Межреберная невралгия история болезни

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Что такое межреберная невралгия – симптомы и лечение данной патологии

Содержание

Межреберная невралгия – это одно из достаточно частых заболеваний людей среднего возраста и старше, характеризующееся резкими болями в грудной клетке справа либо слева (реже может быть двусторонней). Является достаточно опасным заболеванием, поскольку при ее внезапном проявлении часто имитируется картина стенокардии (даже инфаркта), может провоцироваться гипертонический криз, больного может охватить паника, и, конечно же, такой человек становится малодееспособным.

Межреберная невралгия – это возникновение резкой мучительной острой боли в районе прохождения межреберного нерва. Болезненные ощущения локализованы в области межреберных промежутков, вдоль позвоночника и грудной клетки, на спине. Невралгию провоцируют различные травмы, воспалительные процессы, остеохондрозные проявления искривления, смещения позвонков и дисков и др.

Межреберная невралгия маскируется под серьезные (связанные с внутренними органами) патологии, или эти заболевания могут принять за ее проявление.

Заболевания нервной системы (невриты, рассеянный склероз). Самая частая причина межреберной невралгии – компрессия корешка нерва при остеохондрозе (он может зажиматься протрузией диска, грыжей диска, сподилолистезом, остеофитами – это костные выросты, самим фактом сужения межпозвоночной вырезки, гипертрофированными связками).

Межреберная невралгия история болезни

Инфекционные процессы в нерве либо окружающих тканях. Инфекции (к примеру – опоясывающий герпес) способны вызывать воспалительный отек – экзогенное сдавление – вот и симптомы межреберной невралгии. Стать причиной воспаления могут грипп, и лишай и даже туберкулез. Иногда даже обычная вирусная инфекция (простуда) может сопровождаться осложнением в виде боли в области межреберных промежутков.

Прием некоторых лекарств (при индивидуальной непериносимости). Нейротоксическое действие некоторых медикаментов, рекомендованных к длительному применению, способствуют образованию токсинов, негативно влияющих на нервную ткань. Избыточное скопление вредных веществ может вызывать симптомы невралгии.

Травмы позвоночника. Результатом травм является появление отека, гематомы, спазма, смещений либо появление других механических причин вызывающих межреберную невралгию. Особое значение имеет длительна хроническая травматизация – работа в вынужденной позе, избыточная вибрация, длительное статическое напряжение.

Опухолевые (доброкачественные и злокачественные) процессы. Гемангиомы позвонков и ребер, другие типы опухолей – достаточно редкая причина возникновения болезни ,однако имеет место быть…

Острые мучительные боли в грудной клетке при межреберной невралгии, иногда приобретающие ноющий, жгучий или давящий характер – это основной симптом болезни. Но эта боль в груди не единственный признак заболевания. По ходу межреберья с пораженными нервным волокном могут наблюдаться изменение чувствительности (онемение кожи или наоборот гиперчувствительность), различные покалывания, чувство холода или жара, может быть покраснение.

Межреберная невралгия история болезни

У больного отмечается снижения дыхательного объема, поверхностное учащенное дыхание, кашель провоцирует резкое усиление боли, любые движения (особенно наклоны и повороты) также усиливают боль. Межреберный нерв иннервирует половину грудной клетки – потому боль может быть опоясывающей, хотя чаще имеется односторонняя симптоматика.

Межреберная невралгия у женщин часто появляется в климактерический и постклимактерический периоды на фоне гормональных изменений, прибавке массы тела и некоторой мышечной слабости.

Межреберная невралгия у мужчин чаще локализуются с правой стороны, на вогнутой дуге правостороннего сколиоза.

Межреберная невралгия у детей возникает в период интенсивного роста костей, мышечная ткань и связочный аппарат недостаточно крепок, имеется гипермобильность позвонков, ювенильный остеохондроз, кифосколиоз. Невралгия у ребенка может вызывать обильное потоотделение, слезливость, нарушение сна, повышенную возбудимость и заикание.

Межреберная невралгия маскируется под серьезные (связанные с внутренними органами) патологии, или эти заболевания могут принять за ее проявление. Боли в межреберье могут спутать с холециститом, стенокардией, почечной коликой, плевритом и рядом других болезней. Очень важно отличить приступ межреберной невралгии от приступа инфаркта или болей при стенокардии.

Консультация доктора – первый и самый важный этап диагностического обследования при подозрении на межреберную невралгию. В обязательном порядке проводится: внешний осмотр, мануальное обследование, определяют локализацию боли, локальный мышечный тонус; оценивают изменения чувствительности, неврологическое обследование. При необходимости назначают лабораторные исследования (анализы крови и др.). Далее идут инструментальные методы диагностики.

Рентгенография. Этот метод дает информацию о структуре кости, с помощью ее можно определить наличие изменений травматического характера, смещение костей при листезах, наличие и выраженность остеофитов и др.

Компьютерная томография. Это гораздо более информативный метод, правда более дорогостоящий и также создает рентгенологическое облучение.

Миелография. Рентгенологическая методика с введением контрастного вещества в спинномозговой канал. В последнее время используется нечасто.

Контрастная дискография. Как и миелография, только контрастное вещество вводится в межпозвонковый диск.

Магнитно-резонансная томография (МРТ). На наш взгляд это самая безопасная и высокоинформативная методика, дающая максим информации как о кости так и о мягких тканях и даже скоплении жидкостей. Правда есть ограничение – противопоказана при наличии в теле инородных металлических образований (кардиостимулятор, металлоконструкции после остеосинтеза и др.).

Основная задача при лечении межреберной невралгии слева – это снять болевые симптомы, вернуть свободу движений, глубокое дыхание (нормализовать витальные функции организма).

Пациент Х., 52 года, обратился с жалобами на острые стреляющие боли в грудной клетке слева (интенсивность боли 7-8 баллов по 10-балльной шкале). Боли усиливались при движении, кашле, даже при переодевании. Характер болей – опоясывающий на уровне примерно 6 ребра.

Анамнез: травму отрицает, начало болей связывает с переохлаждением (был одет не по погоде). Резкое движение, ношение тяжестей, недавние инфекции отрицает.

На рентгенограмме грудного отдела позвоночника и органов грудной клетки: признаки остеохондроза, незначительные остеофиты на телах позвонков, правосторонний сколиоз 1 степени (вероятно с анталгическим компонентом), спондилоартроз, мелкие грыжи Шморля.

То есть вроде бы ничего очень серьезного, хотя конечно хорошо бы сделать МРТ, однако времени лишнего нет, а этих данных вполне достаточно для начала лечебных мероприятий.

1.Снять выраженный мышечный гипертонус с паравертебральной мускулатуры, межреберных мышц. Достигается обезболиванием, поскольку снятие боли – лучший спазмолитик. Поэтому агрессивный массаж противопоказан (его попросту больно проводить), хотя легкий массаж попробовать надо. Но лучше применяем миофасциальный релиз, и лимфодренажное разглаживание.

Очень хорошо помогают паравертебральные блокады (лидокаин глюкокортикоид), но злоупотреблять с ними не надо, любую химию лучше использовать минимально. В стационаре делают пролонгированную спирт-новокаиновую или адреналин-новокаиновую блокаду, футлярную мышечную анестезию и проч., что также неплохо помогает.

Хороший эффект на этом этапе дает иглоукалывание с миорелаксационным эффектом, вытяжение и игольчатые аппликаторы.

На первый раз хватит, уже стало чуть легче, дальше надо попытаться расслабиться, поспать. Не надо все методы лечения делать одновременно.

2.На следующий день, в подавляющем большинстве случаев, все уже гораздо терпимее, уже можно дополнительно применить легкие мануальные техники, массажные и остеопатические – это нужно для снятия остатков спазма, можно повторить блокады, но лучше заменить их на гирудотерапию. Бывают случаи, когда пиявки можно ставить в первый день: нет лекарства для блокады, люди не хотят укол, или болевой синдром не сильно выражен. Хотя мы пошли чуть более агрессивным путем.

3.Следующая процедура обычно проходит вообще спокойно, уже нет той скованности, того защитного напряжения и спазма, анталгического сколиоза, и тут мы начинаем лечить остеохондроз – ведь он явился основной причиной заболевания.

Межреберная невралгия история болезни

Так протекает лечение подавляющего количества приступов межреберной невралгии. Если же по какой-то причине данный сценарий нарушается, значит надо искать что-то более серьезное, возможно придется сделать МРТ позвоночника (может даже и с контрастированием), обследовать органы грудной клетки более придирчиво.

Как сказал один философ: «Можно «знать», «хотеть», «представлять», но очень важно «мочь».» Удивительно, но факт – многие врачи боятся делать паравертебральные блокады или попросту не умеют делать их.

Консультация по поводу лечения методами традиционной восточной медицины (точечный массаж, мануальная терапия, иглоукалывание, фитотерапия, даосская психотерапия и другие немедикаментозные методы лечения) проводится по адресу: г. Санкт-Петербург, ул. Ломоносова 14,К.1 (7-10 минут пешком от станции метро «Владимирская/Достоевская»), с 9.00 до 21.00, без обеда и выходных.

Причины возникновения межреберной невралгии

В основе этиологии болезни лежат заболевания опорно – двигательного аппарата, но помимо этого существуют и другие провоцирующие факторы. Существует немало причин, которые могут вызвать развитие этого заболевания.

Остеохондроз – провоцирует развитие межреберной невралгии

Рассмотрим наиболее распространенные:

  • Остеохондроз (шейный, грудной).
  • Травмы, переломы, ушибы грудной клетки, позвоночника или спины.
  • Длительное или периодическое переохлаждение организма.
  • Радикулопатия (корешковый синдром).
  • Инфекционные заболевания: опоясывающий герпес, туберкулез, грипп.
  • Межпозвоночная грыжа.
  • Чрезмерные физические нагрузки.
  • Чрезмерное увеличение мышечных тканей.
  • Спондилолистез.
  • Доброкачественные или злокачественные опухоли.
  • Хронический алкоголизм.
  • Врожденные пороки вызваны анатомическими аномалиями на позвонках и ребрах.
  • Остеопороз.
  • Болезнь Бехтерева.
  • Гиповитаминоз витамина D.
  • Гормональные нарушения.
  • Доброкачественное сосудистое образование в тканях позвонков (гемангиома).
  • Искривление позвоночника (кифоз, лордоз или сколиоз).
  • Стресс, частые депрессии.
  • Рассеянный склероз.
  • Длительный прием сильнодействующих лекарственных препаратов.
  • Малоподвижный образ жизни.

Исходя из вышеперечисленных заболеваний, можно сделать вывод, что спровоцировать развитие патологии может практически любое заболевание опорно – двигательного аппарата.

Поражение межреберных нервов может иметь воспалительный характер и быть связано с предшествующим переохлаждением или инфекционным заболеванием. Наиболее распространенной невралгией инфекционной этиологии является межреберная невралгия при герпетической инфекции, т. н. опоясывающий герпес.

В ряде случаев поражение нервов связано с их травмированием при ушибах и переломах ребер, других повреждениях грудной клетки, травмах позвоночника. Невралгия может возникнуть вследствие сдавления нервов межреберными мышцами или мышцами спины при развитии мышечно-тонических синдромов, связанных с чрезмерной физической нагрузкой, работой с неудобной позе, рефлекторной импульсацией при наличии плеврита, хронического вертеброгенного болевого синдрома.

Различные заболевания позвоночника (грудной спондилез, остеохондроз, межпозвоночная грыжа) зачастую обуславливают раздражение или компрессию межреберных нервов в месте их выхода из позвоночного канала. Кроме этого, патология межреберных нервов бывает связана с дисфункцией реберно-позвоночных суставов при артрозе или посттравматических изменениях последних. Факторами, предрасполагающими к развитию невралгии межреберных нервов, выступают деформации грудной клетки и искривление позвоночника.

В отдельных случаях межреберная невралгия возникает в результате компрессии нервов растущей доброкачественной опухолью плевры, новообразованием грудной стенки (хондромой, остеомой, рабдомиомой, липомой, хондросаркомой), аневризмой нисходящего отдела грудной аорты. Как и прочие нервные стволы, межреберные нервы могут поражаться при воздействии на организм токсических веществ, гиповитаминозе с недостаточностью витамином группы В.

1. Боль может быть как постоянной, так и проявляться в виде периодических приступов. Жжение, онемение, покалывание — ощущения, которыми может сопровождаться эта боль.

2. Мышцы спины напряжены; боль становится острее во время чихания, кашля, смеха, просто глубокого дыхания. Болеть может как вся грудина, так и одна сторона, может наблюдаться также потеря чувствительности.

3. Повышенная потливость, резкое изменение артериального давления, онемение в области пораженного нерва — вот характерные симптомы межреберной невралгии.

4. Иногда боль отдает под сердце, под лопатку, в таких случаях межреберную невралгию нередко принимают за боли в сердце. Но если от приема сердечных лекарств, например, нитроглицерина, боли не утихают, вывод очевиден, это межреберная невралгия.

5. Бывает и так, что боль отдает под поясницу, и тогда невралгию можно спутать с болезнью почек. Ветви межреберных нервов направлены к различным органам, и вследствие этого нельзя предугадать, как именно проявит себя межреберная невралгия у того или иного человека.

При возникновении острых болей непонятного происхождения лучше всего вызвать скорую помощь, чтобы квалифицированный специалист смог диагностировать и облегчить состояние больного.

Межреберная невралгия нередко возникает в связи с возрастными изменениями, то есть, болеют ею, прежде всего, люди преклонного возраста. Сахарный диабет, дефицит витаминов группы В, нередко возникающий на фоне болезней желудочно-кишечного тракта, заболевания позвоночника, ребер, опухоли грудного отдела спинного мозга — все эти факторы существенно повышают риск болезни.

Кроме того, межреберная невралгия также может возникать вследствие перенапряжения мышц спины, простуды этих мышц. Переохлаждение, стресс, переутомление — все это может стать причинами заболевания. Очень часто эта болезнь также возникает на фоне запущенного остеохондроза.

Как лечить межреберную невралгию? Лечение заключается в снятии неприятных ощущений, симптомов болезни, а также лечении состояния межреберных нервов, которое, собственно, и стало первопричиной болезни. При первых симптомах эффективной может оказаться применение физиотерапии, витаминизация организма, в частности, употребление витаминов группу В; иглоукалывание.

В стадии обострения больному необходимо соблюдать постельный режим, постель непременно должна быть ровной и твердой. Пострадавший нерв обкалывают новокаином (так называемая новокаиновая блокада), вводят успокаивающие средства. Применяются такие процедуры, как УВЧ, электрофорез, соллюкс.

Очень хорошее влияние оказывают сеансы лечебного массажа. Эффективно применение мазей, имеющих противовоспалительное и обезболивающие действие. Они расслабляют мышцы, улучшают кровообращение. После нанесения таких мазей грудную клетку обязательно нужно укутать, и тщательно следить, чтобы в помещении, где находится больной.

Кроме того, для того, чтобы лечить межреберную невралгию, можно использовать также народные методы лечения, которые при правильном применении дают порой просто потрясающие результаты.

Растирать больные места при межреберной невралгии можно настоем березовых почек, горсть почек, собранных весной, когда листья еще не успели распуститься. надо залить 500 мл. водки, настоять 10 дней в темном месте, а затем использовать.

Межреберная невралгия история болезни

Внутрь хорошо принимать отвар мяты перечной: 200 мл. воды накипятить, добавить в кипяток 1 столовую ложку сухих листьев мяты перечной, настоять. Принимать по 100 мл. утром и вечером. В отвар можно добавить 2 чайных ложки меда.

Лечить межреберную невралгию можно и с помощью настойки валерианы. Взять хлопчатобумажную салфетку, смочить в настойке валерианы, положить на место, которое беспокоит болью, сверху же покрыть полиэтиленом либо бумагой для компрессов и закутать (утеплить). С таким компрессом хорошо засыпать.

Причины возникновения весьма разнообразны: последствия травмы, остеохондроз, сквозняк, стресс, травмы грудной клетки, нарушенный обмен веществ и др. Возникает также вследствие мышечного спазма или тонуса, способствующего раздражению нервных тканей, приводящему к боли.

Назначенные лекарственные препараты, применяемые на протяжении длительного времени могут стать причиной ее возникновения. Злоупотребление алкоголем также может привести к развитию патологии, вследствие токсического воздействия на организм. Недостаток витамина группы B в организме и сахарный диабет тоже могут спровоцировать невралгию.

  1. боль: постоянная, временами усиливающаяся, мгновенная, пароксизмальная, пульсирующая
  2. так как болевые ощущения могут передаваться не только через чувствительные, но и через вегетативные пути, боль может носить несколько разлитой характер и иметь оттенок жжения
  3. приступы могут быть спровоцированы различными факторами
  4. приступ может сопровождаться нарушением чувствительности: гиперестезией, гиперпатией, гипестезией.
  5. приступ может сопровождаться различными вегетативными расстройствами: покраснением кожи и слизистых, слезо-, слюнотечением, потеплением или похолоданием кожи, потливостью и др.

Содержание

Клинические признаки межреберной невралгии

Острая и сильная боль в области сердца – основной симптом межреберной невралгии

Боль усиливается при резких движениях, глубоком вдохе, повороте, кашле, а также под воздействием раздражительных факторов: холода или тепла. Симптомы часто напоминают сердечный приступ, так как больные ощущают боль в области сердца, которая может отдавать в лопатку, руку, поясницу или кишечник.

  • повышенное потоотделение;
  • бледность кожи;
  • сокращение мышечных сегментов;
  • боль при пальпации или глубоком вдохе;
  • онемение кожи в области пораженного нерва;
  • общие недомогания.

Не редко у больных повышается температура тела до 37.5 градусов, отмечается тошнота, рвота. Если у больного присутствуют все вышеперечисленные симптомы, тогда поставить диагноз совсем не сложно, но в большинстве случаях, межреберная невралгия маскируется под другие болезни: патологии сердца, почечную или кишечную колику.

Боль при межреберной невралгии

Невралгии. Невралгия тройничного нерва

Невралгия — раздражение чувствительных волокон нерва, проявляющееся, главным образом, болями.

В случае чистой невралгии в нервных стволах обычно не находят анатомических изменений (возможно, имеются нарушение ультраструктуры нервного волокна). Но боль может входить в картину невропатии. В этом случае в нерве находят воспалительные изменения, может нарушаться целостность миелиновой оболочки или самого нерва.

  1. невралгия тройничного нерва
  2. межреберная невралгия
  3. невралгия наружного кожного нерва бедра (болезнь Рота-Бернгардта)
  4. невралгия крылонебного узла (синдром Сладера)
  5. невралгия языкоглоточного нерва.
  • Первичная (эссенциальная, идиопатическая, типичная) — развивается вне зависимости от какого-либо возникшего ранее болезненного процесса
  • Вторичная (симптоматическая) — является осложнением какого-либо заболевания.
  • Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза
  • Невралгия тройничного нерва преимущественно периферического генеза
  • Этиология:

    1. малярия
    2. обменные нарушения
    3. врожденное или приобретенное, например, вызванное сифилисом с периоститом, сужение подглазничного канала
    4. нарушение прикуса с постоянной травматизацией в челюстном суставе
    5. нелеченые зубы
    6. разрастание интерстициальной ткани внутри нервного ствола,
    7. сращение твердой мозговой оболочки с костями черепа
    8. компрессия корешка тройничного нерва патологически извитым сосудом (обычно петлёй верхней мозжечковой артерии)

    Невралгия тройничного нерва преимущественно центрального генеза чаще встречается у женщин (соотношение 3:2). Начинается заболевание в возрасте 40 — 60 годов, что позволяет предполагать влияние сосудистого, а также эндокринно-обменных факторов на механизмы ее развития.

    Основной симптом — приступ очень резких болей в области лица, щеки или нижней челюсти. Продолжительность приступа: от нескольких секунд до нескольких минут.

    Особенности приступа.

    1. Приступ может быть спровоцирован различными факторами (жеванием, приемом горячей или холодной пищи, эмоциональным перенапряжением, громким звуком, ярким светом, туалетом лица, отрицательными эмоциями, воздействием неблагоприятных погодных условий).
    2. Начинается приступ обычно с предвестника: зуда кожи в определенной части лица, парестезий в виде «ползания мурашек».
    3. Имеются особые курковые зоны, то есть ограниченные области на коже лица (крылья носа, верхняя губа и т.д.), раздражение которых вызывает болевой приступ. При развившемся приступе «нажатие» на эти зоны может способствовать снятию приступа.
    4. Начавшись в районе одной из ветвей нерва, боль иррадиирует по другим его ветвям, охватывая всю половину лица, не переходя при этом на противоположную сторону.
    5. Приступ нередко сопровождается характерной болевой гримасой.
    6. Иногда приступ сопровождается появлением непроизвольных жевательных движений, причмокивания языком.
    7. Может иметь место нарушение чувствительности (гиперестезия, гиперпатия, появления металлического вкуса во рту).
    8. Нередко приступ сопровождается вегетативными нарушениями (бледностью или покраснением лица, выделением слизи из носа, слезотечением).
    9. Боль редко возникает ночью.
    10. Возможны спонтанные ремиссии в течение месяцев и даже лет.
    1. С глаукомой.
      • Локализация боли. При невралгии боль чаще всего возникает в районе второй и третьей ветвей тройничного нерва, при глаукоме — в районе первой ветви тройничного нерва.
      • При глаукоме отмечается повышение внутриглазного давления, а при невралгии — нет.
    2. С симптоматической невралгией (преходящие болевые синдромы).
      • Распространенность боли. При невралгии тройничного нерва боль более локализованная, чем при симптоматической невралгии.
      • Влияние посторонних раздражителей на возникновение приступа. При невралгии тройничного нерва приступ может быть спровоцирован различными факторами, при симптоматической невралгии разговор и жевание не вызывает и не усиливает боли.
      • Характер боли. При невралгии боль острая, резкая, нестерпимая, длится несколько секунд, при симптоматической невралгии боли ноющие, тупые, часто пульсирующие, длительные.
      • При невралгии тройничного нерва отмечается наличие светлых промежутков, при симптоматической невралгии они наблюдаются редко.
    3. С отраженными болями (тригеминизм).
      • Механизм возникновения: при невралгии — раздражение нерва, при тригеминизме — отраженные боли, появляющиеся при заболеваниях зубов, носа, желудка, органов грудной полости.
    4. С болями, возникающими при частичном подвывихе височно-нижнечелюстного сустава.
      • Совпадение появления болей с движением нижней челюсти отмечается при частичном подвывихе височно-нижнечелюстного сустава, но не при невралгии.
    5. С болями, возникающими при миозите височной и жевательной мышц.
      • Наличие узелка в мышце, болезненного при давлении, отмечается при миозите височной и жевательной мышц, но не при невралгии.

    Лечение

    1. Этиологическое: устранение причины, если она известна (например, лечение больных зубов, устранение патологии суставов нижней челюсти)
    2. Симптоматическое:
      • медикаментозное
        • анальгин с амидопирином
          или
        • в/в 5 — 20 мл 0,25% раствора новокаина
          или
        • карбамазепин, начальная доза — 100 мг внутрь 2 раза в сутки, суточную дозу увеличивают постепенно, не более чем на 200 мг каждые 4 суток до 300 — 600 мг 2 раза в сутки; концентрацию карбамазепина в сыворотке не определяют; при неэффективности карбамазепина следует убедиться, что диагноз правильный.
        • при непереносимости или неэффективности карбамазепина назначают один из следующих препаратов: фенитоин, 300-500 мг 1 раз в сутки, клоназепам, вальпроевую кислоту, баклофен
      • физиотерапевтическое
        • аппликации с парафином
          или
        • токи Бернара
        • глубокая рентгенотерапия (анальгезирующий эффект при рентгенотерапии обусловлен воздействием ионизирующего излучения на имеющиеся изменения как в самом нерве, так и в окружающих тканях, а также регулирующим воздействием на патологические очаги возбуждения в нерве)
      • хирургическое (при отсутствии эффекта от медикаментозного и физиотерапевтического лечения)
        • выкручивание нерва с последующей алкоголизацией центрального отрезка и закрытием канала парафиновой пробкой
        • химическая блокада нерва путем введения в его ствол 1 мл 80 o спирта с новокаином внутриканальным, внеротовым методом (при невралгии 2 ветви тройничного нерва спирт можно вводить в подглазничный или крылонебный канал; при невралгии 3 ветви вводят спирт в подбородочный канал); доказательством того, что спирт попал в нерв, служит появление жгучей боли в области распространения нерва с последующим затуханием ее.

    При длительном применении противоэпилептических средств у больных с невралгией тройничного нерва эффективность их значительно снижается. Ремиссии после применения спиртоновокаиновых блокад быстро наступают после первых попыток их использования, в дальнейшем — эффект меньше. В результате развития деструктивных изменений в тройничном нерве могут появиться признаки его ятрогенного неврита (невропатии).

    Из лицевых болезней одной самой распространённой и тяжёлой является невралгия тройничного нерва (НТН), или тригеминальная невралгия.

    История болезни

    Эта болезнь достаточно древняя и известна давно, однако описана она впервые в 1756 году М. Andre. Автор тогда назвал эту патологию «болезненный тик» и привёл в своём описании в качестве примера пятерых пациентов с болевым синдромом в области лица.

    Другой учёный J. Fothergil написал монографию «Болевое поражение лица», которое по праву считается подробнейшим руководством.

    В век теперешней развитой медицины подход к невралгии тройничного нерва комплексный и широкий. Учёными и врачами учитываются эпидемиологические факторы, клинические и патоморфологические проявления, нейровизуализационные, биохимические, фармакологические, ультразвуковые подходы в диагностике.

    Классификация

    1. Первичная (эссенциальная, идиопатическая). Симптомы невралгии тройничного нерва возникают вне зависимости от какого-либо патологического процесса, протекающего на данный момент в организме. Этиология данной формы чаще всего носит идиопатический характер;
    2. Вторичная. Возникает в результате основного заболевания или его осложнения. Чаще всего это рассеянный склероз, вирусные или бактериальные инфекции, опухоль мосто-мозжечкового угла.

    Эпидемиология

    По информации ВОЗ НТН возникает у 2-5 человек на 100 тысяч населения в год. Мужчины болеют несколько реже, чем женщины. Болезнь начинается в любом возрасте. Наиболее часто проявления её возникают у лиц старше 40 лет. Нужно сказать, что первичная форма НТН возникает у пациентов старшего возраста, а вторичная у молодых.

    Множество исследований ставили перед собой задачу определить этиологию НТН. Некоторые наработки уже присутствуют. Так доказано, что тригеминальные боли появляются при сдавлении корешка нерва. Кроме того, патологические сосудистые образования в виде петель, аневризм, артериовенозных мальформаций могут привести к развитию НТН.

    Ещё одной теорией этиологии заболевания считается возможность эпилептиформной активности после введения в медицинскую практику антиконвульсантов.

    Самым распространённым и приближенным к реальности фактором этиологии является сосудистое сдавление корешка тройничного нерва. Эта причина впервые была озвучена ы 1967 году P. Jannetta. При диагностике заболевания компрессия сосудами корешка определяется в большинстве случаев. Сдавливается в основном проксимальный отдел корешка у входа в варолиев мост.

    Семейные формы НТН

    Некоторые учёные описывают семейные формы НТН. Генетическая поломка расположена в хромосоме 32Р. Факторами риска развития данной формы заболевания считается аутосомно-доминантная форма гипертензии, брахидактилия. При этом наследственная гипертензия сочетается с врождёнными сосудистыми пороками развития, такими как патологическая извитость позвоночной или нижней мозжечковой артерии.

    Ультраструктурные изменения тройничного нерва в условиях сосудистого сдавления впервые описаны D. Hilton в 1994 году. Учёным была обнаружена димелинизация отдельных участков аксонов. При электронной микроскопии, спустя несколько лет, выявлено большое количество коллагеновых волокон во внеклеточном пространстве и патологических изменений там же.

    Что такое межреберная невралгия – симптомы и лечение данной патологии

    Отличить межреберную невралгию от других заболеваний довольно просто, но для этого нужно знать характер, локализацию и интенсивность болевого синдрома. Одним из важных отличий считается то, что при невралгии боль в области груди может продолжаться на протяжении длительного время, усиливаться при любых движениях.

    При заболеваниях сердца, боль в груди можно снять лекарственными препаратами (нитроглицерин) через 5 – 10 минут после его применения. Для патологий сердечно–сосудистой системы не свойственно усиление боли при движении, что отмечается при невралгии. Боль в сердце сопровождается изменением артериального давления, нарушается ритмичность пульса.

    При межреберной невралгии артериальное давление и пульс в норме. Единственное что может спровоцировать их повышение, это сильные переживания за свое здоровье. Не редко невралгические боли могут иррадиировать в поясничную область и напоминать человеку приступы почечной колики. Если вы сомневаетесь или есть подозрения, что приступообразные боли, связанные с другими заболеваниями, нужно как можно быстрее обратиться за помощью к врачу и не медлить с лечением. Чем раньше будет диагностирована болезнь, тем проще будет проходить лечение.

    Диагностика

    Содержание

    Диагностика зачастую вызывает затруднения, особенно если в анамнезе больного присутствуют хронические заболевания сердца или других внутренних органов. Для постановки диагноза врачу недостаточно собранного анамнеза пациента, поэтому он назначает ряд обследований:

    • Клинический анализ крови – повышение лейкоцитов в крови свидетельствует о воспалительном процессе в области нервных окончаний.
    • Бактериологическое исследование крови – если торакалгий вызван патогенным возбудителем, тогда он будет виден в данном исследовании. В случаи, когда болезнь развилась на фоне неинфекционного генеза, тогда анализ будет без изменений
    • Рентгенография грудной клетки – позволит выявить наличие или отсутствие нарушений в структуре костной ткани.

    Рентген грудной клетки

    • Магнитно-резонансная томография (МРТ) – позволяет с точностью определить изменения в костной и хрящевой ткани, а также защемление или воспалительный процесс в межреберных нервных тканях.
    • Миелография – определяет патологические изменения в нервной ткани.
    • УЗИ – дифференцирует невралгию от других патологий, но при межреберной невралгии изменения на УЗИ не видны.
    • Электроспондилография – выявляет патологию межпозвоночных дисков и позвоночника.

    Результаты обследования позволяют врачу составить полную картину болезни, определить степень повреждения нервных волокон, поставить правильный диагноз и назначить соответствующее лечение. Иногда больному достаточно пройти МРТ, которое считается наиболее информативным и точным методом диагностики при подозрении на развитие заболевания.

    Установить наличие невралгии межреберных нервов невролог может, основываясь на характерных жалобах и данных осмотра. Обращает на себя внимание анталгическая поза пациента: стремясь уменьшить давление на пораженный межреберный нерв, он наклоняет туловище в здоровую сторону. Пальпация в пораженном межреберьи провоцирует появление типичного болевого пароксизма, у нижнего края соответствующего ребра выявляются триггерные точки.

    Важное значение имеет клиническая дифференцировка болевого синдрома. Так, при локализации болей в сердечной области, необходимо дифференцировать их от болевого синдрома при сердечно-сосудистых заболеваниях, в первую очередь от стенокардии. В отличие от последней межреберная невралгия не купируется приемом нитроглицерина, провоцируется движениями в грудной клетке и пальпацией межреберных промежутков.

    При стенокардии болевой приступ носит сжимающий характер, провоцируется физической нагрузкой и не связан с поворотами туловища, чиханием и т. п. С целью однозначного исключения ишемической болезни сердца пациенту проводится ЭКГ, при необходимости показана консультация кардиолога.

    При поражении нижних межреберных нервов болевой синдром может имитировать заболевания желудка (гастрит, язвенную болезнь желудка) и поджелудочной железы (острый панкреатит). Для патологии желудка характерен более продолжительный и менее интенсивный болевой пароксизм, обычно связанный с приемом пищи.

    При панкреатите также наблюдаются опоясывающие боли, но они обычно носят двусторонний характер, связаны с пищей. С целью исключения патологии органов ЖКТ могут назначаться дополнительные обследования: определение панкреатических ферментов в крови, гастроскопия и пр. Если межреберная невралгия возникает как симптом грудного радикулита, то болевые пароксизмы протекают на фоне постоянных тупых болей в спине, уменьшающихся при разгрузке позвоночника в горизонтальном положении. Для анализа состояния позвоночника проводится рентгенография грудного отдела, при подозрении на межпозвоночную грыжу — МРТ позвоночника.

    Межреберная невралгия может наблюдаться при некоторых заболеваниях легких (атипичной пневмонии, плеврите, раке легкого). Для исключения/выявления подобной патологии проводится рентгенография органов грудной клетки, а при наличии показаний — компьютерная томография.

    Диагностика начинается с обычного осмотра у невролога. Специалист на основании жалоб пациента производит типичное дифференциальное обследование грудной клетки, исключая заболевания сердца и органов дыхания.

    При наличии левостороннего очага локализации болевых ощущений, назначается ЭКГ для исключения сердечных патологий. Также в обязательном порядке проводится рентгенография позвоночника, а точнее его грудного отдела.

    В случае затруднения с постановкой диагноза врач-невролог может назначить дополнительные исследование: электронейрография, компьютерная томография или МРТ.

    История болезни. Рожистое воспаление левой голени и бедра, буллезная форма.

    Межреберная невралгия относится к такому типу болезней, о которых все слышали, но никто толком не знает, что это такое. Приступ межреберной невралгии зачастую путают с сердечной болью, ибо «оно» болит зачастую в области сердца, и болит довольно сильно. И мы как раз хотели поговорить о том, как человек самостоятельно может определить – сердце «закололо» или межреберная невралгия дала о себе знать? Ведь цена ошибки в этом вопросе может быть слишком высокой…

    Антонина Камышенкова / «Здоровье-Инфо»

    Почему возникает межреберная невралгия

    Прежде всего, разберемся – что такое сами межреберные нервы? У человека имеется двенадцать пар передних грудных нервных ветвей – верхние одиннадцать как раз представляют собой межреберные нервы или, по латыни, nn.intercostales, а двенадцатая пара носит название подреберных нервов – nn.subcostales.

    Так вот, межреберная невралгия проявляется болью, идущей по хорду ствола и ветвей какой-либо пары межреберного нерва в результате его сдавливания, раздражения или воспаления, которые могут возникнуть в случаях травм, инфекций (грипп, герпес), заболеваний нервной системы (рассеянный склероз, неврит, радикулит) и позвоночника (остеохондроз, протрузии и грыжи дисков), а также при переохлаждении или избыточного тонуса мышц.

    Как мы видим причин более чем достаточно. Возникновению этого заболевания «помогают» и некоторые имеющиеся у человека хронические недуги, способные влиять на снабжение нервной ткани кислородом (например, заболевания сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет). Любовь к употреблению алкогольных напитков тоже может вносить свою лепту – дело в том, что алкоголь оказывает токсическое воздействие на нервную ткань, а также способствует дефициту витаминов группы В, которые как известно, оказывают большое влияние на функции нервной системы.

    Как отличить межреберную невралгию от сердечного приступа

    Так или иначе, причин для возникновения межреберной невралгии достаточно, а значит, в любой момент с любым из нас может случиться такая неприятность. И тут самое главное – не перепутать ее с сердечной, стенокардической, болью. Помочь разобраться в отличиях этих болевых ощущений мы попросили врача-кардиолога, кандидата медицинских наук, заведующего кардиологическим отделением Клиники мужского здоровья и долголетия семейной пары Леонида Олеговича Ворслова.

    Диагноз направившего учреждения: Острый тромбофлебит левой голени.

    Диагноз при поступлении: Рожистое воспаление левой голени и бедра, буллезная форма.

    Сопутствующие заболевания: ИБС, атеросклеротический кардиосклероз, диффузный бронхит, ДН 2ст.

    Операции: —

    Обезболивание:—

    Группа крови, резус-принадлежность: A(2), Rh (положительный)

    Исход болезни: —

    Трудоспособность: —

    Жалобы

    Межреберная невралгия история болезни

    Больная предъявляет жалобы на боль, гиперемию, отечность и зуд в левой нижней конечности, повышение температуры до 38 0 С, общую слабость.

    1. Боль ноющего характера, средней интенсивности, постоянная, неиррадиирующая, усиливающаяся при ходьбе.
    2. Гиперемия и отечность локализуется в области левой голени и бедра, интенсивная, постоянная, с резкой неровной границей, сопровождается зудом.
    3. Зуд постоянный, средней интенсивности, усиливающийся к вечеру.

    Общее состояние

    Больная отмечает общую слабость, утомляемость, повышение температуры до 38 0 С, потливость.

    РАССПРОС ПО ОРГАНАМ И СИСТЕМАМ

    Дыхательная система

    Дыхание через нос свободное. Ощущение сухости, запах и отделения из носа больной отрицает. Насморки, носовые кровотечения, изменения голоса не отмечает.

    Больной жалуется на одышку, появляющуюся при сильной физической нагрузке, смешанного характера, прекращающуюся самостоятельно в состоянии покоя. Приступы удушья, боли в грудной клетке, кашель и кровохарканье не отмечает.

    Сердечно-сосудистая система

    Больная жалуется на боли в области сердца,

    локализованные за грудиной. Боли давящие, иррадиирующие в левую лопатку. Возникают при физической нагрузке, длятся 30-40 минут, купируются самостоятельно в покое. Сердцебиения, перебоев в деятельности сердца больная не ощущает. Отеки не наблюдались.

    Пищеварительная система

    Приступ боли имеет отчетливое начало и конец. Ее характер иногда настолько резок, что лишь уверенность в окончании приступа примиряет больного с жизнью.

    Начинается приступ невралгии тройничного нерва обычно с предвестника — то в форме зуда кожи определенной части лица, то в виде «ползания мурашек» или других парестезий, вслед за чем, сразу или постепенно нарастая, возникает приступ боли. Больной испытывает чувство жжения, пробегания электрического тока, достигающее порой огромной интенсивности.

    Начавшись в районе одной из ветвей нерва (см. рисунки), боль иррадиирует по двум другим его ветвям, охватывая всю половину лица, однако не переходит на противоположную сторону. В момент приступа больной замирает в страдальческой позе, часто с широко открытым ртом, прикладывает руку или платок к больному месту, корчится от боли, трет рукой лицо, которое зачастую сводит судорогой (рис).

    Иногда появляются жевательные движения или причмокивание языком, часто слезотечение, усиленная секреция носовой слизи, нередко отмечается металлический вкус во рту. Закончившийся приступ через более или менее длительный промежуток времени вновь повторяется. Иной раз жевание, разговор, легкое прикосновение к коже лица, например при умывании, а то и психическое возбуждение могут служить провокатором болевого приступа.

    Этиология. Невралгия тройничного нерва полиэтиологична. Причиной могут быть перенесенные инфекции, сужение костных каналов, через которые входят в полость черепа ветви тройничного нерва при склерозировании ткани, нарушение прикуса с постоянной травматизацией в челюстном суставе.

    В то же время одонтогенная невралгия тройничного нерва встречается редко, что, однако, не противоречит основному правилу при тригеминальной невралгии— санировать рот больного. Это необходимо хотя бы потому, что трудно обнаруживаемый пульпит может долгое время симулировать невралгию тройничного нерва.

    Не всегда удается отыскать этиологию тригеминальной невралгии и приходится ограничиваться симптоматической терапией.

    Дифференциальный диагноз: Тригеминальную невралгию необходимо дифференцировать с глаукомой, при которой наблюдается острая боль в районе первой ветви тройничного нерва (нужно учесть, что изолированно невралгия первой ветви тройничного нерва встречается крайне редко), и с отраженными болями при заболевании внутренних органов, которые распределяются в лицевых зонах Захарьина — Геда

    Нужно отличать тригеминальную невралгию от других симптоматических, преходящих болевых синдромов на лице. Чаще всего в этих случаях боль имеет более разлитой характер. Разговор или жевание не вызывает и не усиливает боли, а скорее успокаивает и снимает ее. Характерны также продолжительность и тип боли.

    В то время как при настоящей невралгии боль острая, протекает приступами и длится несколько секунд, в этом случае боль длительная, ноющая и тупая, часто пульсирующая, без светлых промежутков. «Внушает сомнение,— пишет стоматолог О. А. Штернберг,— та невралгия тройничного нерва, при которой больной, говоря об ужасной боли и показывая пальцем «вот тут», при этом дотрагивается до лица;

    В числе местных болезненных процессов, связанных с лицевыми болями, можно назвать воспаление придаточных полостей носа, камни слюнных желез, опухоли челюстей, внутричерепные новообразования у тройничного узла или корешка тройничного нерва, различные заболевания зубов и челюстей.

    С тригеминальной невралгией иногда смешивают боль, возникающую при частичном подвывихе челюстно-височного сустава (наблюдается у некоторых беззубых людей), когда в результате этого нижняя челюсть выдвигается вперед. Однако в таких случаях приступы боли обычно совпадают с движениями челюсти.

    Наконец, боли, похожие на тригеминальные, иногда приступообразно возникающие и локализующиеся в зубах, может вызвать миозит височной и жевательной мышц При этом в мышце можно обнаружить небольшой узелок, очень болезненный при надавливании.

    Правильному диагнозу невралгии тройничного нерва помогает наличие в области лица небольшого участка, легкое прикосновение к которому вызывает приступ боли, в то время как сильное давление на него, наоборот, купирует боль. Этот участок размером в небольшую монету может локализоваться на бровях, губах, крыле носа, щеке, подбородке, десне, небе, дне полости рта и языке.

    Такой «триггерной зоной» (триггер—пусковой механизм), таким «тревожным участком» (или «курковой зоной»—не совсем удачное определение) может быть и зуб верхней или нижней челюсти.

    Хотя диагноз невралгии тройничного нерва поставить нетрудно, но определить, какая именно его ветвь является источником болей, не всегда легко. Здесь поможет наличие «тревожного участка» в зоне иннервации данной ветви нерва, а также временная анестезия (на 1—2 ч) этого «тревожного участка» внутрикожной инъекцией 0,5% раствора новокаина.

    Лечение при невралгии тройничного нерва должно идти по двум направлениям: лечение основного заболевания и симптоматическая терапия. Как сказано выше, должна быть проведена санация полости рта. Однако отнюдь не следует удалять один подозрительный здоровый зуб за другим, хотя бы от этого и наступало облегчение на несколько недель.

    Профилактика межреберной невралгии

    Профилактика заболевания заключается в соблюдении элементарных правил, таких как:

    • Избегать переохлаждений.
    • Своевременно лечить внутренние заболевания опорно – двигательного аппарата.
    • Ежедневно проводить физические упражнения, особенно когда ваша трудовая деятельность связанна с сидячей работой. Следить за правильной осанкой.
    • Следить за своим питанием и образом жизни.
    • Отказаться от употребления алкоголя.
    • Избегать травм позвоночника.
    • При наличии любого внутреннего заболевания инфекционного или неинфекционного происхождения обращаться за помощью к врачам, проводить полный курс лечения, это поможет избежать возможных осложнений.

    Межреберная невралгия – сложное заболевание, которое требует квалифицированной помощи врача и своевременной диагностики. Чем раньше будет диагностирована болезнь, тем меньше времени человек будет страдать от болевого синдрома, который иногда может быть настолько сильный, что вызывать у человека болевой шок и потерю сознания.

    Профилактика представляет собой регулярное проведение лёгких физических упражнений, укрепление иммунитета, приём поливитаминов и сбалансированное, правильное питание.

    Каждый человек должен знать, что простудные заболевания также могут стать причиной многих серьёзных болезней, в том числе и межрёберной невралгии. Именно поэтому следует оберегать себя от сквозняков. Также правильная осанка препятствует возникновению не только невралгий, но и сколиозов.

    Таким образом, следует помнить о том, что лучше предупредить болезнь, чем потом тратить время на его устранение. Если же она уже прогрессирует, то лучше воспользоваться консультацией специалиста, но, ни в коем случае не заниматься самолечением, так как данная методика может привести к неблагоприятному исходу.

    Как мы экономим на добавках и витаминах: пробиотики, витамины, предназначенные при неврологических болезнях и пр. и мы заказываем на iHerb (по ссылке скидка 5$). Доставка в Москву всего 1-2 недели. Многое дешевле в несколько раз, нежели брать в российском магазине, а некоторые товары в принципе не найти в России.

    Опоясывающий лишай

    Клиника. Болезнь начинается, общеинфекционными признаками. После периода общего недомогания с головной болью и повышения температуры, длящегося 2—3 дня, появляется жгучая боль в зоне иннер­вации пораженных корешков и ганглиев. Кожа становится гипереми-рованной и отечной. В течение первых двух дней в этой зоне возникают воспалительные папулы.

    В последующие 2—3 дня они превращаются в пузырьки, наполненные серозной жидкостью, которая затем стано­вится гнойной. В этот период пузырьки напоминают оспенные пустулы. Затем они подсыхают и превращаются в корочки желто-бурого цвета. При этом интенсивность корешковых болей несколько уменьшается, но в зоне их иннервации остается выраженная гиперестезия.

    Значительно реже встречается опоясывающий лишай, вызванный по­ражением коленчатого ганглия. В таких случаях герпетическая сыпь локализуется на коже ушной раковины и наружного слухового про­хода. Боли локализуются в лице и ухе (синдром Ханта). При этом возможно головокружение, поражение лицевого и слухового нервов. При поражении тройничного узла наряду с герпетической сыпью на лице может поражаться роговица глаза с последующим ее помутнением.

    Возможны генерализованные формы опоясывающего лишая в виде полиганглионита с множественными герпетическими высыпаниями.

    У пожилых людей нередко развивается постгерпетическая неврал­гия, протекающая с тяжелым болевым синдромом.

    По локализации опоясывающий лишай в половине всех случаев поражает грудные ганглии.

    Оказание помощи. В остром периоде рекомендуется постельный режим. Назначают анальгетики, нейролептики и антигистаминные пре­параты: анальгин (0,5 г), амидопирин (0,25 г), седальгин или пенталгин (по 1 таблетке 2—3 раза в день-внутрь), аминазин (0,025 г), седуксен (0,005 г), димедрол (0,05 г), супрастин (0,025 г).

    При длительных болях, сопровождающихся депрессивным состоя­нием, полезны антидепрессанты (амитриптилин и др.), инъекции ви­тамина Вь дезоксирибонуклеазы (по 25 мг 4 раза в день на протяжении недели), внутрь — фенобарбитал (по 0,05 г 3 раза в день).

    Для подсыхания пузырьков рекомендуется облучение ультрафио­летовыми лучами, смазывание их метиленовым синим или бриллиантовым зеленым, госсиполом (мазь).

    БОЛИ В ПОЯСНИЧНО-КРЕСТЦОВОМ ОТДЕЛЕ ПОЗВОНОЧНИКА

    Пояснично-крестцовый радикулит. Клиника. Заболевание характери­зуется болями в пояснице, усиливающимися при движении, кашле, чи­хании, натуживаиии и наклоне головы. Иногда боли иррадиируют в ягодицу или ногу. В покое они уменьшаются и даже стихают. По­движность поясничного отдела позвоночника ограничена больше в сто­рону пораженных корешков.

    Поза в постели часто вынужденная: боль­ной лежит на здоровом боку, пораженная нога согнута в тазобед­ренном и коленном суставах. Нередко поясничный лордоз позвоночника сглажен, выражен сколиоз, чаще выпуклостью в сторону пораженных корешков. Паравертебрально при давлении — болевые точки на уровне поясничных позвонков.

    Возможны снижение или исчезновение ахиллова рефлекса, рас­стройство чувствительности на наружной поверхности голени и тыльно-наружной поверхности стопы, возникновение пареза или паралича мышц, иннервируемых пораженными корешками, чаще в виде слабости раз­гибателей стопы и пальцев.

    В развитии пояснично-крестцового радикулита определенное зна­чение могут иметь инфекции, охлаждение, травма. Однако основной причиной является остеохондроз и возникающие при нем грыжи меж­позвоночных дисков.

    Оказание помощи. При острых и сильных болях назначают обез­боливающие (анальгин, седальгин, пенталгин по 1 таблетке 2—3 раза в день), витамины Вь В[2, реопирин, в случае необходимости — под­кожную инъекцию промедола (1 мл 2 % раствора). На область проекции болей ставят горчичники либо орошают ее хлорэтилом, затем облучают эритемными дозами кварца.

    Больному следует спать на матраце, под который положен щит, лист картона или фанеры.

    Многим хорошо помогает местное тепло (грелка, мешочек с горячим песком, бутылка с горячей водой и др.). При усилении болей от тепла применять его не следует.

    Полезны мази со змеиным или пчелиным ядом, финалгон, ни-кофлекс, которые следует втирать в болевые зоны кожи.

    Люмбаго. Клиника. Внезапно появляются резчайшие боли в пояс­нице в связи с неудачным движением или подъемом тяжести. Боль настолько сильная, что резко ограничивает активные движения в пояс­нице. Иногда больной даже кричит. Положение больного вынужденное, поясничные мышцы напряжены, болезненны при пальпации. Рефлексы сохранены, чувствительность не расстроена.

    Оказание помощи. Покой, тепло на поясницу (грелка, мешочек с горячим песком, горячий утюг, облучение лампой соллюкс и др.). Оро­шение кожи в области поясницы хлорэтилом, облучение ее эритемными дозами кварца, амплипульс, диодинамические токи. Внутрь — боле­утоляющие (пенталгин, седальгин, анальгин, промедол).

    Оставьте первый комментарий

    Оставить комментарий

    Ваш электронный адрес не будет опубликован.


    *