Ревматоидный артрит причины

1 Звезда2 Звезды3 Звезды4 Звезды5 Звезд (Пока оценок нет)
Загрузка...

Содержание:

Что такое ревматоидный артрит?

Это очень распространенное заболевание: на его долю приходится 10% всех патологических процессов в суставах. Болеют чаще женщины, причем в соотношении 3:1 по сравнению с мужчинами.

Ревматоидный артрит причины

Заболевание очень опасно тем, что врачи до сих пор не могут ответить, можно ли вылечить ревматоидный артрит. Примерно 50% заболевших людей через 5 лет болезни становятся инвалидами.

Ревматоидный артрит

– это хроническое системное заболевание соединительной ткани с поражением суставов и внутренних органов.

По статистике разных авторов, ревматоидным артритом страдает от 0,6 до 2 процентов всех жителей планеты. Исследователи отмечают, что ревматоидный артрит среди болезней соединительной ткани занимает второе место после ревматизма.

Среди жителей Российской Федерации это заболевание встречается у 2 миллионов человек. В группу повышенного риска входят женщины, чей возраст превышает 45 лет.

Спонтанная ремиссия наступает в редких случаях, количество которых не превышает 1 процента. Среди всех пациентов с ревматоидным артритом от 50 до 70 процентов получают инвалидность в течение 5 лет после дебюта болезни.

Половина людей, ставших инвалидами, увольняются с работы и полностью прекращают трудовую деятельность в течение 10 лет. Годовые денежные затраты РФ на проведение профилактических мероприятий и организацию других мер борьбы с ревматоидным артритом составляют 5 миллиардов рублей.

Интересные факты

Первым, кто подробно описал ревматоидный артрит, был английский врач Стилл. Медик определил свойственные только этой форме артрита симптомы (

симметричное поражение суставов, увеличение селезенки и лимфоузлов

). В это же время также детально это заболевание описал французский врач Шоффар. Именно поэтому одним из названий ревматоидного артрита является болезнь Стилла-Шоффара. Спустя некоторое время было установлено, что болезнь Стилла является формой хронического поражения суставов невыясненного генеза (

происхождения

Существует несколько теорий о том, какие обстоятельства провоцируют развитие ревматоидного артрита. В начале века основной причиной ревматоидного артрита считался туберкулез, и лечение таких пациентов сводилось к приему солей золота.

В дальнейшем было обнаружено, что туберкулезные бактерии не имеют какого-либо отношения к данному заболеванию. К факторам, провоцирующим развитие этой формы артрита, стали относить очаги инфекции, располагающиеся в зубах, миндалинах или прямой кишке.

Одним из самых распространенных методов лечения ревматоидного артрита было удаление пораженных кариесом зубов. В начале 20 века несколько американских ученых пришли к выводу о том, что одним из основных триггерных факторов (пусковых механизмов) этого заболевания являются отрицательные эмоции.

Этими исследователями были установлены некоторые черты характера, которые были выявлены у подавляющего количества больных с ревматоидным артритом.

Австралийский доктор из города Виктория считает, что уровень риска развития этой патологии напрямую связан с восприимчивостью организма к клейковине. По данным врача народы, гастрономическая культура которых предполагает значительное употребление ржи, пшеницы и овса, чаще других страдают ревматоидным артритом.

Интересное предположение сделали исследователи из Кембриджа, которые привели факты, подтверждающие связь между высоким уровнем заболеваемости и повышенным употреблением молока и сыра.

Эту же версию поддержали ученые из Швеции, которые считают, что провокатором ревматоидного артрита может выступать такой компонент молока как diplostrectococcus agalactiae.

Классификация ревматоидного артрита

Виды по МКБ-10:

Серонегативный ревматоидный артрит: что это такое, симптомы и лечение

Серопозитивный РА, код по МКБ-10 – М05:

  • синдром Фелти – М05.0;
  • ревматоидная болезнь легкого – М05.1;
  • васкулит – М05.2;
  • ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем – М05.3;
  • другие серопозитивные РА – М05.8;
  • неуточненный РА – М05.9.

Серонегативный РА, код по МКБ-10 – М06.0:

  • болезнь Стилла у взрослых – М06.1;
  • бурсит – М06.2;
  • ревматоидный узелок – М06.3;
  • воспалительная полиартропатия – М06.4;
  • другие уточненные РА – М06.8;
  • серонегативный РА неуточненный – М06.9.

По скорости прогрессирования:

  • очень ранний – болезнь длится до полугода;
  • ранний – от полугода до года;
  • развернутый – продолжительность заболевания больше года при наличии характерных симптомов РА;
  • поздний – больше двух лет + выраженная деструкция суставов + наличие осложнений.

Классификация по степени активности:

  • 0 – ремиссия;
  • 1 – низкая;
  • 2 – средняя;
  • 3 – высокая.

Варианты течения РА:

Существует несколько классификаций ревматоидного артрита. Чаще используют международную статистическую классификацию (

) и классификацию, которая была предложена ассоциацией ревматологов России.

Основываясь на Международной статистической классификации болезней десятого пересмотра (МКБ-10), ревматоидный артрит существует нескольких видов.

Виды ревматоидного артрита по МКБ-10 следующие:

  • серопозитивный ревматоидный артрит – код М05
  • серонегативный ревматоидный артрит – код М06
  • юношеский (или ювенильный) ревматоидный артрит – код М08

Серопозитивный ревматоидный артрит (код М05)

Это наиболее часто встречающаяся форма ревматоидного артрита, отмечается у 80 процентов больных. При этом виде артрита в сыворотке пациента находится ревматоидный фактор. Ревматоидным фактором называется вид белков, которые вырабатываются собственной иммунной системой против собственных тканей.

Для серопозитивного ревматоидного артрита характерно классическое постепенное начало. Болезнь развивается медленно и незаметно для самого больного. При этом изначально поражаются мелкие суставы, то есть развивается полиартрит. Как правило, поражаются мелкие суставы верхних и нижних конечностей.

Высокая температура

наблюдается редко, характерен лишь непродолжительный субфебрилитет (

температура в пределах 37,2 градуса Цельсия

Для развернутой клинической картины характерна выраженная утренняя скованность в суставах, которая продолжается более 15 – 30 минут. Суставы очень болезненны, часто отмечается их припухлость.

Для серопозитивного ревматоидного артрита характерны множественные системные поражения. Часто поражается дыхательная, сердечно-сосудистая, нервная система.

Особенности течения серопозитивного ревматоидного артрита следующие:

  • присутствие в крови ревматоидного фактора;
  • постепенное медленное начало;
  • на начальном этапе поражаются преимущественно мелкие суставы, чаще всего это суставы кистей и стоп.
  • далее постепенно вовлекаются суставы среднего размера и более крупные.
  • выраженная утренняя скованность, которая на начальных этапах длится от 15 – 20 минут, после чего затягивается до нескольких часов.
  • жалобы со стороны пациента на потливость;
  • характерны ревматоидные узелки и другие внесуставные поражения — спленомегалия, поражение легких, лимфаденопатия.

Как правило, серопозитивный ревматоидный артрит протекает тяжелее других форм. В то же время он легче поддается лечению базисными препаратами.

Серонегативный ревматоидный артрит (код М06)

Серонегативный ревматоидный артрит встречается в 15 – 20 процентах случаев. Течение его более легкое, но, в то же время, он хуже поддается лечению базисными препаратами. Чаще отмечается вторичный амилоидоз, что является критерием неблагоприятного прогноза. Начинается серонегативный ревматоидный артрит остро, с подъема температуры. При этом преобладают общие симптомы воспаления — температура,

, боль и

ломота

в мышцах. Суставной синдром на начальном этапе выражен слабо — может поражаться всего один сустав. Характерно преобладание моноартрита (

поражение одного сустава

). По мере прогрессирования заболевания вовлекаются новые суставы, и развивается полиартрит.

Эта тенденция, переходя моноартрита в полиартрит, является основной характеристикой серонегативного ревматоидного артрита. Еще одной особенностью данной формы является отсутствие утренней скованности, которая так характерна для серопозитивного артрита.

Особенности течения серонегативного ревматоидного артрита следующие:

  • отсутствие в сыворотке пациента ревматоидного фактора;
  • характерен острый дебют заболевания;
  • в 10 процентах случаев отмечается лихорадка гектического типа (колебания температуры в течение дня в 2 – 3 градуса);
  • поражаются крупные суставы (или сустав), чаще всего в иммуновоспалительный процесс вовлекается коленный сустав;
  • впоследствии присоединяется поражение более мелких суставов;
  • утренняя скованность не характерна, но даже если она присутствует, то выражена не сильно и продолжается минимальное количество времени;
  • не характерен висцерит или лимфаденопатия;
  • исключительно редко встречаются лимфатические узелки;
  • течение болезни менее тяжелое, прогноз более благоприятный;
  • деструктивные изменения выражены не сильно, в связи с чем функциональные расстройства наблюдаются реже.

Ювенильный ревматоидный артрит (код М08)

Ювенильный ревматоидный артрит – это вариант ревматоидного артрита, который встречается у детей до 16 лет. Частота его встречаемости варьирует от 2 до 15 случаев на 100 000 детского населения. Для него также характерен суставной синдром и системные проявления.

В 10 – 20 процентах случаев ювенильный артрит протекает с системными проявлениями. Начало такого заболевания острое либо подострое.

Часто наблюдается лихорадка, которая длится от 7 до 14 дней. Подъемы температуры отмечаются в утренние часы, при этом они часто сопровождаются ознобом.

Падение температуры сопровождается проливным потом. Для ювенильного ревматоидного артрита характерна кожная сыпь (что редко встречается у взрослых).

Характер сыпи пятнисто-папулезный или просто пятнистый. Реже отмечается сыпь по типу крапивницы.

Отличительной характеристикой сыпи при детском артрите является отсутствие зуда и изменчивый характер. Так, она может появляться на пике температуры и исчезать в течение суток.

Для детского ювенильного артрита характерно поражение сердечно-сосудистой системы, которое протекает по типу миоперикардита (поражение и миокарда и перикарда сердца).

Особенности течения ювенильного ревматоидного артрита следующие:

  • в основном встречается у детей после 5 лет, чаще — это девочки;
  • затрагиваются средние и большие суставы
  • характерно развитие увеитов;
  • сильная утренняя скованность;
  • болевой синдром выражен максимально;
  • ревматоидный фактор встречается редко;
  • отмечается отставание в физическом развитии.

В 30 процентах случаев ювенильный артрит протекает по типу полиартрита и в 50 процентах случаев по типу олигоартрита. В первом случае поражается более 4 суставов, во втором – от 2 до 4.

Ювенильный полиартрит протекает с симметричным поражением лучезапястных, голеностопных или коленных суставов. Он также может быть серопозитивным или серонегативным.

Поражение мелких суставов рук и ног у детей отмечается реже, чем у взрослых. Олигоартикулярный вариант протекает с ассиметричным поражением коленного, локтевого или голеностопного сустава.

Осложнениями ювенильного ревматоидного артрита являются:

  • задержка физического развития — асимметрия роста конечностей;
  • офтальмологические осложнения — увеит, катаракта, глаукома;
  • быстрое развитие контрактур.

Лабораторные симптомы ювенильного ревматоидного артрита

Симптом Параметры
Анемия Гемоглобин менее 120 граммов на литр крови
Эритроциты менее 3,7 x 1012
Лейкоцитоз До 30 – 50 x 109
Сдвиг лейкоцитарной формулы влево Появление новых форм лейкоцитов, до 30 процентов приходится на палочкоядерные лейкоциты.
Повышение СОЭ До 50 – 80 мм в час.
С-реактивный белок Повышен более чем в 2 раза.

Ранние признаки и симптомы ревматоидного артрита

Ревматоидный артрит сопровождается хроническим

полиартритом

(воспалением нескольких суставов сразу). У двух из трех пациентов заболевание начинается незаметно, проявляясь утомляемостью, слабостью в мышцах и суставными симптомами до тех пор, пока воспаление синовиальной оболочки не становится очевидным.

Этот начальный этап может длиться в течение нескольких недель или месяцев.

Характерные симптомы, как правило, проявляются постепенно, по мере симметричного воспаления нескольких суставов, в частности суставов рук, запястий, коленей и ступней.

Приблизительно у десяти процентов людей наблюдаются атипичные симптомы: внезапное начало полиартрита, иногда вместе с лихорадкой и систематическим заболеванием, или поражение только одного сустав, например, коленного.

Основные симптомы: скованность, болезненность при пальпации всех воспаленных суставов. Общая суставная скованность – распространенный признак.

Она обычно усугубляется после отсутствия активности. Скованное состояние обычно чувствуется по утрам и длится более часа.

По продолжительности утренней скованности можно судить о степени воспаления, так как в результате лечение скованность начинает проходить.

Воспаление синовиальной оболочки приводит к опухоли, болезненным ощущениям, ограничению движений. Кожа над суставами (особенно, над крупными суставами) становится теплой.

Опухоль сустава происходит из-за аккумулирования жидкости в синовиальной полости, утолщения синовиальной оболочки и суставной капсулы. Воспаленный сустав находится в полусогнутом положении, при котором болевые ощущения минимизируются. Как следствие повреждения развивается стойкая деформация сустава.

Ревматоидный артрит может обнаружить себя также и другими симптомами, не связанными напрямую с суставами.

На начальной стадии ревматоидный артрит не имеет чётких симптомов, похож на простудные заболевания или артрит.

Ревматоидный артрит. Причины, симптомы, современная диагностика и ...

Не все знают, в чём отличие артрита от ревматоидного артрита, поражающего внутренние органы, и не спешат к врачу. Первыми признаками ревматоидного артрита в скрытой стадии являются:

  • неприятные ощущения в маленьких суставах;
  • цвет кожи;
  • повышение температуры;
  • утреннее ощущение скованности;
  • слабость, раздражительность;
  • плохое самочувствие.

В начале болезни пациент может ощущать усталость, истощение, чувство скованности, появляется отечность, покраснение и болезненность в зоне суставов рук, ног. Могут увеличиться лимфатические узлы, проявиться субфебрильная температура тела, мышечные боли.

Далее в ходе прогрессирования изменений в районе суставов появляется постоянная боль ноющего типа, усиливающаяся даже при малых физических нагрузках. За время ночного сна в них скапливается патологическая жидкость, вследствие чего проявляется утренняя зажатость, затрудняющая полноценные двигательные способности суставов конечностей.

После нагрузки больной сустав (в начале заболевания один) начинает ныть и неметь, отекать.

При серонегативной форме часто параллельно развивается анемия, пациенты ощутимо худеют, появляется одышка, головные боли, головокружения, сильная разбитость и усталость.

В ходе нарастания патологического процесса у больного происходят ощутимые деформированные изменения конечностей, атрофия мышц с последующей потерей трудоспособности.

Одновременно с протеканием болезни могут развиваться другие заболевания, такие как:

  • ощутимый сбой нормальной работы органов пищеварительного тракта (ухудшается аппетит, появляется метеоризм, вздутие);
  • заболевания сердечно-сосудистой системы;
  • гломерулонефрит (иммуновоспалительное заболевание почек);
  • патологии органов дыхания.

Это происходит из-за стремительного развития описываемого аутоиммунного заболевания, результатом чего является нарушение кровообращения, а также питания мягких тканей, расположенных вблизи больного сустава.

Симптомы ревматоидного артрита

Суставные проявления при ревматоидном артрите

Ревматоидный артрит: симптомы, лечение и диагностика, причины ...

Клиническая симптоматика ревматоидного артрита включает суставные проявления и внесуставные (

или же системные

Суставные проявления ревматоидного артрита

К суставным проявлениям ревматоидного артрита относятся все те

симптомыжалобы со стороны пациента

), которые происходят в результате поражения соединительной ткани самого сустава.

Для ревматоидного артрита специфично симметричное поражение одновременно нескольких суставов (то есть развитие полиартрита). Начинаться болезнь может с поражения любого сустава, но чаще всего это мелкие суставы кистей или стоп.

Реже ревматоидный артрит проявляется поражением локтевых и коленных суставов.

Суставные проявления при ревматоидном артрите следующие:

  • боль и скованность в суставах;
  • припухлость в области суставов;
  • снижение силы в тех конечностях, где поражаются суставы;
  • суставные девиации;
  • суставные деформации;
  • анкилозы.

Боль и скованность в суставах

Общие признаки

  • Утомляемость
  • Небольшое повышение температуры тела
  • Увеличение лимфатических узлов
  • Похудение.

Поражение суставов

Симметричность поражения суставов – важная особенность ревматоидного артрита (например, поражаются правый и левый локтевые суставы или правый и левый коленные суставы)

Диагностика болезни

Для того чтобы дать правильную оценку проблеме со здоровьем, необходимо провести клиническое исследование.

Не существует анализов, точно устанавливающих наличие ревматоидного артрита. Менее чем у 85% пациентов с ревматоидным артритом ревматоидный фактор был положительным.

У многих пациентов результаты анализа отрицательные (серонегативный ревматоидный артрит). Само по себе присутствие в крови ревматоидного фактора не является поводом для постановки диагноза.

Однако высокий уровень этого фактора в крови может свидетельствовать о наличие более тяжелой и прогрессирующей болезни, которая не характеризуется проявлением суставной симптоматики.

Более того, тест может быть положительным у людей пожилого возраста, а также при других условиях. Если ревматоидный фактор был обнаружен, нет смысла проводить анализ повторно.

Самый прогрессивный анализ — титр антител к циклическому цитруллин-содержащему пептиду (АЦЦП, анти-ЦЦП) – показал себя как более специфический и подходящий для постановки диагноза ревматоидного артрита.

Люди, пораженные активным ревматоидным артритом, страдают анемией. Скорость оседания эритроцитов (СОЭ) и содержание С-реактивного белка у многих пациентов увеличиваются.

Эти показатели, превышающие норму, являются «маркерами воспаления» и предметом наблюдения, так они идентифицируют прогресс или регресс заболевания.

На ранней стадии болезни рентгеновское излучение не всегда помогает определить диагноз. Рентгенография обнаруживает опухоль мягких тканей возле суставов и наличие жидкости в суставном пространстве.

В то же время, раннее появление краевой эрозии кости свидетельствует об активном развитии ревматоидного артрита и требует срочного инвазионного лечения.

По мере развития болезни, нарушения становятся более заметными, наблюдается сужение суставного пространства и разрушение костей. Рентгеновское излучение проводят для того, чтобы следить за прогрессированием болезни, так как оно дает достоверную информацию о состояние здоровья пациента после применяемых методов лечения.

Сбор анамнеза и анализы помогают распознать болезнь. Врачу помогает:

Ревматоидный артрит симптомы у детей, особенности лечения

  • опрос больного;
  • осмотр;
  • анализы крови;
  • проба на антцитруллиновые антитела;
  • анализа суставной жидкости.

Ускоряют диагностику инструментальные методы изучения:

  • артроскопия;
  • рентгенограмма поражённого органа;
  • сцинтиграфия;
  • биопсия синовиальных оболочек;
  • ультрасонографические исследования.

Подозрение на ревматоидный артрит является показанием для консультации ревматолога. Исследование периферической крови выявляет анемию; нарастание лейкоцитоза и СОЭ напрямую связано с активностью ревматоидного артрита. Типичными иммунологическими маркерами при ревматоидном артрите служат выявление РФ, снижение числа Т-лимфоцитов, повышение криоглобулинов, обнаружение антикератиновых антител (АКА).

К рентгенологическим критериям ревматоидного артрита относится обнаружение диффузного или пятнистого эпифизарного остеопороза, сужения суставных щелей, краевых эрозий.

По показаниям назначается МРТ сустава. Для взятия образца внутрисуставной жидкости производят пункцию сустава.

При микроскопии суставной жидкости обнаруживаются неспецифические воспалительные признаки. Исследование биоптата синовиальных мембран при ревматоидном артрите демонстрирует гипертрофию и увеличение числа ворсинок; пролиферацию плазматических, лимфоидных и покровных клеток (синовиоцитов) суставных оболочек; фибриновые отложения; зоны некроза.

Для подтверждения клинической картины РА больному обязательно назначают ряд обследований, которые в точности правильно укажут на заболевание:

  • исследование крови: показательным для патологии является уменьшение числа эритроцитов, повышение уровня тромбоцитов, лейкоцитов, СОЭ. Помимо общего обследования, также проверяют острофазовые белки (обязательно повышены С-реактивный белок, сиаловые кислоты), ревматоидный фактор, α2- и γ-глобулины, антитела к циклическому цитруллинсодержащему пептиду, компоненты комплемента, циркулирующие антитела;
  • исследование синовиальной жидкости (после пункции сустава): полученная жидкость мутная, со сниженной вязкостью, с хлопьями белка, в ней обнаруживается множество лейкоцитов и рагоцитов (гранулоцитов);
  • исследование костного мозга (миелограмма): отмечается увеличение миелоидного ростка, угнетение остальных стволовых клеток;
  • рентгенография пораженных суставов: наблюдается остеопороз, сужение межсуставной щели, эрозивный артрит (узуры), подвывихи и окостенение суставов;
  • артроскопия: методика позволяет не только осмотреть «собственным глазом», что происходит в полости сочленения, но и сделать биопсию пораженной ткани;
  • МРТ и КТ сочленений: отлично визуализируют околосуставные ткани и кости;
  • УЗИ пораженного участка: позволяет оценить количество внутрисуставной жидкости, расстояние между смежными костями, состояние прилегающих мышц.

Чтобы диагностировать это заболевание, необходимо выполнить:

  • сделать биохимический анализ крови (важным показателем является уровень С-реактивного белка, СОЭ);
  • рентгеноскопическое обследование покажет разрушение хряща, деформацию суставов и опухание мягких тканей;
  • исследовать уровень гемоглобина, а в моче больного выявить содержание белка;
  • проанализировать его наследственную предрасположенность, наличие операций или травм суставов, недавно перенесенные инфекционные и вирусные заболевания.

Проведенные вовремя диагностические исследования и своевременное начало лечения дают возможность избежать множественных осложнений и ощутимо улучшают качество жизнедеятельности пациента.

Постановка диагноза ревматоидного артрита основывается на проведении лабораторных и инструментальных методов,

рентгенограммы

, ультразвукового исследования (

). Также врач-ревматолог использует для этого различные диагностические критерии.

Критерии диагностики ревматоидного артрита

Критериями ревматоидного артрита являются:

  • утренняя скованность, которая отмечается на протяжении не менее 6 недель;
  • ревматоидные узелки;
  • положительный ревматоидный фактор;
  • изменения на рентгенограмме;
  • артрит суставов кисти;
  • артрит более трех суставов.

Диагноз ревматоидного артрита ставится в случае наличия у пациента не менее 4 из вышеперечисленных симптомов. При этом эти симптомы должны существовать не менее 6 – 8 недель.

Несмотря на то, что специфичность этих критериев равняется 90 процентам, они не позволяют выявить болезнь на ранних стадиях. Диагностика «раннего ревматоидного артрита» представляет большую трудность.

Лабораторные методы диагностики (ревматоидный фактор, АЦПП, АМЦВ)

Лабораторные методы ревматоидного артрита основываются на общем и биохимическом

анализе крови

, выявлении ревматоидного фактора и других специфических маркеров.

Специфические маркеры ревматоидного артрита

Лабораторные показатели Их интерпретация
С-реактивный белок Это белок, который появляется в острой фазе воспалительных заболеваний. Также он принимает участие в иммунных реакциях. Поэтому при ревматоидном артрите концентрация этого белка увеличивается в десятки раз.
Ревматоидный фактор Является своеобразным маркером аутоиммунных заболеваний. По наличию этого фактора ревматоидный артрит может быть серопозитивным (при наличии этого фактора) и серонегативным (при отсутствии данного фактора). В 20 процентах случаев он оказывается негативным.
Антитела к циклическому цитруллинированному пептиду – АЦПП Считается наиболее специфичным маркером ревматоидного артрита. Специфичность достигает 98 процентов, а чувствительность метода 80 процентов. Это дает возможность диагностировать ревматоидный артрит на ранних этапах.
Антитела к модифицированному цитруллинированному виментину – АМЦВ Также является высокоспецифичным маркером при ревматоидном артрите.
Иммунные циркулирующие комплексы (ЦИК) Высокая концентрация этого лабораторного показателя коррелирует (взаимосвязана) со степенью активности ревматоидного процесса. Чем больше концентрация ЦИК, тем выше его активность.
Исследование Т-системы иммунитета Заключается в определении количества Т-лимфоцитов, их субпопуляций, а также в исследовании ответа лимфоцитов на аллергены.
Кроме вышеперечисленных специфических для ревматоидного артрита лабораторных показателей, проводится общий и биохимический анализ крови. В общем, выявляется анемический синдром со снижением количества эритроцитов, гемоглобина. Также может отмечаться лейкоцитоз или тромбоцитоз. В биохимическом анализе крови определяется снижение альбуминов крови, увеличение креатинина и дислипидемия.

Исследование синовиальной жидкости сустава

Заключается в пункции сустава и взятии на дальнейшее исследование определенного количества воспалительной жидкости (

которая скапливается в полости сустава

). Взятую жидкость отправляют на цитологическое исследование, где изучается ее состав.

Состав синовиальной жидкости при ревматоидном артрите

Элементы жидкости Их характеристика
Цитоз (увеличение числа клеток) Преобладают лейкоциты и рагоциты (подвид гранулоцитов).
Иммунные комплексы Содержат ревматоидный фактор, белки и ядра клеток.
Иммуноглобулины острой фазы (IgM) Определяются методом преципитации.

Рентгенологическое исследование

Является основным методом в диагностике ревматоидного артрита. Патологические изменения, которые выявляются на снимках, определяют стадию заболевания.

Признаки ревматоидного артрита на рентгенограмме следующие:

  • 1 стадия – отек мягких тканей и диффузный околосуставной остеопороз. Кистообразная перестройка костной ткани.
  • 2 стадия – сужение суставных щелей, что говорит о деструкции суставного хряща. Поверхности сустава становятся нечеткими и неровными и начинают соприкасаться между собой.
  • 3 стадия – множественные костные эрозии, которые постоянно увеличиваются. Разрушение эпифизов костей с подвывихами.
  • 4 стадия – развитие костных анкилозов, что проявляется сращением суставных поверхностей.

Также используется ультразвуковое исследование суставов с определением толщины суставного хряща, суставной капсулы и прилегающих мышц.

В общем и биохимическом анализе крови:

  • анемия,
  • увеличение СОЭ,
  • повышение содержания С-реактивного белка.

Суставная жидкость мутная, с низкой вязкостью, повышено количество лейкоцитов и нейтрофилов.

Ревматоидный фактор (антитела к иммуноглобулинам класса M) положителен в 70–90% случаев.

Общий анализ мочи: белок в моче.

Увеличение креатинина, мочевины сыворотки крови (оценка почечной функции, необходимый этап выбора и контроля лечения).

Критерии диагноза ревматоидного артрита Американской ревматологической ассоциации (1987). Наличие по крайней мере 4 из следующих признаков:

  • утренняя скованность более 1 часа;
  • артрит 3 и более суставов;
  • артрит суставов кистей;
  • симметричный артрит;
  • ревматоидные узелки;
  • положительный ревматоидный фактор;
  • рентгенологические изменения.

Средства лечения

  • Облегчение боли
  • Уменьшение воспаления
  • Контроль болезни, достижение ремиссии на ранней стадии
  • Сохранение функций суставов

Течение ревматоидного артрита различно, его тяжело предугадать. Если проводить лечение соответствующим образом в течение первых трех-шести месяцев болезни, перспективы в целом будут обнадеживающими.

Отсрочка начального лечения является основным фактором, влияющим на окончательный прогноз заболевания. У большинства людей болезнь развивается стабильно, но с колебаниями, с различной степенью деформации суставов.

За последние десять лет в результате лечения болезнь-модифицирующими препаратами исход артрита стал благоприятнее. У небольшого количества пациентов воспалительный процесс кратковременен и не влечет за собой значительных деформаций.

Ремиссия болезни может наступить на первом году, но для того чтобы достичь её, требуется медикаментозное лечение. Самый большой прогресс болезни наблюдается в течение первых двух-шести лет, после чего замедляется.

Люди пожилого возраста, с признаками тяжелой лучевой болезни, ревматоидными узелками и высоким содержанием ревматоидного фактора более всех подвержены развитию тяжелой формы ревматоидного артрита.

Средняя продолжительность жизни людей с ревматоидным фактором незначительно меньше. Было доказано, что оптимальное медицинское лечение не только улучшает качество жизни пациента, но может также не повлиять на продолжительность жизни.

Основными причинами повышения смертности являются инфекция, желудочно-кишечное кровотечение, злокачественная опухоль и сердечнососудистое заболевание.

Задача применения болезнь-модифицирующих препаратов – достижение ремиссии. Важно понимать, что данные лекарства длительного действия. Приостановление их приема неизбежно приведет к вспышке заболевания, как правило, в течение трех недель с момента прекращения.

Возобновление контроля над болезнью после этого может оказаться затруднительным. Медикаментозное лечение необходимо проводить под соответствующим наблюдением, так как лекарства могут дать побочные эффекты.

При приёме болезнь-модифицирующих противоревматических препаратов необходимо регулярно сдавать анализ крови.

Консервативный метод

Ревматоидный артрит: причины, симптомы и методы лечения

В традиционное лечение ревматоидного артрита входит:

  • уменьшение боли;
  • замедление воспалительного процесса;
  • предупреждение деформаций суставов;
  • реабилитация.

Важно! При обострении заболевания рекомендован постельный режим, обездвиживание суставов, обезболивающие. Используются нестероидные противовоспалительные средства.

Если они не дают эффект, через три месяца назначаются основные препараты, без которых лечение ревматоидного артрита невозможно:

  • цитостатические иммуносупрессоры;
  • аминохинолиновые препараты;
  • D-пеницилламин;
  • Метотрексат.

Если основные лекарства оказывается малоэффективным, предписываются кортикостероиды. Они дают быстрый эффект, но могут подвести к осложнениям.

Чтобы этого не случилось лечение продолжается под диспансерным контролем. Успешному лечению помогает сестринский процесс при ревматоидном артрите.

Помощь пациенту необходима.

Лечение ревматоидного артрита действенно при совместном применении разных методов, включая физиотерапию. При ревматоидном артрите применяется плазмопорез, ультрафонофорез, термическое воздействие, другие физиотерапевтические процедуры, массаж.

ЛФК при ревматоидном артрите помогает поддержать подвижность поражённых соединений. Полноценное лечение ревматоидного артрита проходит стационарно.

Продолжается лечение ревматоидного артрита в санаториях России. В каждом санатории свои программы реабилитации.

В этом видео Елена Малышевава расскажет о лечении ревматоидного артрита

Оперативное лечение

При хирургическом вмешательстве чаще применяется артроскопия, когда инструменты вводятся через прокол в суставную полость, куда впрыскивают лекарства. Для препятствия разрушения хрящей используется частичная или полная синовэктомия – иссечение синовиальной оболочки сустава и удаление больной ткани.

Эндопротезирование действенно, когда помочь может установка искусственного протеза.

Лечение ревматоидного артрита народными средствами

Использование природных средств исключает рецидивы. Для этого употребляются восстановительные диеты, компрессы, растительные настойки. Самостоятельное лечение ревматоидного артрита в домашних условиях проходит с использованием доступных средств, среди которых:

Лечение ревматоидного артрита на разных стадиях предполагает использование набора средств и лекарств, с разным фармакологическим действием. Для быстрого снятия боли используются нестероидные противовоспалительные препараты и кортикостероиды в виде таблеток и свеч:

  • индометацин;
  • диклофенак;
  • бруфен;
  • преднизолон;
  • индаметацин и ряд других препаратов.

Применение этих средств не является лечением, они облегчают боль, но не устраняют симптомы. Лечение ревматоидного артрита всё равно необходимо.

Для поддержки поражённого хряща используются препараты группы хондропротекторов. Лекарства, содержащие хондротин и глюкозамин, восстанавливают ткань, воздействуя на причину болезни.

К лечебным средствам относят лекарства, влияющие на причины болезни. Чаще используются лекарства пяти групп:

  • антималярийные препараты;
  • соли золота;
  • Д-пеницилламин;
  • Имуносупрессоры;
  • сульфасалазин.

В отличие от препаратов с солями золота, меньше побочных эффектов имеет сульфасалазин. При ревматоидном артрите он применяется длительно. Учёные ищут пути лечения. Новые биологические препараты для лечения ревматоидного артрита появятся в 2017 году.

Препаратов много, но подбираются они индивидуально, с учётом побочных действий. Так, метотрексат при ревматоидном артрите прописывается пациенту только совместно с фолиевой кислотой.

Есть лекарства, которые не назначаются при беременности. Ревматоидный артрит и беременность – тут случай, когда врач назначит не всякое лекарство. Плаквенил при ревматоидном артрите беременным противопоказан.

Ответственность врача за правильность лечения предусматривает международный стандарт лечения ревматоидного артрита. Врачу достаточно видеть анализы и симптомы. Лечение ревматоидного артрита начнётся своевременно.

В основе терапии при ревматоидном артрите лежит назначение курса быстродействующих (противовоспалительных) и базисных (модифицирующих течение заболевания) препаратов.

К группе быстродействующих относятся НПВС (диклофенак, ибупрофен, напроксен), кортикостероиды, купирующие воспаление и боль. Использование базисных препаратов (сульфасалазина, гидроксихлороквина метотрексата, лефлуномида) позволяет достичь ремиссии ревматоидного артрита и предотвратить/замедлить дегенерацию суставов.

К относительно новым препаратам, использующимся в лечении ревматоидного артрита, относятся биологические средства, блокирующие провоспалительный белок-цитокин — фактор некроза опухоли (этанерсепт, инфликсимаб, адалимумаб).

Препараты-инактиваторы ФНО вводятся в форме инъекций и назначаются в комбинации с базовыми препаратами. Перспективной и многообещающей методикой лечения ревматоидного артрита является терапия стволовыми клетками, направленная на улучшение трофики и регенерацию суставов.

Кроме приема медикаментов при ревматоидном артрите показано проведение экстракорпоральной гемокоррекции – криоафереза, мембранного плазмафереза, экстракорпоральной фармакотерапии, каскадной фильтрации плазмы.

Пациентам с ревматоидным артритом рекомендуются занятия ЛФК, плавание. С целью восстановление функции и структуры суставов применяются хирургические вмешательства – артроскопия, эндопротезирование разрушенных суставов.

Полноценная терапия заболевания охватывает как суставной синдром, так и внесуставные проявления заболевания, может быть медикаментозной или обходиться без лекарственных препаратов.

Назначать курс терапии должен только квалифицированный врач-ревматолог, который способен адекватно определить клиническую форму и степень активности заболевания и знает, как лечить ревматоидный артрит.

Таб. Основные направления лечения РА

Название группы

Основные представители

Показания к назначению

Препараты первого ряда

Глюкокортикоиды

Преднизолон, метилпреднизолон, бетаметазон

Высокая активность РА, появление системных осложнений

Нестероидные противовоспалительные вещества

Диклофенак, кетопрофен, мелоксикам, коксибы (целекоксиб, рофекоксиб, лумиракоксиб), нимесулид

Назначаются всегда

Базисная терапия – направлена на подавление патологических иммунных реакций (патогенетическая)

Цитостатики

Метотрексат, азатиоприн, циклофосфамид

РА с тяжелым, быстропрогрессирующим течением

Препараты золота

Тауредон, ауранофин

Назначаются только при суставной форме

Аминохинолины

Делагил, плаквенил

Начальные стадии болезни с минимальными проявлениями

Производные меркаптокарбоновых кислот

D-пеницилламин, купренил, троловол, дистамин

Высокая степень активности РА

Моноклональные антитела к фактору некроза опухолей ФНО-α

Инфликсимаб, ремикейд

РА с тяжелым, быстропрогрессирующим течением

Селективные иммуносупрессоры

Лефлуномид, арава, элафра

РА с тяжелым, быстропрогрессирующим течением

Препараты системной энзимотерапии

Вобэнзим, флогэнзим

Быстропрогрессирующие и резистентные формы

Экстракорпоральная детоксикация

Плазмаферез, аферез, гемосорбция, криоплазмосорбция

Системные проявления РА, тяжелое течение

Физиотерапия

Ультрафиолетовое облучение суставов, фонофорез, магнитолазеротерапия, парафино- и озокеритолечение, лечебный массаж

Показаны только в период ремиссии

ЛФК

Специальные программы упражнений

Больным с деформациями и окостенением суставов показано хирургическое лечение, которое восстанавливает утерянные функции:

  • синовэктомия – иссечение воспаленной суставной оболочки;
  • артродез – сустав искусственно закрывают в удобной позиции;
  • артропластика – создание нового сустава из разрушенных тканей;
  • эндопротезирование – замена сустава на искусственный аналог.

В связи с невозможностью выявить истинные причины происхождения болезни, лечение строится на осуществлении уменьшения его признаков, а также приостановлении последующего протекания процесса деформации суставов.

  • Для уменьшения болевого синдрома, снижения повышенного тонуса мышц и устранения скованности можно применять теплые компрессы и обертывания.
  • При острой форме артрита необходимо прикладывать к пораженным местам холодный компресс или мешочек со льдом. Когда воспаление стихает, показаны ванны с противовоспалительными травами — ромашкой, чередой, девясилом.
  • Также в лечение включают массаж, усиливающий кровообращение, заметно уменьшающий боли, уменьшает припухлости в области пораженного сустава. Хорошо это делать со следующим составом — 5 капелек имбирного масла на 20 оливкового и миндального.
  • Знахари рекомендуют мазь для суставов из меда с прополисом, прикладывать к больным зонам нагретую соль с несколькими капельками пихтового масла.
  • Есть вариант компрессов с красным перцем, крапивы и эфирных масел.
  • Природные средства также помогают справляться с данной болезнью.

Стоит каждый день включать в рацион натощак 3-4 грецких ореха или 1 кокос.

Можно добавить в лечение прием ферментов для облегчения работы поджелудочной железы, а также витаминно-минеральные комплексы.

Хорошо время от времени проводить курсы приема настойки женьшеня — адаптогена природного происхождения (3 столовых ложки на литровую бутылку водки), настаивать полтора месяца, употреблять по 1 столовой ложке настойки по вечерам после ужина.

Курс — три месяца, потом двухнедельный перерыв и можно повторять.

Из альтернативного лечения показаны:

  • гирудотерапия — она активизирует кровообращение в болезненных зонах, уменьшает отек и воспаление, пиявки отсасывают «плохую» кровь;
  • лечебное голодание, в процессе которого все токсины и больные клетки идут в переработку на покрытие энергетических трат организма, отложения солей уменьшаются, уходят отеки;
  • лечение белой (бентонитовой) глиной — ванны, обертывания суставов;
  • парафинолечение.

Терапия соками

  • Сок ананаса славится противовоспалительными свойствами, рекомендуется пить по 200 мл 3-4 раза в сутки.
  • Вишневый сок (лучше из черных сортов) — пару стаканов в сутки.
  • Весьма полезны и эффективны коктейли из следующих продуктов — моркови, петрушки, капустного сока, сельдерея; редьки и чеснока; картофельного сока; свеклы, морковки и огурца.
  • Неплохо бы пациенту каждый день употреблять примерно 500 г свежеприготовленного сока из фруктов или овощей (кроме пасленовых), можно добавлять в него кусочек свежего имбиря, чтобы насытить свой организм антиоксидантами.
  • Ежедневно полезно принимать льняное масло в количестве 1-2 столовых ложек.

Лекарственная терапия включает применение трех групп препаратов:

Нестероидные противовоспалительные препараты

Представителями нестероидных противовоспалительных препаратов являются

  • мелоксикам,
  • нимесулид,
  • целекоксиб.

Эти препараты имеют минимальный побочный эффект и сохраняют высокую противовоспалительную и обезболивающую активность.

Мелоксикам (мовалис) в начале лечения при активности воспалительного процесса назначают по 15 мг/сут., а в дальнейшем переходят на 7,5 мг/сут. в качестве поддерживающей терапии.

Нимесулид назначается в дозе 100 мг два раза в сутки.

Целекоксиб (целебрекс) назначается по 100–200 мг два раза в сутки.

Для пожилых людей подбор дозировки препарата не требуется. Однако у пациентов с массой тела ниже средней (50 кг) желательно начинать лечение с самой низкой рекомендованной дозы.

Следует избегать комбинации двух или более нестероидных противовоспалительных препаратов, поскольку их эффективность остается неизменной, а риск развития побочных эффектов возрастает.

Базисные препараты

Базисные препараты рекомендуется применять сразу после установления диагноза.

Основными лекарственными средствами базисной терапии ревматоидного артрита являются:

  • метотрексат,
  • сульфазалазин,
  • D-пеницилламин,
  • аминохинолиновые препараты,
  • циклофосфан,
  • азатиоприн,
  • циклоспорин А (сандиммун),
  • ремикейд (инфликсимаб),
  • энбрел (этанерцепт),
  • препараты системной энзимотерапии (вобэнзим, флогэнзим),
  • лефлуномид (арава) и другие.

Неэффективные на протяжении 1,5–3 месяцев базисные препараты должны быть заменены или использованы их комбинации с гормонами в малых дозах, что позволяет снизить активность ревматоидного артрита.

Шесть месяцев – критический срок, не позднее которого должна быть подобрана действенная базисная терапия.

В процессе лечения базисными препаратами тщательно мониторируют активность болезни и побочные эффекты.

Использование высоких доз гормонов (пульс-терапия) в комбинации с медленно действующими средствами позволяет повысить эффективность последних.

В терапии применяют системную энзимотерапию, чаще препарат вобэнзим.

Препарат оказывает противовоспалительное, иммуномодулирующее и вторично обезболивающее действие. Это позволяет широко применять его при ревматоидном артрите в комбинации с нестероидными противовоспалительными препаратами, базисными препаратами, гормонами.

Назначают по 7–10 таблеток 3 раза в день за 30 минут до еды; таблетки запивают стаканом воды, не разжевывая. Поддерживающая терапия – 3–5 таблеток 3 раза в сутки.

Глюкокортикостероиды (гормоны)

При высокой степени активности воспаления используют гормоны, причем в случаях системных проявлений ревматоидного артрита – в виде пульс-терапии (только гормоны или в сочетании с цитостатиком – циклофосфамидом), без системных проявлений – в виде курсового лечения.

Гормоны также применяют как поддерживающую противовоспалительную терапию при неэффективности других лекарственных средств.

Лекарственные препараты

(a) Облегчение симптомов и уменьшение воспаления

Обычные

обезболивающие

и нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) прописывают для утоления боли и устранения скованности. Селективные ингибиторы ЦОГ-2 имеют минимальные побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

К ним относится целекоксиб. Профиль безопасности селективных ингибиторов ЦОГ-2 благоприятней, чем у нестероидных противовоспалительных препаратов.

Но людям, страдающим сердечнососудистыми заболеваниями, стоит проявить осторожность с ЦОГ-2.

(b) Нестероидные противовоспалительные препаратыПрименение болезнь-модифицирующих (базисных) противоревматических препаратов (БМП) необходимо на первой стадии интенсивной терапии.

Эти лекарства уменьшают повреждение сустава. Самым популярным представителем этой группы медикаментов является метотрексат.

Изначально это лекарство было разработано для проведения химиотерапии. Однако оно оказалось весьма эффективным в лечении ревматоидного артрита и на данный момент составляет основу большинства программ лечения.

Хлорохин, антималярийный препарат, и сульфасалазин – лекарства старшего поколения, часто применяются в комбинации с метотрексатом. Лефлуномид – более дорогостоящий, но очень действенный болезнь-модифицирующий препарат, часто предписываемый в случае, когда прием метотрексата не привел к ремиссии болезни.

В настоящее время доступны новейшие биологические терапии, включающие медицинские препараты, которые блокируют развитие клеток воспаления. Новые препараты инактивируют фактор некроза опухоли. Их применение показало отличные результаты в контролировании развития болезни и предотвращении повреждения суставов. Но цена данных препаратов очень высока.

(c) ГидрокортизонГидрокортизон в малых дозах полезен при лечении симптомов ревматоидного артрита в период ожидания результатов лечения болезнь-модифицирующими препаратами.

Он быстро действует и противостоит всем аспектам болезни. Однако побочные эффекты зависят от дозы, поэтому длительное применение гидрокортизона нежелательно.

Постоянная необходимость применять оральный гидрокортизон говорит о том, что ход болезни не находится под полным контролем, поэтому требуется более интенсивная терапия болезнь-модифицирующими препаратами.

Инъекции гидрокортизона внутримышечно или прямо в сустав в разумных дозах помогают контролировать вспышки ревматоидного артрита. Большие дозы гидрокортизона противопоказаны к применению в потенциально опасных для жизни ситуациях, когда заболевание носит систематический характер и поражен какой-либо орган.

Лекарства в данном случае могут оказаться жизненно важными.

Последствия и прогноз

На фоне ревматоидного артрита развиваются высуклит кровеносных сосудов, сыпь, поражения глаз. Страдает сердечно-сосудистая система.

Пациенты, страдающие ревматоидным артритом, из-за ослабленного иммунитета болеют инфекционными заболеваниями. Препараты для терапии оказывают иммунодепрессивное действие.

Причины, симптомы и лечение ревматоидного артрита

При первых признаках ревматоидного артрита стоит обратиться в больницу. Врачам известны все симптомы, лечение ревматоидного артрита начнётся без задержек.

Лечение народными средствами больше смягчает боли. Лечение ревматоидного артрита в домашних условиях проводится под присмотром врача.

Лечение ревматоидного артрита процесс длительный. Ревматоидный артрит лечит врач-ревматолог.

Тяжкими осложнениями, обусловленными ревматоидным артритом, могут служить поражения сердца (инфаркт миокарда, митральная и аортальная недостаточность, аортальный стеноз), легких (бронхоплевральные свищи), хроническая недостаточность почек, полисерозиты, висцеральный амилоидоз.

Профилактика ревматоидного артрита

Академик Вадим Мазуров считает, что методы профилактики стандарты:

Артрит пальцев рук: причины, симптомы, лечение

  • здоровый образ жизни;
  • занятия спортом;
  • избегание переохлаждений;
  • защита от стрессов;
  • бережное отношение к своему здоровью.

Питание при ревматоидном артрите должно быть полноценным.

Изолированное, локализующееся в 1-3-х суставах, не резко выраженное воспаление при ревматоидном артрите позволяет надеяться на благоприятный прогноз. К отягощающим перспективу заболевания факторам относятся полиартрит, выраженное и резистентное к терапии воспаление, наличие системных проявлений.

Ввиду отсутствия превентивных методов, возможна лишь вторичная профилактика ревматоидного артрита, которая включает предупреждение обострений, диспансерный контроль, подавление персистирующей инфекции.

Профилактика — обязательное звено успешного лечения, а также способ снизить риски заболеть ревматическим артритом для здорового человека. Ее суть заключается в следующих мероприятиях:

  • Избегание стрессовых ситуаций, переохлаждений и гиперинсоляции.
  • Нормализация собственного веса.
  • Соблюдение основ здорового питания, скорректированного под особенности вашего организма.
  • Исключение вредных привычек, в особенности алкоголя.
  • Регулярные гимнастические занятия и разработка мелких суставов.
  • Прохождение курса массажа 1-2 раза в год.
  • Отдых в курортно-лечебных санаториях с подбором комплекса процедур.
  • Снижение нагрузки на суставы.
  • Регулярное прохождение медосмотра с обязательным посещением ревматолога, если имеются проблемы с опорно-двигательным аппаратом.
  • Качественное лечение любых заболеваний, в частности воспалительного характера.
  • Поддержание нормальной работы иммунной системы, прием витаминов и минеральных добавок.

Чтобы сократить риск появления ревматоидного артрита необходимо придерживаться некоторых правил.

  • Прежде всего, больному нужно наладить правильный режим питания.
  • Следует закалять свой организм, не переохлаждаться, вести активный здоровый образ жизни. Систематически делать простые гимнастические упражнения.
  • Прибегать к применению лекарственных средств лишь по назначению доктора.
  • Не игнорировать лечение вирусных и инфекционных заболеваний.

Диета при ревматоидном артрите

Диета при ревматоидном артрите предусматривает растительные масла, свежие фрукты и овощи, морскую рыбу жирных сортов. Употребление маринованных, солёных, копчёных, острых продуктов диета при ревматоидном артрите суставов ограничивает.

Ревматоидный артрит: причины и симптомы

Важно! Важно употреблять в пищу зелень: шпинат, лук, петрушку, богатые витамином В. Фолиевая кислота при ревматоидном артрите играет важную роль. Применяющийся препарат метотрексат при ревматоидном артрите оказывает токсическое воздействие на организм, которое нейтрализуется фолиевой кислотой.

Специализированная диета, соблюдаемая во время болезни, поможет уменьшить размеры воспалительного процесса и отрегулировать сбои обмена веществ.

Для начала стоит ограничить потребление продуктов, которые могут вызывать пищевую аллергию. К таким продуктам можно причислить цитрусовые, картофель, баклажаны, помидоры, перец, коровье молоко, злаки.

При данной патологии применение в пищу мяса влечет за собой усугубление состояния. Поэтому рекомендуется исключить из рациона мясные блюда.

Альтернативой мясу могут быть молочные продукты и рыба жирных сортов, или вообще предпочесть вегетарианство. Фрукты и овощи необходимо включать в свой рацион питания в неограниченном количестве.

Соблюдение диеты при данном виде заболевания помогает легче выдерживать лечение с применением медикаментов. Вот почему пациентам рекомендуется исключить продукты, плохо действующие на нормальную работу внутренних органов.

Оставьте первый комментарий

Оставить комментарий

Ваш электронный адрес не будет опубликован.


*