руководством к действию и предназначена только для ознакомления.

1.3 Эпидемиология

Истинная распространенность сЮА не известна. В Европе она составляет 0,3-0,8 на 100 000 детей в возрасте до 16 лет. Доля сЮА в структуре юношеского артрита составляет от 5% до 15% в Северной Америке и Европе, 50% – в Японии. В Регистре Министерства здравоохранения Российской Федерации зарегистрировано 963 ребенка с сЮА, что составляет 5,5% в структуре юношеского артрита.

Приложение В. Информация для пациентов

При постановке диагноза будут полезны несколько лабораторных тестов в сочетании с клиническими проявлениями для более точного определения варианта ЮИА и выявления у пациента риска развития некоторых осложнений, например хронического иридоциклита.

Ревматоидный фактор (РФ) — это антитела, которые выявляется повторно и в высокой концентрации только при полиартикулярном варианте ЮИА, являющегося эквивалентом РФ положительного ревматоидного артрита у взрослых.

https://www.youtube.com/watch?v=ZqR71g0-Oy8

Антинуклеарные антитела (АНА, АНФ) очень часто положительны у пациентов с олигоартикулярным ЮИА с ранним началом. Они определяют контингент больных ЮИА с высоким риском развития хронического иридоциклита и нуждающихся в периодическом (каждые 3 месяца) осмотре окулистом на щелевой лампе.

HLA — В27 — это клеточный маркер, выявляющийся у 80% пациентов с энтезит-связанным артритом. В здоровой популяции детей он встречается значительно реже (5-8%).

Другие показатели такие, как скорость оседания эритроцитов (СОЭ) или С-реактивный белок (СРБ), определяют выраженность воспаления в целом и используются при лечении заболевания, хотя врач больше ориентируется на клинические проявления, чем на лабораторные показатели.

В зависимости от проводимого лечения пациенты могут нуждаться в периодических исследованиях (таких как общий анализ крови, печеночные

ферменты, анализ мочи и др.), для контроля за потенциальной токсичностью лекарственных средств.

Периодическое рентгеновское обследование полезно для определения прогрессирования заболевания и соответственно коррекции лечения.

• Рекомендуется оценить наличие лихорадки [2, 3, 4, 13].

Обследование детей с целью проведения дифференциальной диагностики значительно шире, чем обследование пациентов с уже установленным диагнозом. Необходимо провести определенные лабораторные тесты и инструментальные исследования.

2.3.1 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови всем пациентам для установления диагноза [2, 3, 4, 13].

2.5.1 Лабораторная диагностика

• Рекомендуется детям с высокой и средней степенью активности болезни оказывать специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного стационара [2, 3, 4].

• Рекомендуется детям с низкой степенью активности и ремиссией болезни оказывать специализированную медицинскую помощь в условиях круглосуточного и дневного стационара [2, 3, 4].

• Рекомендуется выписывать ребенка из стационара после проведения обследования, назначения и/или коррекции терапии, стабилизации/улучшения состояния, подтверждения безопасности противоревматических препаратов [2, 3, 4].

• Рекомендуется госпитализировать ребенка для контроля эффективности и безопасности вновь назначенных противоревматических препаратов и коррекции (при необходимости) терапии через 3 мес и 6 мес [4, 13].

• Рекомендуется ребенку в стадии ремиссии заболевания проведение контрольного планового обследования 1 раз в 6 -12 мес [4, 13].

• Рекомендуется госпитализация ребенка и коррекция терапии в любое время при наличии показаний [2, 3, 4].

6.1.1 Ведение пациентов перед назначением/сменой иммунодепрессантов и/или ГИБП.

• Рекомендуется перед назначением (или сменой) иммунодепрессантов и/или генно-инженерных биологических агентов проведение обследования на наличие/отсутствие туберкулеза (реакции Манту, Диаскинтеста, компьютерной томографии органов грудной клетки) [2, 3 ,4].

• Рекомендуется проведение консультации фтизиатра; специфической противотуберкулезной химиотерапии (назначение фтизиатра); при выявлении положительных туберкулиновых проб (папула {amp}gt; 5 мм), и/или очага в легких [2, 3, 4].

6.2.1. Ведение всех пациентов с юношеским артритом с системным началом

• Рекомендуется направление детей в бюро медико-социальной экспертизы для оформления статус «ребенок-инвалид»; обучение на дому детей в стадии активной болезни; занятия ЛФК в стадии ремиссии болезни [2, 3, 4].

6.2.2. Ведение пациентов, получающих ГК и иммунодепрессанты

• Рекомендуется проведение осмотра врачом-ревматологом — 1 раз в мес [2, 3, 4].

• Рекомендуется проведение клинического анализа крови 1 раз в 2 нед [2, 3, 4].

«Общая схема»

Схема 1

Схема 2

Схема 3

Схема 4

Схема 5

Что это?

Внутрисуставные инъекции используются в случае, когда имеется один или несколько суставов с выраженным воспалением, которое значительно ограничивает нормальное движение сустава и/или сопровождается сильной болью в суставе. В сустав вводят кортикостероид пролонгированного (длительного) действия.

В Российской Федерации предпочтение отдается бетаметазону – препарату, который действует длительное время (часто на протяжении многих месяцев). Его всасывание в системный кровоток является минимальным. Этот препарат применяется только как дополнительное сердство для лечения сЮИА.

Этот препарат можно использовать много раз для лечения одного и того же сустава. Внутрисуставная инъекция может выполняться под местной анестезией или под общим наркозом (обычно в младшем возрасте), в зависимости от возраста ребенка, типа сустава и количества суставов, в которые выполняются инъекции. Как правило, рекомендуется проводить не более 3-4 инъекций в год в один и тот же сустав.

Препараты второй линии

Препараты второй линии показаны детям, у которых полиартрит прогрессирует, несмотря на адекватное лечение при помощи НПВП и инъекций кортикостероидов. Препараты второй линии в основном добавляются к предшествующему лечению НПВП, которое при этом обычно продолжается. Эффект большинства препаратов второй линии становится полностью очевидным только спустя несколько недель или месяцев лечения.

Метотрексат

Вне всяких сомнений, среди препаратов второй линии, применяемых для лечения детей с ЮИА, во всем мире предпочтение отдается метотрексату. В нескольких исследованиях была доказана его эффективность, а также изучен его профиль безопасности на протяжении нескольких лет применения.

В медицинской литературе в настоящее время определена максимальная эффективная доза – 15 мг/м2 площади поверхности тела). Она вводится либо перорально, либо парентеральным путем (обычно путем подкожных инъекций). При сЮИА метотрексат недостаточно эффективен в отношении системных проявлений.

Метотрексат применяется у детей с активным артритом в сочетании с другими препаратами, в том числе генно-инженерными биологическими агентами. Метотрексат, как правило, хорошо переносится детьми. Наиболее распространенными побочными явлениями считаются непереносимость со стороны желудка и повышение уровня печеночной трансаминазы в крови.

Поскольку препарат обладает потенциальной токсичностью, во время лечения необходимо периодически контролировать лабораторные показатели. В настоящее время метотрексат зарегистрирован для применения при ЮИА во многих странах по всему миру. Рекомендуется также комбинированная терапия метотрексатом с фолиевой или фолиновой кислотой – витамином, который снижает риск развития побочных эффектов, особенно со стороны функции печени.

 Кортикостероиды

Кортикостероиды являются наиболее эффективными из доступных противовоспалительных препаратов, но их использование ограничено тем, что длительное их применение сопровождается рядом серьезных побочных явлений, в том числе остеопорозом и замедлением роста. Тем не менее, преимуществом кортикостероидов является то, что их можно применять для лечения системных симптомов, которые не поддаются другому лечению, при жизнеугрожающих системных осложнениях, а также как «переходное» лечение в острый период заболевания и в период ожидания появления эффекта от действия препаратов второй линии.

Биологические препараты

В течение последних нескольких лет открылись новые перспективы применения препаратов, известных как биологические препараты. Врачи используют этот термин для обозначения производимых с помощью биологической инженерии лекарственных средств, действие которых, в отличие от метотрексата или других иммунодепрессантов, направлено, в первую очередь, против специфических молекул (фактора некроза опухоли (ФНО), интерлейкина 1, интерлейкина 6 или молекулы, стимулирующей Т-лимфоциты).

Было показано, что биологические препараты являются мощными средствами для блокирования воспалительного процесса, характерного для ЮИА. В настоящее время имеется целый ряд биологических препаратов, и почти все они одобрены для применения при ЮИА (см. педиатрическое законодательство ниже).

Ингибитор интерлейкина 1 канакинумаб и интерлейкина 6 (тоцилизумаб)

Эти препараты особенно хороши для лечения сЮИА. Обычно лечение сЮИА начинается с кортикостероидов. Несмотря на эффективность, лечение кортикостероидами сопровождается побочными эффектами, среди которых особенно выделяется воздействие на рост. Поэтому если кортикостероиды не в состоянии снизить активность заболевания в течение короткого периода времени (обычно несколько месяцев), врачи добавляют ингибиторы (блокаторы) интерлейкина-1 (анакинра или канакинумаб) или интерлейкина-6 (тоцилизумаб) для лечения как системных манифестаций (повышение температуры), так и артрита.

В Российской Федерации в настоящее время для лечения сЮИА зарегистрированы тоцилизумаб и канакинумаб с возраста 2 года. У детей с сЮИА внесуставные проявления крайне редко проходят спонтанно, значительно чаще на фоне лечения тоцилизумабом или канаканумабом, а артрит сохраняется. В этих случаях, метотрексат может применяться отдельно или в комбинации с блокаторами ФНО ?.

Ингибиторы ФНО ?

Ингибиторы ФНО ? являются препаратами, которые селективно блокируют ФНО – важный медиатор воспалительного процесса. Они используются отдельно или в сочетании с метотрексатом и эффективны у большинства пациентов с активным артритом. Их эффект достигается достаточно быстро, и в настоящее время показано, что им присущ хороший уровень безопасности, по крайней мере в течение нескольких лет лечения.

Однако для установления потенциальных долгосрочных побочных эффектов необходимо более длительное наблюдение. Блокаторы ФНО ? наиболее широко используются для лечения ЮИА. Существует несколько видов блокаторов ФНО ?, которые в значительной степени различаются по способу и частоте введения.

Например, этанерцепт вводят подкожно дважды или один раз в неделю, адалимумаб – подкожно раз в 2 недели, а инфликсимаб – один раз в месяц в виде внутривенной инфузии. Другие препараты этого класса все еще проходят клинические исследования (например, голимумаб и цертолизумаб пегол) для применения у детей.

Имеются также препараты, проходящие клинические испытания в исследованиях с участием взрослых пациентов, которые в будущем могут стать доступными для детей. При сЮИА блокаторы ФНО ? имеют ограниченные показания. сЮИА с активными внесуставными проявлениями, как правило, лечат при помощи других биопрепаратов, например, блокатора ИЛ-1 (канакинумаб) или ИЛ-6 (тоцилизумаб).

Как можно это лечить?

Не существует какой-либо специфической терапии ювенильного идиопатического артрита . Цель лечения сводится к тому, чтобы дать возможность детям вести нормальную жизнь и предотвратить разрушение суставов и внутренних органов в ожидании спонтанной ремиссии заболевания, которая наступает в большинстве случаев после различного и непредсказуемого промежутка времени.

Лечение основывается, в основном, на использовании препаратов, которые подавляют системное и /или суставное воспаление, и на реабилитационных мероприятиях, которые позволяют сохранить функцию суставов и способствуют предотвращению развития деформаций. Лечение комплексное и необходимо сотрудничество различных специалистов (детского ревматолога, хирурга-ортопеда, физиотерапевта, офтальмолога).

1) Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП). Это симптоматические противовоспалительные и жаропонижающие (снижающие температуру) лекарственные средства; симптоматические — это значит, что они не могут вызвать ремиссию заболевания, а только контролируют симптомы воспаления.

Наиболее часто (в странах Европы) используются напроксен и ибупрофен; аспирин, хотя и является эффективным и дешевым препаратом, в настоящее время используется гораздо реже из-за риска его токсичности (системные эффекты в случае высокой концентрации в крови, токсическое действие на печень особенно при системном ЮИА).

Все НПВП обычно хорошо переносятся, а дискомфорт со стороны желудка, наиболее частое побочные эффекты для взрослых, не характерно для детей. Сопоставление эффективности различных НПВП не указывается, но изредка один НПВП может быть эффективен в том случае, когда другой недостаточно эффективен. Оптимальное воздействие на суставное воспаление развивается спустя несколько недель лечения.

2) Внутрисуставные инъекции. Используются при вовлечении одного или небольшого числа суставов, и когда сохранение контрактуры сустава (вторичной вследствие боли) может привести к деформациям. Для внутрисуставных инъекций используются длительно действующие гормональные (стероидные) препараты.

3) Препараты второй линии. Показаны детям с прогрессирующим полиартритом несмотря на адекватное лечение НПВП и внутрисуставными инъекциями. Препараты второй линии добавляются к предшествующему лечению НПВП, которое необходимо продолжать. Эффект от большинства препаратов второй линии развивается в полной мере только спустя несколько недель или месяцев лечения.

Препаратом первого выбора является метотрексат в низкой дозе, получаемой 1 раз в неделю. Он эффективен у большинства пациентов. Обладает противовоспалительной активностью, но также способен у некоторых пациентов в

результате неизвестного механизма, вызывать ремиссию заболевания. Обычно хорошо переносится. Наиболее распространенными побочными действиями являются непереносимость со стороны желудка и повышение уровня печеночных ферментов в крови. Потенциальная токсичность обуславливает необходимость осуществлять периодическое лабораторное обследование на фоне лечения. Сочетание с фолиевой кислотой (витамином) снижает риск развития побочного действия.

Салазопирин (сульфасалазин), также показал свою эффективность при ЮИА, но его переносимость хуже, чем метотрексата. Опыт применения сульфасалазина значительно меньше, чем метотрексата.

До настоящего времени нет контролируемых исследований по оценке эффективности при ЮИА других потенциально полезных препаратов — таких, как циклоспорин или лефлюномид. Циклоспорин — дорогостоящее лекарство, применяемое для лечения синдрома активации макрофагов, не поддающегося лечению стероидами.

Новые перспективы открылись в последние несколько лет с момента появления так называемых анти-TNF (ФНО) препаратов — агентов, которые выборочно блокируют фактор некроза опухоли (ФНО), являющийся основным медиатором воспалительного процесса. Они используются изолированно или в сочетании с метотрексатом и эффективны у большинства пациентов.

Эффект от их действия быстрый, а переносимость, как до сих пор было показано, хорошая. Длительное наблюдение за пациентами необходимо для выявления потенциальных отдаленных побочных эффектов. Как и все другие препараты второй линии должны назначаться под строгим медицинским контролем. Анти- ФНО препараты являются очень дорогостоящими.

4) Кортикостероиды. Наиболее эффективные противовоспалительные препараты, однако их использование ограничено тем, что длительное применение сопровождается тяжелыми побочными явлениями, включая остеопороз и замедление роста. Однако стероиды ценны для лечения системных симптомов, которые не поддаются другому лечению, жизнеугрожающих осложнений и как переходное лечение («мостик») для контроля остроты заболевания и в период развития эффекта от действия препаратов второй линии.

5) Ортопедическая хирургия. Основным показанием для замены сустава новым является значительное разрушение суставов, а при часто повторяющихся или стойких контрактурах суставов выполняются операции на мягкотканном компоненте.

6) Реабилитация — это основной компонент лечения. Включает в себя соответствующие упражнения такж как когда показано ношение шин для предупреждения формирования нежелательных установок. Должно начинаться рано и быть рутинным с целью сохранения объема движений, мышечной трофики и силы и чтобы предупредить, остановить прогрессирование или исправить деформации.

Классификация

Существует несколько подвидов идиопатического ювенильного артрита. Они разнятся симптоматикой, скоростью прогрессирования, степенью поражения суставных тканей. Объединяет их причина развития патологического процесса — выработка иммунной системой антител, атакующих собственные клетки организма ребенка. В медицинской классификации выделено шесть форм заболевания:

• системная. Наиболее тяжелый вид патологии, поражающей не только суставы, но и внутренние органы. При обострениях системного ювенильного идиопатического артрита возникают симптомы общей интоксикации организма — повышается температура, на коже появляются высыпания и отеки, увеличиваются лимфатические узлы;
• олигоартикулярная. Артрит поражает несколько самых крупных суставов опорно-двигательного аппарата — голеностопные, тазобедренные, локтевые, плечевые. Характерные признаки этой формы патологии — воспаление и болезненность глаз. К лечению олигоартикулярного артрита обязательно подключается офтальмолог;
• полиартикулярная. На начальной стадии заболевания поражаются мелкие сочленения, например, лучезапястные. По мере прогрессирования в патологический процесс вовлекаются практически все крупные суставы. При диагностировании отрицательного по ревматоидному фактору артрита прогноз на выздоровление благоприятный;
• псориатическая. В клинической картине этой формы артрита сочетаются местные и внутрисуставные проявления. При развитии острого рецидива ребенок испытывает не только боли в суставах, но и нестерпимый кожный зуд из-за формирования специфических папул и бляшек;
• энтезитная. Артритом поражаются места крепления мышц к костному основанию. Боли возникают при пальпации связок, сухожилий и других соединительнотканных структур. Наиболее часто патологический процесс затрагивает суставы нижней части тела детей — голеностопный, коленный, тазобедренный.

Недифференцированный артрит — аутоиммунная патология, протекающая без характерных симптомов или сочетающая клинические признаки двух-трех различных форм. Считается начальной стадией, так как в 50% случаев развивается в другие подвиды ревматоидного заболевания.

В соответствии с классификацией ILAR – системный ювенильный идиопатический артрит (сЮИА).

Американская коллегия ревматологов (AКР, 2013) выделяет:

• Системный ЮИА (юношеский артрит с системным началом) с активными системными проявлениями и разной степенью активности артритом
• Системный ЮИА (юношеский артрит с системным началом) без активных системных проявлений и разной степенью активности артрита
• Системный ЮИА с признаками гемафагоцитарного синдрома

Так как ювенильный идиопатический артрит представляет собой целую группу артропатий, то выделяют следующие формы болезни:

• псориатический — аутоаллергический;
• олигоартикулярный, который в свою очередь подразделяется по количеству пораженных сочленений на персистирующий (за весь период течения не более четырех) и прогрессирующий (постепенно вовлекается пять и более);
• полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит – вовлечение в первые дни болезни сразу большого количества суставов, более пяти, подразделяют по наличию ревматоидного фактора на серопозитивный и серонегативный;
• энтезитный – сочетание энтезита с ювенильным ИА, либо сакроилеитом и болями в спине;
• системный (генерализованный) – сочетание с различными висцеральными проявлениями;
• недифференцированный ювенильный ИА – когда клиника не укладывается в картину ни одной из вышеперечисленных форм.

  Псориатический артрит

Распространенность ювенильного идиопатического варианта болезни не высока, не более 0,4%. Однако в структуре ревматологии у детей ювенильный идиопатический артрит встречается наиболее часто и является одной из главных причин, приводящих к инвалидности. Девочки и мальчики болеют с одинаковой частотой, у девочек чаще наблюдается псориатическая, поли- и олиго-формы.

Приложение Г2. Сроки проведения контроля эффективности терапии сЮА

Лечение ювенильного идиопатического артрита у детей заключается в ограничении двигательной активности и внесении изменений в рацион. Ежедневное меню ребенка должно состоять из нежирных кисломолочных продуктов, фруктов, овощей, постных сортов мяса. Дополнительно рекомендован прием комплексов с высоким содержанием никотинамида, аскорбиновой кислоты, витаминов группы B.

Для устранения болей используются нестероидные противовоспалительные препараты, а при их низкой эффективности — глюкокортикостероиды. В качестве патогенетического (устраняющего причину патологии) лечения применяются базисные иммунодепрессанты Метотрексат и Сульфосалазин. Включение их в терапевтическую схему позволяет снижать дозы глюкокортикостероидов и НПВП.

Методы лечения ювенильного артрита	Фармакологические препараты, лечебные процедуры
Курсовой прием препаратов	НПВП — Диклофенак, Мелоксикам, Нимесулид, Кеторолак, Целекоксиб, Кетопрофен, Индометацин. Глюкокортикостероиды — Триамцинолон, Кеналог, Дексаметазон, Преднизолон, Гидрокортизон
Физиотерапевтические процедуры	Электрофорез, фонофорез, УВЧ-терапия, магнитотерапия, лазеротерапия, аппликации с озокеритом, парафином, грязелечение
Постоянное ношение ортопедических приспособлений	Налокотники, наколенники, бандажи и ортезы для плечевого, тазобедренного, голеностопного сустава, ортопедические вкладыши

При своевременном диагностировании и соответствующем лечении удается избежать развития осложнений идиопатического артрита. Соблюдение всех врачебных рекомендаций позволяет достичь стойкой, продолжительной ремиссии.

Опросный лист состояния здоровья ребенка (CHAQ)
В этой части мы хотим получить информацию о том, как болезнь Вашего ребенка влияет на его/ее приспособленность к жизни. Вы можете дать любые замечания на оборотной стороне этой страницы. Отвечая на вопросы, Вы должны отметить один ответ, который наиболее полно отражает физические возможности ребенка (среднее состояние в течение всего дня) ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ. ИМЕЙТЕ В ВИДУ ТОЛЬКО ТЕ ПРОБЛЕМЫ, КОТОРЫЕ ОБУСЛОВЛЕНЫ БОЛЕЗНЬЮ. Если ребенок из-за возраста не может выполнить какую либо из функций, применяется термин «Нельзя оценить». Например, если Ваш ребенок из-за возраста с трудом выполняет некоторые функции или не может вовсе их выполнить, но это не связано с его болезнью, используйте термин «НЕЛЬЗЯ оценить».
					Без затруднений	Умеренные затруднения	Серьезные трудности	НЕ может выполнить	Нельзя оценить
1. ОДЕВАНИЕ И ТУАЛЕТ
Может ли Ваш ребенок:
— Одеться, включая завязывание шнурков и застёгивание пуговиц?									
— Вымыть шампунем свои волосы?									
— Снять носки?									
— Подстричь ногти?									
2. ПОДЪЕМ
Может ли Ваш ребенок:
— Встать с низкого кресла или пола?									
— Лечь и встать с постели либо встать в детской кроватке?									
3. ЕДА
Может ли Ваш ребенок:
— Порезать кусок мяса?									
— Поднести ко рту чашку или стакан?									
— Открыть новую коробку с кукурузными хлопьями?									
4. ХОДЬБА
Может ли Ваш ребенок:
— Ходить вне дома по ровной земле?									
— Подняться на 5 ступеней?									
Укажите, какие ПРИСПОСОБЛЕНИЯ использует Ваш ребенок, выполняя указанные функции:
— Трость		— При одевании (пуговичный крючок, крючок для молнии, обувной рожок с длинной ручкой и т.д.)								
— Ходилки		— Толстый карандаш или специальные приспособления								
— Костыли		— Специальное или возвышенное кресло								
— Инвалидное кресло		— Другие (Уточните:________________________)								
Укажите, при каких ежедневных действиях ребенка ему требуется ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ дополнительная помощь других лиц:
— Одевание и Туалет		— Еда								
— Подъем		— Ходьба								
					Без затруднений	Умеренные затруднения	Серьезные трудности	НЕ может выполнить	Нельзя оценить
5. ГИГИЕНА
Может ли Ваш ребенок:
— Вымыть и вытереть всё тело?									
— Войти и выйти из ванны?									
— Сесть и встать с унитаза или горшка ?									
— Чистить зубы?									
— Причесаться?									
6. ДОСТАТЬ ЧТО-ЛИБО
Может ли Ваш ребенок:
— Взять на уровне головы и опустить вниз тяжелую вещь (большую игру, книги)?									
— Нагнуться и поднять с пола одежду или лист бумаги?									
— Надеть свитер через голову ?									
— Повернув шею, посмотреть назад?									
7. СЖАТИЕ
Может ли Ваш ребенок:
— Писать ручкой/карандашом?									
— Открыть дверь автомобиля?									
— Открыть ранее вскрытую банку?									
— Открыть и закрыть водопроводный кран?									
— Отворить дверь, предварительно повернув дверную ручку?									
8. ФУНКЦИИ
Может ли Ваш ребенок:
— Выполнить поручения вне дома, ходить в магазин?									
— Войти и выйти из машины, детской машины, школьного автобуса?									
— Ездить на велосипеде?									
— Выполнять работу по дому (мыть посуду, выносить мусор, пылесосить, работать во дворе, убирать постель и комнату)?									
— Бегать и играть?									
Укажите ПРИСПОСОБЛЕНИЯ, необходимые ребенку при выполнении следующих функций:
— Приподнятое сидение унитаза				— Специальная перекладина в ванной комнате					
— Специальное сидение в ванной				— Предметы с длинной ручкой, чтобы что-либо достать?					
— Консервный нож (если банка уже вскрыта)				— Предметы с длинной ручкой для мытья в ванной?					
Укажите повседневные функции, при выполнении которых ребенок ИЗ-ЗА БОЛЕЗНИ нуждается в дополнительной помощи других лиц:
— Гигиена				— Сжатие и открывание предметов					
— Для того, чтобы что-нибудь достать				— Выполнение поручений и работа по дому					
9. БОЛЬ: кроме того, мы хотели бы уточнить сопровождается ли болезнь Вашего ребенка болью или нет? Если «ДА», оцените, какую боль испытывал Ваш ребенок ЗА ПОСЛЕДНЮЮ НЕДЕЛЮ? Дайте оценку боли Вашего ребенка, отмечая ее на специальной линии
Без боли 0 100 Очень сильная боль
ФИНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА: Учитывая все негативные стороны болезни, дайте общую оценку состояния здоровья Вашего ребенка, отмечая это на специальной линии:  Очень хорошее 0 ______________________________________________________________________ 100 Очень плохое

1990 ? Original version Singh G et al.      1999 ? Cross-cultural adapted version Kuzmina N, Shaikov A et al for PRINTO

Критерии активности болезни Американской коллегии ревматологов (АКР, 2011)

• лихорадка и оценка активности болезни врачом по ВАШ {amp}lt; 7 из 10 баллов;

• лихорадка в сочетании с жизнеугрожающими проявлениями болезни (серозит) и оценка активности болезни врачом по ВАШ {amp}gt; 7 из 10 баллов.

– число пораженных суставов ? 4;

– СОЭ или СРБ в норме;

– оценка активности болезни врачом по ВАШ {amp}lt; 4 из 10 баллов;

– оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ {amp}lt; 2 из 10 баллов.

– наличие {amp}gt; 1-го критерия низкой степени и {amp}lt; 3-х критериев высокой активности.

– число пораженных суставов {amp}gt; 8;

– СОЭ или СРБ выше нормы в 2 раза;

– оценка активности болезни врачом по ВАШ ? 7 из 10 баллов;

– оценка общего состояния пациентом или родителем по ВАШ ? 5 из 10 баллов.

Критерии оценки эффективности противоревматической терапии у пациентов с сЮА

Эффективность терапии оценивается по педиатрическим критериям Американской коллегии ревматологов (АКРпеди) и критериям стадии неактивной болезни/ремиссии С. Wallace et al., 2011, в сроки, указанные в таблице.

Для оценки эффекта по критериям АКРпеди используются следующие показатели:

• число суставов с признаками активного воспаления;
• число суставов с ограничением функции;
• СОЭ или сывороточная концентрация С-реактивного белка;
• общая оценка врачом активности болезни (с помощью 100-мм визуальной аналоговой шкалы — ВАШ);
• оценка пациентом или его родителем общего самочувствия (с помощью ВАШ);
• оценка функциональной способности с помощью опросника CHAQ.

Показатели улучшения АКРпеди 30, 50 и 70 определяются как улучшение, соответственно, на 30, 50 или 70 % по сравнению с исходным значением не менее, чем 3 из 6 показателей при возможном ухудшении на 30 % не более чем 1 показателя.

Неэффективность препарата констатируется в случае отсутствия 30 % улучшения по педиатрическим критериям АКР в течение 3 месяцев.

Критерии стадии неактивной болезни/ремиссии (С. Wallace et al., 2011)

• отсутствие суставов с активным артритом;
• отсутствие лихорадки, сыпи, серозита, спленомегалии или генерализованной лимфаденопатии, типичных для ювенильного артрита; а не типичных?
• отсутствие активного увеита;
• нормальный показатель СОЭ и (или) СРБ;
• отсутствие активности болезни по общей оценке врача (по ВАШ);
• утренняя скованность меньше 15 минут.

Чтобы констатировать отсутствие активности болезни (неактивная фаза болезни), пациент должен удовлетворять всем перечисленным критериям.

Фармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии на фоне лекарственной терапии в течение 6 мес подряд.

Нефармакологическая клиническая ремиссия устанавливается в случае, если болезнь находится в неактивном состоянии в течение 12 месяцев подряд без противоревматических препаратов.

Показатель «Продолжительность ремиссии» выражается в месяцах, прошедших с момента наступления неактивной фазы болезни.

№	МНН лекарственного средства	Сроки проведения контроля эффективности терапии?
1	Метотрексат	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
2	Тоцилизумаб	Через 3 и 6 месяцев с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
3	Канакинумаб	Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
4	Ритуксимаб	Через 16-24 недели с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
5	Адалимумаб	Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев
6.	Этанерцепт	Через 3 месяца с момента начала лечения. Далее – каждые 6 месяцев

? — Коррекция терапии проводится на любом этапе лечения при ее неэффективности и/или небезопасности.

Ювенильный артрит (ЮА) встречается редко и диагностируется у детей до 16 лет, чаще от года до 4-х лет.

Хроническим воспалительным ревматоидным заболеванием суставов чаще болеют девочки.

Заподозрить признаки артрита у маленького ребенка сложно, поскольку припухлость сустава не всегда заметна.

Дети не могут жаловаться на боль, они капризничают и отказываются от пищи.

Если они начинают прихрамывать или не дают ручки, не хотят играть, скованы по утрам — это можно расценивать в качестве первых признаков болезни.

Диагностика

Для постановки диагноза проводится ряд инструментальных исследований — рентгенография, КТ, МРТ, артроскопия. Необходима консультация иммунолога, аллерголога, офтальмолога. В результате лабораторных исследований устанавливаются значения СОЭ (скорость оседания эритроцитов), наличие в крови ревматоидных факторов, антинуклеарных антител.

• продолжительность патологии — свыше 1,5 месяцев;
• возраст пациента — до 16 лет;
• наличие нескольких характерных симптомов заболевания.

Как правило, диагноз подтверждается после проведения рентгенологического исследования. На полученных изображениях хорошо заметно сужение суставной щели, разрежение (снижение плотности) костных тканей, деструктивные изменения хрящей.

Может климат влиять на течение заболевания?

В большинстве случаев ювенильного ИА прогноз достаточно благоприятный, удается добиться полной, либо длительной стойкой ремиссии. Но при несвоевременно начатом или неправильно подобранном лечении течение болезни может приводить к значительным деформациям, нарушению подвижности и инвалидности.

У 40% пациентов наблюдается моноциклическое течение болезни, и они полностью восстанавливаются спустя определенный период. У отдельных пациентов – полициклическое течение юношеского артрита с системным началом, характеризующееся эпизодами активности болезни и периодами ремиссии без лекарственных препаратов.

У 50% детей – персистирующее течение заболевания с прогрессирующим полиартритом и функциональной недостаточностью. У пациентов, длительно получающих ГК, развиваются также осложнения гормональной терапии. Ремиссия констатируется у 1/3 больных. Смертность составляет 1% в Европе и {amp}lt;

Факторы неблагоприятного прогноза (АКР, 2011):

• При юношеском артрите с системным началом без активного суставного синдрома: активные системные проявления болезни в течение 6 мес. (лихорадка, высокие лабораторные показатели), необходимость в повторном назначении ГК системного действия;
• При юношеском артрите с системным началом с активным суставным синдромом без активных системных проявлений: поражение тазобедренных суставов и (или) деструкция суставов по данным радиологического исследования (эрозии суставных поверхностей, сужение межсуставных щелей).

Его необходимо проводить так долго, как продолжаются обострения заболевания. Течение болезни непредсказуемо; в большинстве случаев ЮИА, после течения, которое продолжается от нескольких до многих лет, наступает самопроизвольная остановка (ремиссия) заболевания. Течение ювенильного идиопатического артрита часто характеризуется периодическими ремиссиями и обострениями, которые приводят к важным изменениям в лечении. Полная отмена терапии производится только на фоне длительной и полной ремиссии болезни.

Обследование глаз (на щелевой лампе); как часто и как долго?

У пациентов с риском (АНФ положительные) обследование на щелевой лампе необходимо проводить как минимум каждые 3 месяца. В случае развития иридоциклита следует проводить больше осмотров, частота их зависит от тяжести глазного поражения.

Риск развития иридоциклита со временем снижается; однако он может развиться также спустя много лет после начала артрита. Следовательно, разумно проверять глаза в течение многих лет, даже если артрит находится в стадии ремиссии.

Острый увеит, который может возникать у пациентов с артритом и энтезитами, протекает симптомно ( покраснение глаз, боль и светобоязнь) и, следовательно, нет необходимости в осмотре на щелевой лампе для своевременной постановки диагноза

Прогноз артрита зависит от его тяжести, клинической формы ЮИА и своевременности и адекватности лечения. Немалый прогресс в лечении отмечен в последние 10 лет.

При системном ЮИА прогноз различный. Около половины больных имеют незначительные признаки артрита, и заболевание характеризуется, в основном, периодическими обострениями; окончательный прогноз часто хороший, и заболевание нередко самопроизвольно останавливается. У другой половины заболевание характеризуется повторением артрита в то время, как системные симптомы имеют тенденцию с годами угасать;

у этой группы пациентов могут развиться тяжелые разрушения суставов. У единичных больных из этой группы системные симптомы повторяются вместе с прогрессированием артрита ; данные пациенты имеют наихудший прогноз и у них может развиться амилоидоз, серьезное осложнение, требующее назначения тяжелой иммуносупрессивной терапии.

При РФ позитивном полиартикулярном ЮИА наиболее часто отмечается прогрессирующее течение артрита, которое может привести к тяжелой деструкции суставов.

РФ негативный полиартикулярный ювенильный идиопатический артрит сложный по клиническим проявлениям и прогнозу. Однако общий прогноз намного лучше, чем при РФ позитивном варианте. Толко около четверти пациентов развивается деструкция суставов. При олигоартикулярном ЮИА часто отмечается хороший прогноз по суставам, заболевание ограничивается поражением нескольких суставов.

Большинство пациентов с псориатическим артритом более похожи на олигоартикулярный ЮИА, но со временем у них чаще формируется полиартрит. ЮИА, ассоциированный с энтезопатией, имеет разный прогноз. У одних пациентов заболевание выходит в ремиссию, в то время, как у других прогрессирует, и могут вовлекаться крестцово-подвздошные суставы.

Нет достоверных клинических и лабораторных признаков, которые могли бы предупредить на ранних стадиях болезни, у каких больных будет худший прогноз. Такие предвестники могли бы иметь клинический интерес, поскольку они позволили бы выделить тех пациентов, которым необходимо было бы назначить более агрессивное лечение с самого начала заболевания.

Нет доказательств того, что диета влияет на заболевание. В целом ребенку необходимо получать сбалансированную, нормальную по возрасту пищу. Нужно избегать переедания у пациентов, получающих стероиды, так как они повышают аппетит.

Нет доказательств того, что климатические условия могут влиять на проявления заболевания.

Крайне важно, что ребенок посещает школу регулярно. Существует несколько факторов, которые могут быть причиной для посещения школы: трудности при ходьбе, слабость, боль или скованность. Следовательно, важно объяснять учителям , в чем нуждается ребенок: собственный стол, регулярные движения в течение школьных занятий, чтобы избежать скованности в суставах, возможные трудности при письме.

Школа для детей — это как работа для взрослых, место, где они обучаются как стать самостоятельной личностью, продуктивной и независимой. Родителям и учителям необходимо сделать все возможное, чтобы больной ребенок участвовал в активной школьной жизни нормальным путем, чтобы имел академические успехи, а также был способен общаться со сверстниками и взрослыми, принимался и ценился своими друзьями.

Разрешены ли профилактические прививки?

Если пациент лечился иммуносупрессорами (стероиды, метотрексат, анти — ФНО и др.), вакцинацию живыми, ослабленными микроорганизмами (такие, как против краснухи, против паротита и т.п.) необходимо отсрочить в связи с потенциальным риском распространения инфекции вследствие сниженной иммунной защиты.

Вакцины, которые не содержат живые микроорганизмы, а только инфекционные белки (антистолбнячная, анидифтерийная, против гепатита В, против коклюша, пневмококка, менингококка) могут быть введены, но существует теоретический риск недостаточной эффективности вследствие состояния подавленного иммунитета.

Игровые виды спорта это основная часть повседневной жизни нормального ребенка. Одна из главных задач лечения при ЮИА дать возможность детям вести насколько возможно нормальный образ жизни и не отличаться от своих сверстников. Следовательно, главная тенденция — разрешать пациентам заниматься спортом, каким они хотят, и надеяться что они прекратят это делать, если это будет вредить суставам.

Несмотря на то, что механический стресс не полезен для воспаленного сустава, представляется, что небольшое повреждение, которое может последовать, намного меньше, чем психологическая травма от того, что ребенок не может заниматься спортом со своими друзьями из-за своей болезни.

Этот выбор- часть наиболее общего подхода с целью поддержать ребенка психологически быть независимым и справляться самостоятельно с ограничениями, связанными с болезнью. По некоторым соображениям лучше заниматься спортом, при котором механический стресс для суставов отсутствует или минимален. Это плавание и катание на велосипеде.

Основной целью при таком диагнозе является обеспечить ребенку нормальную повседневную жизнь, чтобы он никаким образом не отличался от своих ровесников. Как известно, основной вид деятельности детей – спорт, как любительский, так и профессиональный. Исходя из этого, занятия спортом для детей с диагнозом «полиартикулярный артрит» разрешены, так как даже небольшой физический стресс будет лучшим вариантом, чем психологическая травма.