Пульс терапия при ревматоидном артрите

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Методика проведения гемосорбции

Гемоперфузия
через активированный уголь (гемосорбция)
выполняется в условиях малой операционной,
перфузию крови осуществляется с помощью
роликового насоса, со скоростью кровотока
70-100 мл/мин. Обычно используется гемосорбент
марки СКН-2К и СКН-4М (Украина), время
перфузии крови через гемосорбент
составляет от 60 до 90 минут.

Непосредственно
перед процедурой гемосорбент отмывается
двумя литрами 0,9% раствора хлорида
натрия, затем осуществляется заполнение
всей кровопроводящей системы
гепаринизированным изотоническим
раствором хлорида натрия (400 мл
физиологического раствора и 2500 МЕ
гепарина), гепаринизация пациента в
течение процедуры — 10-15000 МЕ гепарина.

Для
забора и возврата крови используются,
как правило, кубитальные вены, при
отсутствии доступа к которым проводится
катетеризация v.subclavia dextra катетером с
внутренним диаметром 1,4 мм по методике
Сельдингера (забор крови), для возврата
используется левая катетеризированная
подключичная вена или левая кубитальная
вена.

Премедикация
пациента осуществляется внутривенным
введением 2 мл стандартного раствора
реланиума. После окончания процедуры
вся кровь, оставшаяся в экстракорпоральном
контуре, возвращается в общий кровоток.

Широкое распространение описанный способ терапии приобрел относительно недавно. Суть метода заключается в том, что больному в течение короткого временного промежутка вводится большая доза лекарственного вещества. В особенности пульс-терапия – это способ лечения, который подразумевает использование стероидных препаратов.

Пульс-терапия

Пульс-терапия

В настоящий момент пульс-терапия активно используется для лечения широкого спектра опасных для здоровья и жизни патологий. По сути, можно сказать что это не отдельный метод интенсивного терапевтического воздействия, а способ восстановления жизненно важных органических функций, нарушающихся при критических для жизни ситуациях.

Активное применение высоких доз глюкокортикоидных стероидных препаратов обуславливается тем, что их действующие компоненты характеризуются выраженной противовоспалительной активностью. Она обеспечивается взаимодействием гормональных компонентов с клетками, обеспечивающими иммунную реакцию организма.

Изначально для проведения терапии применялись гормональные средства в форме таблеток. Они принимались пациентами перорально, и имели немало недостатков, связанных как с низкой эффективностью, так и большим количеством побочных эффектов. Современная пульс-терапия предусматривает внутривенное введение препаратов, что позволяет снизить негативные последствия приема больших доз для органов пищеварения и выделительной системы, а также существенно повысить действие компонентов.

Особенности назначения пульс-терапии циклофосфаном.

  1. Программное
    ежемесячное назначение 1г/кв. м поверхности
    тела, внутривенно на 500 мл физиологического
    раствора, вводится в течение 40-60 минут.
    При отсутствии противопоказаний
    назначается обильное питье (около 2
    литров в сутки). Назначается в течение
    1-1.5 лет у больных с прогрессирующим
    волчаночным нефритом. При высокой
    активности СКВ вводится одновременно
    с 250-1000 мг метипреда. Одновременно с
    метипредом при развитии ситуации
    угрожающей жизни (геморрагический
    пневмонит, поражение ЦНС, катастрофический
    АФС, Тромбоцитопения, прогрессирующая
    почечная недостаточность)

  2. С
    осторожностью у женщин старше 31 года
    и при наличии лейкопении

  3. Кумулятивная доза
    ЦФ не должна превышать 60 г

Область применения

Метод пульс-терапии активно используется при лечении разнообразных патологических состояний. Наибольшей эффективностью данный тип медикаментозной терапии характеризуется при воспалительных заболеваниях. При этом, воспалительный процесс может иметь различную этиологию, что свидетельствует о том, что пульс-терапия имеет множество показаний для применения.

Показания к проведению пульс-терапии:

  • Ревматоидные заболевания. Описанный метод хорошо помогает при различных формах васкулита, полимиозите, артрите. Положительный эффект также отмечается при волчанке, сопровождающейся поражением почек. При лечении данных заболеваний в основном назначают препараты Дексаметазон или Преднизолон. Они содержат вещества, имеющие выраженную противовоспалительную активностью, при этом не оказывают негативное воздействие на состав крови.
    Ревматоидные патологии

    Ревматоидные патологии

  • Неврологические заболевания. Пульс-терапия назначается при острой форме неврита зрительного нерва, рассеянном склерозе. Также лечение может применяться при поражениях спинного мозга, спровоцированного травмами.
  • Заболевания сердца. Кортикостероидные препараты оказывают влияние на тонус кровеносных сосудов, а также регулируют сократительную активность миокарда. Применение гормональных средств позволяет устранить проявления дефицита гормонов, вырабатываемых надпочечниками, за счет чего снижается риск сосудистого коллапса. Чаще всего терапия назначается при развитии синдрома Дресслера, которое представляет собой одно из возможных осложнений инфаркта.
  • Аллергические реакции. Пульс-терапия нередко назначается при тяжелом течении аллергии. В частности, лечение глюкокортикоидами применяется в случае анафилактического шока, астматических нарушений, отеках головного мозга. Для данной группы заболеваний могут использоваться препараты для внутривенного введения, а также гормональные средства в форме ингаляторных аэрозолей.
  • Трансплантационные операции. Терапия назначается при пересадке внутренних органов, что необходимо для предотвращения отторжений. Также лечение стероидными препаратами может быть использовано в послеоперационный и реабилитационный период, при развитии симптомов заражения крови.

Существует множество сфер применения пульс-терапии, однако в подавляющем числе случаев ее используют в качестве экстренной терапевтической меры, необходимой для спасения жизни больного.

Метотрексат при ревматоидном артрите является одним из компонентов базисной терапии болезни.

Ревматоидный артрит сопровождается опуханием воспаленных суставов, что и провоцирует болевой синдром. Воспалительный процесс может охватывать и окружающие мягкие ткани, и суставы. Ревматоидный артрит является прогрессирующим заболеванием, которое сопровождается периодами покоя (ремиссия).

Содержание статьи:Форма выпуска и составПоказания и противопоказанияСтоимость и аналогиОтзывы

Целями лечения ревматоидного артрита являются:

  • улучшение подвижности суставов;
  • устранение воспалительного процесса;
  • сохранение трудоспособности пациента.

В ходе терапии используют лекарственные средства, действие которых направлено на оказание противовоспалительного эффекта (кратковременно действующие препарата), а также лекарства базисной терапии – Метотрексат.

Особенности назначения пульс-терапии циклофосфаном.

Преимуществами пульс-терапии являются:

  • быстрое наступление эффекта
  • хорошая переносимость
  • относительно невысокая стоимость
  • эффективно снимает болевой синдром
  • уменьшает скованность
  • увеличивает мышечную силу и объем движения в суставах.

В связи с тем, что пульс-терапия относится к методам лечения, оказывающим сильное воздействие на организм человека, её проведение осуществляется только под наблюдением врача с краткосрочной госпитализацией в стационар. При наличии сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, сердечная недостаточность, гипертоническая болезнь) перед проведением пульс-терапии проводятся консультации других специалистов (эндокринолог, кардиолог). Положительный эффект от пульс-терапии наступает уже во время лечения и сохраняется до трех месяцев.

Пульс терапия при ревматоидном артрите

В ряде случаев бывает целесообразно сочетанное проведение пульс-терапии с методами экстракорпоральной детоксикации (плазмаферез, криоаферез крови), которые позволяют убрать медиаторы воспаления из крови. Лечение методами экстракорпоральной детоксикации широко практикуется в нашей клинике.

В ряде случаев курсы пульс терапии (особенно при таких заболеваниях как системная красная волчанка, болезнь Бехтерева, системные васкулиты) проводится достаточно регулярно до достижения ремиссии. Иногда в случае заболеваний, которые лечатся преимущественно с помощью противоопухолевых препаратов (ревматоидный артрит, псориатический артрит), пульс терапия проводится перед их назначением для быстрого снижения активности заболевания, в связи с тем, что эффект от приема противоопухолевых препаратов развивается в течение нескольких недель — месяцев.

В нашей клинике разработан метод краткосрочных трехдневных госпитализаций для проведения пульс терапии. Все необходимые исследования и консультации у смежных специалистов проводятся амбулаторно до госпитализации, а проведение пульс терапии начинается уже в день поступления больного в нашу клинику.

Гемосорбция (ГС)
относится к неселективным методам
очищения крови и до середины 70-х годов
применялась исключительно для лечения
эндогенных и экзогенных интоксикаций.
В отечественной медицине для проведения
ГС используются фильтры с непокрытыми
гранулами синтетического активированного
угля, обладающие высокой сорбционной
емкостью и отличающиеся минимальной
травматизацией форменных элементов
крови.

Серийно производимые угольные
гемофильтры типа СКН (Украина), не
селективно поглощают вещества с различной
молекулярной массой – белковые и
липидные комплексы, пара протеины,
аутоантитела, ЦИК, факторы свертывания
крови, продукты метаболизма, биологические
активные амины, провоспалительные
цитокины и даже микроорганизмы.

Первые
сообщения о применении ГС у больных СКВ
и при других ревматических заболеваниях
относятся к началу 80-х годов. Известно
о положительном влиянии гемосорбционной
терапии на лихорадку, суставной синдром
и поражение кожи у больных СКВ, системных
васкулитах и РА.

Пульс-терапия

Пульс-терапия

  1. Назначать глюкокортикоиды только тогда, когда не достигнут терапевтический эффект при лечении другими, менее активными лекарственными средствами. Исключение составляют надпочечниковая недостаточность, адреногенитальный синдром, опасные для жизни заболевания.
  2. Начинать с наименьшей эффективной дозы глюкокортикоидов, которую при необходимости можно увеличить до получения желаемого эффекта.
  3. Подбирать дозу глюкокортикоидов индивидуально, больше в зависимости от характера заболевания, реакции больного на лечение, чем от возраста или массы тела.
  4. После получения желаемого эффекта дозу следует постепенно снижать до минимальной, при которой сохраняется клинический эффект.
  5. Использовать глюкокортикоиды средней продолжительности действия.
  6. Принимать глюкокортикоиды с учетом циркадного ритма, можно один раз в сутки.
  7. При стабилизации состояния больного переходить на альтернирующую терапию.

Пульс терапия при ревматоидном артрите

Учитывая циркадный физиологический ритм выделения глюкокортикоидов, при постоянном лечении нельзя делить суточную дозу глюкокортикоидов на 3-4 части и принимать через равные промежутки времени, так как при этом возрастает риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

В то же время, прием глюкокортикоидов в утренние часы снижает опасность [1] угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы и [2] развития остеопороза, поскольку утром гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система наименее чувствительна к супрессивному действию экзогенных глюкокортикоидов.

Альтернирующая терапия может быть использована у больных, которым планируется длительный курс глюкокортикоидов внутрь. Альтернирующая терапия заключается в назначении препарата через день в виде одной дозы. Эта доза должна быть в 2 раза больше той, которая использовалась до перевода на альтернирующую терапию. Пример перевода больного на альтернирующую терапию приведен в табл.6.

Преимущества альтернирующей терапии:

  • меньшее подавление гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы, снижение риска развития надпочечниковой недостаточности;
  • снижение риска развития инфекционных осложнений;
  • уменьшение задержки роста у детей.

Необходимо отметить, что альтернирующая терапия не уменьшает риск развития остеопороза [2].

Переход с ежедневного приема на альтернирующую терапию должен быть постепенным и только после стабилизации состояния больного. Однако при ряде заболеваний, например, нефротическом синдроме у детей, лечение может быть сразу начато с альтернирующей терапии.

Для альтернирующей терапии пригодны только глюкокортикоиды средней продолжительности действия (преднизолон, метилпреднизолон, преднизон), после приема одной дозы которых гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковая система подавляется на 12-36 часов. Нельзя использовать глюкокортикоиды длительного действия (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон), так как даже при их назначении через день риск угнетения гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы не уменьшается.

Альтернирующая терапия недостаточно эффективна при лечении гематологических заболеваний, язвенного колита, злокачественных опухолей, при тяжелых состояниях. Иногда у больных бронхиальной астмой, ревматоидным артритом может отмечаться обострение симптомов заболевания на второй «безгормональный» день.

Таблица 6. Схема перехода на альтернирующую терапию с последующей постепенной отменой глюкокортикоидов (Avery’s Drug Treatment, 1987) [4]

День Преднизолон (мг) День Преднизолон (мг)
1 60 6 20
2 40 7 90
3 70 8 10
4 30 9 95
5 80 10 5
Далее уменьшить до:
11 90 21 85
12 5 22 5
13 90 23 80
14 5 24 5
15 90 25 80
16 5 26 5
17 85 27 80
18 5 28 5
19 85 29 80
20 5 30 0

Предполагается, что начальная доза преднизолона составляет 50 мг в день.

ПУЛЬС-ТЕРАПИЯ

Пульс-терапия заключается в назначении сверхвысоких доз глюкокортикоидов на короткий срок. Наиболее часто используется метилпреднизолон, который в виде натрия сукцината вводят в дозе 1-2 г внутривенно капельно за 30-60 минут один раз в день в течение 3-5 дней. Максимальная концентрация препарата в крови развивается через 1 час с последующим снижением в течение 6-7 часов.

Метилпреднизолон накапливается в различных тканях, причем больше в воспаленных, чем нормальных (в том числе, в головном мозге), а также в эритроцитах. С учетом особенностей распределения, минимального минералокортикоидного действия, более слабого, по сравнению с преднизолоном, влияния на желудочно-кишечный тракт и центральную нервную систему, метилпреднизолон считается препаратом выбора при проведении пульс-терапии.

Показаниями к пульс-терапии являются тяжелые и опасные для жизни заболевания, прежде всего, системные коллагенозы (табл. 7).

Таблица 7. Показания к проведению пульс-терапии глюкокортикоидами.

Ревматология
  • Анкилозирующий спондилит
    (тяжёлое рефрактерное течение).
  • Васкулиты.
  • Волчаночный нефрит.
  • Полимиозит/дерматомиозит.
  • Ревматоидный артрит
    (при наличии тяжёлых васкулитов или висцеральных поражений, острейший суставной синдром)
  • Системная красная волчанка без поражения почек
    (эффективный метод купирования лихорадки, артралгий, серозита, миозита, гематологических нарушений, поражений центральной нервной системы).
Неврология
  • Острый неврит зрительного нерва.
  • Острая травма спинного мозга.
  • Рассеянный склероз.
Гематология
  • Тромбоцитопеническая пурпура.
Трансплантология
  • Реакция отторжения трансплантанта.

При системной красной волчанке наряду с классической схемой пульс-терапии у больных пожилого возраста, особенно с тенденцией к гипертензии и поражению миокарда, можно использовать видоизмененные режимы: по 250-500 мг в течение 4-12 дней. У больных с наиболее тяжелыми формами ревматических заболеваний (волчаночный нефрит, волчаночное поражение центральной нервной системы, ревматоидный васкулит, системные некротизирующие васкулиты) пульс-терапия должна обязательно сочетаться с применением цитостатиков (циклофосфан).

При остром неврите зрительного нерваметилпреднизолон вводят внутривенно по 1 г/сут в течение 3 дней, затем внутрь назначают преднизон в дозе 1 мг/кг/сут в течение 11 дней [5].

Больным с острой травмой спинного мозга (при давности не более 8 часов) метилпреднизолон вводят сначала в дозе 30 мг/кг в течение не менее 15 минут, а затем со скоростью 5,4 мг/кг/ч в течение 23 часов [6].

При тромбоцитопенической пурпуре можно использовать видоизмененную схему пульс-терапии с приемом дексаметазона внутрь. Доза его составляет 40 мг/сутки в течение 4 дней. Такие курсы повторяются каждые 28 дней, всего проводится 6 курсов. Нежелательных реакций, характерных для длительного применения глюкокортикоидов, при этом не зарегистрировано.

ПРИНЦИПЫ ДЛИТЕЛЬНОЙ ТЕРАПИИ

Главные принципы пульс-терапии:

  • Целесообразность. Применять высокие дозы глюкокортикоидных препаратов следует только в том случае, если необходимый терапевтический эффект невозможно обеспечить при помощи альтернативных способов лечения. Исключением являются критические патологические состояния, при которых отмечается дисфункция надпочечников, выраженное угнетение иммунной системы.
  • Грамотная дозировка. Оптимальная
    Медицинский осмотр

    Медицинский осмотр

    концентрация препарата избирается врачом в соответствии с индивидуальными особенностями конкретного пациента. Непременно нужно учитывать возрастную специфику, вес тела, возможные реакции повышенной чувствительности, степень тяжести и течения болезни. При первом приеме обычно подбирается наименьшая эффективная доза, которую в дальнейшем повышают.

  • Срок терапии. Стандартный способ проведения пульс-терапии предусматривает введение лекарства ежедневно по 1 разу в течение трех суток. Длительность одной процедуры составляет около 40 минут. Перед введением стероидное вещество разбавляют с раствором глюкозы или же физиологической жидкостью для инъекций. Это позволяет улучшить усвояемость, и обеспечить равномерный разнос действующих компонентов с кровью.
  • Постоянный контроль. При лечении представленным методом необходимо постоянно следить за состоянием больного. В особенности, регулярно производится забор материала для анализов мочи и крови. Кроме этого, выполняются замеры давления, отмечаются изменения в массе тела. В некоторых случаях назначают процедуры, необходимые для контроля состояния костных и мышечных тканей, проверки зрения.

Соблюдение основных принципов пульс-терапии позволяет снизить негативные последствия больших доз препаратов, и обеспечить длительный терапевтический эффект, необходимый для нормализации состояния больного.

Побочные действия и осложнения

При использовании описанного метода существует достаточно высокая вероятность развития негативных эффектов. Это объясняется высокими дозами гормональных препаратов, которые вводятся в организм в течение нескольких дней. Так как гормональные препараты влияют на работу всего организма, побочные явления могут возникать со стороны многих органов и систем.

Появление акне

Появление акне

  1. Нарушения органов ЖКТ. У больных после применения глюкокортикоидных препаратов возможно появление язв в полости кишечника или желудка. Кроме этого, в качестве побочных эффектов могут выступать кровотечения, панкреатит, проявления диспепсии. В редких случаях отмечается развитие эзофагита.
  2. Кожные заболевания. При приеме высоких доз гормональных препаратов у пациентов часто возникает угревая сыпь, которая может поражать кожу лица или все тело. Также нередко отмечается истончение кожи в месте введения медикамента. Возможно появление небольших кровоточащих язв. Раны на коже, вызванные порезами или уколами, а также ожоги, заживают значительно медленнее.
  3. Эндокринные расстройства. Попадание высоких доз гормонов при пульс-терапии является причиной множественных нарушений в работе желез внутренней секреции. Из-за этого может отмечаться задержка роста у детей, менструальные сбои у женщин, различные формы диабета. В подростковом возрасте после пульс-терапии возможна задержка полового созревания.
  4. Снижение иммунитета. Применение глюкокортикоидных лекарств приводит к усилению чувствительности к различным типам инфекций. При этом, течение инфекционных заболеваний носит смазанный характер, могут возникать нетипичные для болезни симптомы.

Помимо этого, в число побочных эффектов пульс-терапии входят нарушения сна, изменение массы тела, выраженная раздражительность, повышение артериального давления. Нередко при пульс-терапии происходит развитие инфекционных болезней, лечение которых длительное время является невозможным из-за ограничений в фармакологическом взаимодействии препаратов.

https://www.youtube.com/watch?v=hlLLk0oJMV4

Пульс-терапия представляет собой один из наиболее распространенных методов лечения критических острых патологических состояний. В целях терапии используются глюкокортикоидные препараты, оказывающие выраженный противовоспалительный эффект.

Заметили ошибку? Выделите ее и нажмите Ctrl Enter, чтобы сообщить нам.

Авг 6, 2017Виолетта Лекарь

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*