Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Косая паховая грыжа (дифференциально- диагностические признаки)

Выходит из брюшной полости через медиальную паховую ямку, растягивая перед собой поперечную фасцию, и через поверхностное паховое кольцо покидает паховый канал.

Грыжевое выпячивание располагается под кожей медиальнее семенного канатика. Опусканию прямой грыжи в мошонку препятствует поперечная фасция.

Прямые грыжи нередко бывают скользящими и содержат стенку мочевого пузыря, которая составляет участок медиальной стенки грыжевого мешка. Значительно реже в грыжевой мешок, подобно петле тонкой кишки, попадает участок мочевого пузыря, покрытый брюшиной.

•она чаще встречается у лиц мужского пола, преимущественно детского, молодого и среднего возраста.

•может быть врождённой и приобретённой.

•располагается выше паховой складки.

•как правило, бывает односторонней.

•имеет продолговатую или овальную форму, повторяет ход семенного канатика.

•может спускаться в мошонку.

•семенной канатик при пальпации определяется медиальнее грыжевого выпячивания.

•кашлевой толчок определяется латеральнее пальца, введённого в

наружное отверстие пахового канала.

•если введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она располагается кнутри от пальца.

•при пережатии внутреннего пахового кольца грыжевое выпячивании при натуживании больного не появляется (отрицательный симптом Крымова).

•чаще встречается у женщин;

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

•у мужчин преимущественно пожилого и старческого возраста, ослабленных и истощённых;

•не бывает врождённой;

•как и косая грыжа, располагается выше паховой складки;

•часто бывает двухсторонней;

•имеет округлую форму;

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

•не спускается в мошонку;

•семенной канатик располагается латеральнее грыжевого выпячивания;

•кашлевой толчок при исследовании определяется непосредственно под пальцем, введённым в наружное отверстие пахового канала;

•если, введённым в паховый канал пальцем удаётся определить пульсацию нижней надчревной артерии, то она ощущается кнаружи от пальца;

•несмотря на пережатие внутреннего пахового кольца, при натуживании больного грыжевое выпячивание появляется (положительный симптом

Эта грыжа всегда приобретенная и возникает с случаях разрушения задней стенки пахового канала. Прямая грыжа выпячивает брюшину в области медиальной ямки и проникает в паховый канал вне семенного канатика.

По A. Gilbert (1995) различают прямую грыжу с большим дефектом задней стенки пахового канала (тип IV); прямую грыжу с небольшим дефектом задней стенки пахового канала (тип V) и сочетание косой и прямой грыж (тип VI).

Прямые паховые грыжи составляют 5–10% от общего числа паховых грыж, встречаясь преимущественно у мужчин.

Немного эволюции

Грыжи возникают у 4-5% населения Земли. Паховые грыжи встречаются гораздо чаще, чем другие грыжи передней брюшной стенки. Они составляют 75-80% от всех заболеваний хирургического профиля. Страдают от этой патологии чаще мужчины. Соотношение мужчин и женщин при паховых грыжах примерно 6:1.

Как известно, с древних времен нечто «живое», безмерно размножившись в «бульоне» первичного океана, вынужденно было выйти из него на сушу. Необходимо это было для поиска источников питания и освоения нового, дотоле неведомого пространства. При этом древние «пионеры» захватили внутрь себя капельку первичного океана с его уникальным водно-солевым составом, облачив ее в особую защитную оболочку.

По мере развития появились многоклеточные организмы, произошла дифференцировка клеток и тканей. Капелька океана уже не была просто кодовым наполнителем, заключенным в закрытом пространстве. Среда организма усложнилась. Внутреннее «море» уже было заключено в артерии, вены, лимфатические сосуды.

Обмен веществ на уровне клетки и межклеточного пространства принял цивилизованный характер. При этом развились внутренние органы и системы. В общем, все усложнилось… Но богатство это надо было держать внутри организма, в особой, более усовершенствованной оболочке — в «чехле», в латах. Иначе мы выглядели бы хуже медуз.

Над оболочкой природа тоже работала достаточно продуктивно. Вначале она облачила животных во внешние скелеты. В дальнейшем, поняв, что жизнь — это скорость, природа загнала твердый костный остов (позвоночник) внутрь организма, а снаружи одела животных в мягкие мышечно-апоневротические каркасы, призванные не только сохранять форму, но и быстро передвигать тело в пространстве.

Человек имеет уникальный мышечно-апоневротический каркас, можно сказать, он заключен в своеобразную эластическую «крепость». Но в любой крепости есть сообщения с внешней средой — бойницы. Например, пупочное кольцо у человека. Паховые каналы — это тоже естественные окна. Мышечная стенка многослойна.

И особенно она массивна внизу живота. Нагрузка на эту область при прямохождении велика. Паховый канал имеет весьма сложное строение, начинаясь внутренним кольцом он проходит между наружными и внутренними мышцами передней брюшной стенки и заканчивается наружным паховым кольцом.

Из брюшной полости через внутренний канал, через все слои брюшной стенки, наружу выходит у мужчин — семенной канатик, а у женщин — круглая связка матки. Канатик у мужчин несет к яичку кровеносные и лимфатические сосуды, нервы, семявыносящий проток.

Теперь мы готовы воспринять некоторые специальные определения. А как учил Сократ, для обеспечения правильных выводов необходимо прежде уметь определять понятия.

История вопроса

Первые упоминая о паховой грыже встречаются еще в древнегреческих папирусах, датированных 1500 годом до н. э. Описание грыжи можно встретить в работах Гиппократа (V век до н.э.), Галена (I век н.э.), Цельса (I век н.э.). Цельс дал определение грыжи, как выпячивания внутренностей через приобретённые и врождённые ворота, назвав её «hernia».

Косая паховая грыжа

Образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины.

1.начальная (дно грыжевого мешка достижимо пальцем, введённым в

наружное отверстие пахового канала только при натуживании больного);

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

2.канальная (дно грыжевого мешка достигает наружного отверстия пахового канала);

3.канатиковая (грыжа выходит из пахового канала и определяется в паховой области);

4.пахово-мошоночная (грыжевой мешок спускается в мошонку).

При косой паховой грыже грыжевой мешок находится в одной оболочке с семенным канатиком и обычно располагается латеральнее его основных элементов. Таким образом, оболочки семенного канатика окутывают и семенной канатик, и грыжевой мешок.

Косые паховые грыжи в зависимости от происхождения грыжевого мешка бывают приобретенными и врождёнными.

В норме паховый канал узкий и пропускает только канатик у мужчин или круглую связку у женщин. В случаях чрезмерного расширения колец и канала появляется пространство, которое может помимо канатика или связки вмещать из брюшной полости петли кишки, сальника и т.д. Так образуются приобретенные паховые грыжи.

Для более глубокого понимания формирования косых паховых грыж следует знать особенности эмбрионального развития паховой области. Все завязано с процессом опускания яичка из брюшной полости в мошонку.

Эмбриональное развитие…

В первые месяцы внутриутробной жизни плода яичко располагается высоко в забрюшинном пространстве, примыкая к первичной почке. По мере роста плода яичко начинает свое движение к конечному пункту назначения — мошонке. Параллельно с процессом опускания яичка париетальная брюшина образует выпячивание (так называемый влагалищный отросток брюшины), способствуя окончательному формированию пахового канала.

Влагалищный отросток брюшины может не исчезнуть. Тогда он остается в виде вытянутого брюшинного мешка в мошонке вместе с спустившимся за ним яичком. И в данном случае речь уже идет о врожденной косой грыже. На операции при лапароскопии, входя в паховый канал, мы видим яичко, лежащее внутри и на дне брюшинного мешка.

При косых паховых грыжах грыжевой мешок входит через глубокое паховое кольцо, проходит весь паховый канал и выходит через поверхностное паховое кольцо под кожу у корня мошонки и может при дальнейшем развитии спуститься в мошонку, образуя пахово-мошоночную грыжу. У женщин грыжа может дойти до клетчатки больших половых губ.

По мере формирования грыжа проходит несколько стадий:

  • начинающуюся косую грыжу, когда грыжевое выпячивание входит в канал через расширенное внутреннее кольцо, и врач при пальцевом исследовании пахового канала ощущает только «грыжевой толчок» при покашливании пациента;
  • внутриканальную грыжу, при которой дно грыжевого мешка доходит до наружного кольца пахового канала;
  • сформированную косую паховую грыжу, когда грыжевое выпячивание выходит из пахового канала и пальпируется в виде опухолевидного образования паховой области;
  • косую пахово-мошоночную грыжу, когда грыжевое выпячивание опускается в мошонку.

Косые паховые грыжи с прямым каналом встечаются у пожилых больных с длительно существующими грыжами. На фоне резкой атрофии и ослабления мышечных, фасциальных и апоневротических образований происходит разрушение задней стенки и укорачивание пахового канала. Внутреннее и наружное отверстия сближаются.

Наряду с этими классическими видами существуют атипичные виды косых грыж. Встречаются они чрезвычайно редко и представляют интерес скорее для специалистов. К атипичным видам косых грыж относятся 5 видов: внутристеночные, осумкованные, околопаховые, надпузырные и комбинированные паховые грыжи.

При внутристеночных грыжах грыжевой мешок меняет свое направление, отходит от канатика и проникает в межмышечное пространство брюшной стенки. Часто он располагается под апоневрозом наружной косой мышцы живота. В зависимости от направления грыжевого мешка различают предбрюшинную грыжу, при которой брюшинный мешок направляется в слой предбрюшинной клетчатки;

межмышечную, при которой грыжевой мешок помещается между мышцами, не выходя из наружного отверстия пахового канала; подкожную — грыжевой мешок выходит из пахового канала через наружное его отверстие, не опускается в мошонку, а располагается в подкожной клетчатке. Наиболее частой причиной образования внутристеночных грыж является неопустившееся в мошонку яичко.

Осумкованная паховая грыжа (грыжа Купера) имеет два грыжевых мешка, заключённых один в другом. Встречается исключительно редко. С брюшной полостью сообщается только внутренний мешок. Образование осумкованных паховых грыж связано с аномалиями влагалищного отростка брюшины, который при обратном развитии облитерируется только в области наружного пахового кольца.

При околопаховых грыжах грыжевой мешок выходит из пахового канала не через наружное его отверстие, а через щель в апоневрозе наружной косой мышцы живота.

Терминология

Грыжей живота называется выхождение из брюшной полости ее содержимого через естественное или вновь образовавшееся в брюшной стенке отверстие при сохранении целостности брюшины.В состав грыжи входят грыжевые ворота, грыжевой мешок и грыжевое содержимое.

называется слабое место брюшной стенки, через которое внутренние органы брюшной стенки, находящиеся в грыжевом мешке, выходят за ее пределы.

Грыжевой мешок — париетальный листок брюшины, выталкиваемый выходящими из брюшной полости органами. Париетальная брюшина представляет собой тонкую пленку, которая выстилает брюшную полость изнутри. Грыжевым содержимым могут быть прядь большого сальника, петли тонкой кишки, реже ободочная кишка или другие органы.

Для того, чтобы понять, как образуются паховые грыжи надо увидеть брюшную стенку изнутри и кое-что узнать про ее «слабые места». В паховой области мест этих три — медиальная и латеральная паховые ямки и бедренный канал. Эти ямки хорошо обнаруживаются при осмотре паховой области изнутри, например при лапароскопии.

Медиальная ямка расположена ближе к лону (к средней линии), а латеральная ямка находится соответственно наружнее медиальной. В проекции этой ямки находится наружное паховое кольцо — вход в паховый канал. Бедренный канал в норме не существует, но место его образования (бедренное кольцо) располагается ниже пупартовой связки.

Лечение паховой грыжи

В свете выше сказанного становится понятно, что лечение грыж передней брюшной стенки только хирургическое. Выдающийся русский хирург С.П. Фёдоров писал: «у нас считается, что грыжа есть операция лёгкая… на самом деле эта операция вовсе не простая с точки зрения правильного и хорошего исполнения.»

Хирургия грыж имеет более, чем вековую историю. За это время она прошла длительный и трудный путь.

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

Небольшой экскурс в историю…

Способы лечения грыж в древности (до V-IX веков нашей эры) были просты и оригинальны. Например, при паховых грыжах производилось иссечение грыжевого мешка вместе с яичком, перевязка грыжевого мешка вместе с семенным канатиком, рассечение ущемляющего кольца (келотомия), вправление внутренностей в брюшную полость и прижигание краёв грыжевого дефекта калёным железом или едкими веществами. Вот и все дела!…

Понятно, что после такого лечения пациенты выходили хоть и со способностью петь высоким тенором, но с сомнительными детородными функциями.

Лечением больных занимались преимущественно дилетанты. Их называли «кильными лекарями» или «грыжесеками». Широко практиковались такие уродующие операции, как отщемление мошонки вместе с грыжей, отжигание целой части мошонки, а при ущемлённых грыжах – рассечение ущемляющего кольца с помощью герниотома вслепую, вместе с ущемленными тканями. Ужас !!!

Сохранению опыта античной медицины мы обязаны мыслителям Византии и Востока. Например, арабский врач Альбуназис (Абул Квазим Аль-Захрави, 1013–1106 гг.) в отличие от Галена и Павла Агинского уже не считал целесообразным удаление яичка в ходе пахового грыжесечения. Он писал: «…сделайте разрез кожи шириной в три пальца поперечно через припухлость.

Затем рассеките подкожный жир так, чтобы оголить белую мембрану. Возьмите зонд и введите его в отверстие между ножками мембраны. Затолкайте внутренности в живот, а ножки мембраны сшейте над зондом… Ни в коем случае не рассекайте оболочки и не тревожьте ни яичка, ни какой-либо другой структуры…». И это был первый шаг к гуманному отношению к грыженосителям.

Только в эпоху Возрождения медицинская деятельность, наконец, становится одной из наиболее почитаемых. В это время появились великие имена эпохи Ренессанса: Амбруаз Паре (1510–1590), Пьер Франко (1500–1565), которые подняли профессию хирурга от сомнительного ремесла до уровня высокого искусства.

Большим вкладом в развитие хирургии грыж были книги Амбруаза Паре «The Apologie and Treatise» и Пьера Франко «Traite des Hernies». В этот же период Каспар Страмайер (XVI в.) выпустил в свет хорошо иллюстрированный манускрипт «Practica copiosa» (1559), посвящённый в основном лечению грыж.

Первые пластические операции при паховой грыже были произведены в 1885 г. L. Championniere во Франции. Первую подобную операцию в России произвёл А.А. Бобров в 1892 г. В этот же период, с появлением работ E. Bassini (1887), Postempski (1887), Wolfler (1892), Girard (1894), С.И.

В настоящее время…

Сегодня существуют два принципиальных метода лечения грыж паховой локализации.

Традиционные «открытые» операции предполагают рассечение тканей, выделение и иссечение мешка. Грыжевой дефект ушивается местными тканями с использованием различных видов пластик. Пластика — это специальный метод ушивания тканей для создания плотного и надежного рубца. Используются пластики, укрепляющие переднюю, заднюю стенку грыжевого канала, различные дуликатуры, методики с формированием новых каналов.

В конце XIX века итальянский хирург Е. Bassini совершил переворот в лечении паховых грыж, предложив способ укрепления задней стенки пахового канала. Он долгое время оставался «золотым стандартом» при лечении паховых грыж. Затем «золотым стандартом» стала и многослойная пластика по Шоулдайсу.

Следует отметить, что различных пластик существует на сегодняшний день около четырехсот. А о чем говорят эти цифры? Только об одном: ни одна из заявленных методик не является гарантом надежности. Основным недостатком является натяжение сшиваемых тканей, что рано или поздно приводит к ослаблению конструкции.

Второй метод — пластика грыжевого дефекта с использованием сетчатых трансплантантов. Это так называемая «tension–free» (ненатяжная) методика. Все большее число хирургов используют именно эту операцию и считают ее наиболее надежной. Принцип прост: когда ребенок протер штаны, мать не сшивает ветхие ткани через край. Это бесполезно. А вот заплатка — надежный способ устранения проблемы.

Еще Т. Бильрот (1871) высказал мнение: «Секрет радикального грыжесечения будет найден лишь тогда, когда появится возможность производства искусственной ткани столь же прочной, как фасция и сухожилия».

И снова история…

Более 170 лет назад Belams (1832) впервые осмелился закрыть грыжевой дефект стенкой воздушного пузыря рыбы. Целью его использования было вызвать «слипчивое воспаление». Он применил эту методику сначала на собаках, а в последующем — у 3 пациентов и, к удивлению скептиков, достиг успеха.

За долгие годы жестких эксперементов для закрытия грыжевого дефекта использовались самые разные ткани и материалы. В ход шло все — надкостница большеберцовой кости, широкая фасция бедра, трупная мозговая оболочка, серебряная нить, сетки из тантала и нержавеющей стали, резина, каучук и т.д.

Революция в использовании сетчатых имплантатов произошла после появления новых синтетических полимеров, в частности полиэстерового сетчатого эндопротеза Mersilene (Ethicon Inc., Norderdtedt, Германия; 1954) и полипропиленового сетчатого эндопротеза Marlex (C.R. Bard, Inc., Billerica, MA, США; 1962). Полипропилен остается наиболее часто используемым материалом для пластики дефектов брюшной стенки при паховых и вентральных грыжах.

Наибольшее распространение среди таких методик получили операция Лихтенштейна и лапароскопические герниопластики.

Операция Лихтенштейна предполагает закрытие грыжевого дефекта сетчатым трансплантантом через открытую рану. Она доступна широкому кругу хирургов, так как не требует использования дорогой аппаратуры. В настоящее время она выполняется у 80% больных в США и у 60-70% больных в Европе.

Положительной стороной методики является возможность выполнения ее под местной анестезией, что немаловажно для пациентов старческого возраста, когда наркоз сопряжен с серьезным риском. Тем не менее, операция Лихтенштейна является, несомненно, травматичным вмешательством, что снижает ее популярность.

Среди лапароскопических герниопластик наибольшее распространение получили экстраперитонеальная предбрюшинная герниопластика – «the totally extraperitoneal (TEP) repair», и трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика – «the transabdominal pre-peritoneal (TAPP) repair». При экстраперитонеальной предбрюшинной лапароскопической герниопластике сетка устанавливается и фиксируется забрюшинно без контакта с брюшной полостью.

Операция считается малотравматичной и безопасной. Однако, эта методика достаточно сложна в техническом отношении, требует специального инструментария и подготовки хирурга. Трансабдоминальная предбрюшинная герниопластика в этом отношении технически более проста, обеспечивает широкий обзор брюшной полости.

Техника лапароскопической герниопластики

Операция производится из трех проколов передней брюшной стенки. В области пупка — для лапароскопа (глаз хирурга). Два других для инструментов — по бокам и ниже. Изнутри хирург хорошо видит внутреннее паховое кольцо и степень его разрушения. Далее производится рассечение брюшины, выделение грыжевого дефекта.

Очень важно хорошо знать анатомию этой области. Здесь проходят крупные сосуды и ветви нервов, повреждение которых может иметь тяжелые последствия. Избежать осложнений помогает только высокая квалификация хирурга. Сетка укладывается таким образом, чтобы укрыть все слабые зоны паховой области, о которых мы упоминали ранее.

При правильной ее установке закрывается и латеральная ямка — источник косых грыж, и медиальная ямка — источник прямых грыж, и бедренный канал — источник бедренных грыж. Сетка фиксируется к плотным тканям танталовыми клипсами. Заканчивается операция перитонизацией сетки (укрыванием брюшиной).

Сегодня уже на самом высоком международном уровне хирургами однозначно признано, что лапароскопическая герниопластика является наиболее надежным, малотравматичным и эффективным методом лечения грыж паховой локализации и сопровождается незначительным болевым синдромом, коротким послеоперационным периодом, более ранними сроками реабилитации больных.

Хирургическая бригада нашего Центра полностью разделяет это мнение, и вот уже более 25 лет успешно выполняет лапароскопические герниопластики.

Сегодня вопрос стоит даже не в выборе методики, а в выборе сетчатого трансплантанта. Наш Центр работает с самыми ведущими зарубежными фирмами, выпускающими грыжевые сетки. Сегодня сетчатые трансплантанты представлены тяжелыми, средними и легкими сетками. К установке каждой из них существуют определенные показания.

Ранний послеоперационный период протекает достаточно легко. Больные выписываются через день после операции. При этом они вполне могут соблюдать «офисный» режим.

Врожденная паховая грыжа.

Влагалищный отросток брюшины на всём своём протяжении не зарастает, а его отверстие, обращенное в сторону брюшной полости расширяется и представляет собой уже готовый грыжевой мешок, в котором находятся яичко (на самом деле оно окружено брюшинным покровом, представляющим собой одну из его оболочек) и, как правило, одна из петель кишки или прядь большого сальника.

Бедренная грыжа

С бедренным каналом сложнее. Это слабое место находится ниже пупартовой связки. В норме его как бы и нет, но при определенных условиях он может стать местом грыжеобразования. Чаще бедренные грыжи возникают у женщин.

Между паховой связкой и костями таза имеется пространство, которое с помощью подвздошно-гребешковой связки разделяется на две лакуны: мышечную и сосудистую. Через сосудистую лакуну проходят бедренная артерия, бедренная вена, нервы и лимфатические сосуды. Сосудистая лакуна является основным местом образования бедренных грыж.

Наиболее «слабым» её отделом является бедренное кольцо, которое заполнено жировой клетчаткой. В возникновении бедренных грыж предрасполагающими и производящими являются те же факторы, которые способствуют возникновению грыж вообще. Анатомо-физиологическими предпосылками являются растяжение и разволокнение связочного аппарата, повышение внутрибрюшного давления.

(дифференциально- диагностические признаки) • Чаще встречается у женщин 4:l. • Как правило, всегда приобретённая. • Располагается ниже паховой складки

Ущемление является одним из опаснейших осложнений грыжи. Оно может развиться внезапно или постепенно.

Под ущемленной грыжей понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

Ущемление может наступить при внезапном повышении давления в брюшной полости вследствие больших физических нагрузок во время работы, занятия спортом, кашле и т.д.

Также может развиться вследствие перекрута, перегиба петли тонкой кишки или другого органа в грыжевом мешке, при переполнении участка кишки в грыжевом мешке кишечным содержимым.

Местом ущемления является область грыжевых ворот, иногда может быть сам грыжевой мешок вследствие спаечного процесса.

Наиболее часто наблюдаются ущемленные паховые и бедренные грыжи, реже – пупочные, послеоперационные и белой линии живота.

Ущемление паховых грыж чаще у мужчин, а бедренных и пупочных – у женщин.

Жалобы (наиболее характерные для ущемления грыжи)

1.Внезапное появление грыжевого выпячивания.

2.Выраженный болевой синдром в области грыжевого мешка.

3.Схваткообразный характер боли.

4.Рвота и/или дизурические расстройства.

Анамнестические данные.

1.Грыжа перестала вправляться в брюшную полость.

2.Ранее перенесенные операции в этой зоне (наличие послеоперационных рубцов), или признаки рецидива грыжи после перенесенного ранее вмешательства.

3.Предшествующее повышение внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, поднятие тяжести, запор и т.п.)

Ущемление тонкой кишки сопровождается клиническими проявлениями кишечной непроходимости. Появляется вздутие живота, его ассиметрия, нарастает застойная рвота.

Ущемление толстой кишки протекает менее бурно, боль менее интенсивная, рвота может быть однократной, рефлекторного, но не застойного характера. Более характерен метеоризм и тенезмы.

!Пристеночное ущемление толстой кишки не вызывает непроходимость.

Под ущемленной грыжей понимают сдавление содержимого грыжи в ее воротах.

1.Внезапное появление грыжевого выпячивания.

2.Выраженный болевой синдром в области грыжевого мешка.

3.Схваткообразный характер боли.

4.Рвота и/или дизурические расстройства.

«Сложные грыжи»

Комбинированные паховые грыжи характеризуются тем, что у больного на одной стороне имеются два или три отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. Примером тому являются т.н. «панталонные грыжи», сочетающие признаки прямой и косой грыжи.

Скользящие грыжи возникают преимущественно у пожилых больных с ослабленными тканями. Утрата опорной функции создает условия для медленного «соскальзывания» близко расположенных к мешку органов брюшной полости и забрюшинного пространства. При этом орган может стать одной из стенок грыжевого мешка.

Определить это во время операции достаточно сложно, поскольку он тоже покрыт брюшиной. И если хирург не имеет достаточного опыта, возникает опасность повреждения стенки органа в процессе выделения грыжевого мешка. Наиболее часто составной частью скользящей грыжи является стенка мочевого пузыря, слепой кишки и женских половых органов (яичников, труб, матки).

Рецидивные паховые грыжи — грыжи, которые возникают вновь после операции грыжесечения. Ситуация очень неприятная как для пациента, так и для хирурга. Фактически, наличие или отсутствие рецидивов является основным показателем качества хирургического лечения. Основное число рецидивов паховых грыж проявляется в течение первых 3-х лет после операции.

Чаще рецидивируют прямые, скользящие и большие паховые грыжи. Истинное количество рецидивов грыж оценить достаточно трудно, поскольку больные с рецидивом часто не возвращаются к своему хирургу, предпочитая искать другого специалиста и, таким образом, исчезают из поля статистической видимости. Да и чего греха таить, сами хирурги не очень-то спешат сообщать о своих неудачах.

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

Причиной рецидива грыж является сочетание многих факторов.

  • Первое и основное — состояние мышечно-апоневротического каркаса. У пожилых больных, как правило, мышцы и апоневроз ослаблены из-за дегенеративных изменений. И «традиционные» открытые герниопластики, при которых сшиваются собственные, ветхие ткани, часто обречены на рецидив. Сшивание тканей создает определенное натяжение конструкции. Это обстоятельство приводит к тому, что даже у молодых пациентов натяжение может со временем истончить ткани и привести к неудаче.
  • Неправильный выбор хирургом метода операции, несоответствующего патогенезу грыжи, а также технические погрешности самой операции.
  • Особенности течения раннего послеоперационного периода. Имеются ввиду осложнения после первой герниопластики, например, нагноение операционной раны. При глубоких воспалительных поражениях тканей в области операции вероятность рецидива весьма высока.
  • Качество шовного материала. Очень часто на операциях используется нерассасывающийся шовный материал. Оставшиеся в тканях длительно существующие узелки образуют вокруг себя гранулемы с дремлющей инфекцией. В этих местах возникают «пролежни» апоневроза, которые ослабляют ткани и способствуют образованию рецидива.

Следует обращать внимание на мочеиспускание у мужчин. В случаях его затруднения надо обратиться к урологу. Если имеет место аденома, следует сначала разобраться с этой проблемой. Постоянное натуживание при мочеиспускании после герниопластики недопустимо и может стать причиной рецидива.

Диагностика грыжи

Не представляет трудностей. Чаще всего пациенты приходят уже с готовым диагнозом. Найти у себя опухолевидное образование в паху в состоянии каждый цивилизованный человек. Однако, консультация хирурга все равно необходима. Только специалист в состоянии определить вид грыжи, особенности строения пахового канала.

С чем можно спутать грыжу? При всей, казалось бы, легкости определения патологии существуют нюансы.

  • Паховый лимфаденит — воспаление лимфатических сосудов. Как правило, узлы плотные наощупь, болезненные и не вправляются в брюшную полость.
  • Расширение участка подкожной бедренной вены. В области слияния поверхностной и глубокой вен в паху может появляться опухолевидное образование — безболезненное и мягкой консистенции. Прямо скажем, очень похоже на бедренную грыжу. Однако это вдруг оказывается не грыжа. В этой зоне внутри вены имеется остеальный клапан, который, перекрывая обратный ток крови, может вызывать расширение вены. Ситуация опасна тем, что выходя на такую «грыжу», хирург может вскрыть просвет крупной вены и спровоцировать серьезное кровотечение.
  • Внутриканальная предбрюшинная липома. Очень похожа на грыжу. Имеет все внешние признаки. Вправляется в брюшную полость.

Ущемление является одним из опаснейших осложнений грыжи. Оно может развиться внезапно или постепенно.

У грыжи нет пути назад. И основной путь ее эволюции — это увеличение. Если пациент не желает решать проблему, грыжевое выпячивание может достигать весьма впечатляющих размеров и стать, как говорится, «с голову крупного ученого». В этом случае операция может быть весьма травматичной.

В случаях, когда возникают спайки между содержимым мешка и его стенками, грыжа становится невправимой. При этом грыжевой комок, оставаясь мягким, перестает исчезать при попытках его вправления. Края грыжевых ворот не определяются.

Но если пациент сделал неудачное движение и грыжевые ворота сомкнулись, ущемив содержимое мешка, возникает весьма опасная ситуация — ущемленная грыжа. Больной жалуется на появление болей в паху. Грыжевое выпячивание становится туго-эластическим, резко болезненным, перестает вправляться в брюшную полость.

Это тот случай, когда больного необходимо доставить в хирургический стационар в самые кротчайшие сроки, рассечь ущемляющее окно и осмотреть содержимое. Ущемленные органы, лишенные кровоснабжения, могут некротизироваться (отмереть), и тогда вопрос стоит о весьма травматичных вмешательствах.

Особенно опасно Рихтеровское ущемление, когда ущемляется не целая петля кишки, а всего лишь участок ее стенки. Опасность такого ущемления состоит в том, что его трудно определить. Возникают острые боли. Но при осмотре нет привычного грыжевого выпячивания, оно еще не прошло паховый канал.

Несколько слов о рекламе

Сегодня интернет буквально «кипит» от предложений легко и просто избавить больных от грыженосительства. И у большинства грамотные и весомые аргументы. Выбор места лечения и специалиста остается за страждущим. Но именно он-то и является наименее информированным членом форума. И его жалко…

Каждый хирург рекламирует тот способ хирургического лечения грыж, которым, собственно, лучше всего владеет. И это неплохо… Каковы возможности, таковы и предложения.

Рецидивы могут быть у любого, даже самого «звездного» хирурга. Их может быть меньше, чем у других, это верно, но совсем не быть их не может. К сожалению, на сегодняшний день эта проблема еще не решена. Над ней работают ведущие специалисты во всем мире. Может быть они близки к разгадке. Но существуют законы биологии тканей. Это не зависит уже ни от хирурга, ни от метода операции. Это свыше…

Наша группа много лет работала в общей хирургии. Лично я долгое время не мог для себя понять, традиционная или новая лапароскопическая герниопластика лучше. Это было сложное переживание. Потом начал собирать отдаленные результаты различных методов операций. И только по прошествии многих лет, отработав технику лапароскопической герниопластики, получив и оценив результаты, сделал однозначный выбор — лапароскопическая герниопластика.

Мы продолжаем искать способы совершенствования лечения грыж. Основные усилия направлены на снижение травматичности операции, изучение результатов применения новых, более совершенных типов сетчатых трансплантантов, способов их укладки и надежной фиксации. Особое место уделяется изучению причин и способов профилактики рецидива грыж.

Вопрос 8: Паховые грыжи. Анатомия. Прямая и косая паховые грыжи. Врожденная паховая грыжа. Диагностика и дифференциальная диагностика. Профилактика. Методы операций.

А все почему?… Потому, что нет предела для совершенствования в хирургии. Это главный признак творческой профессии.

Анамнестические данные.

1.Грыжа перестала вправляться в брюшную полость.

2.Ранее перенесенные операции в этой зоне (наличие послеоперационных рубцов), или признаки рецидива грыжи после перенесенного ранее вмешательства.

3.Предшествующее повышение внутрибрюшного давления (физическая нагрузка, поднятие тяжести, запор и т.п.)



Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*